Imagiologia do Sistema Nervoso I

Desgravadas
Módulo III.V – Imagiologia Organizadas em 02/06/2018

Teóricas / Teórico-Práticas
1. Imagiologia do Sistema Nervoso I – 19/01/2010
2. Imagiologia do Sistema Nervoso II – 24/11/2009
3. Imagiologia do Sistema Nervoso II – 04/11/2008
4. Prática de Imagiologia Neurológica – 29/04/2014
5. Imagiologia do Aparelho Génito-Urinário – 25/11/2009
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 2009/2010
Módulo III.III- Imagiologia
Tema da Aula: Imagiologia do Sistema Nervoso I

Docente:
Data: 19/01/2010 Número da Aula Previsto: 9ª Aula
Desgravador: Paulo Jorge Pinto Pé-Leve

Corrector: Carla Cristina Alves Resende Couto
Revisor: Inês Ferraz de Oliveira
www.comissaodecurso0713fml.blogspot.com comissaodecurso0713@gmail.com
www.desgravadas.phpnet.us desgravadascc0713@gmail.com
Bibliografia:
 Slides da aula
 Pisco, João Martins, Imagiologia Básica – Texto e Atlas, 2ª edição,
Lisboa – Porto Lidel, Julho 2009;
Índice de Conteúdos
IMAGIOLOGIA NEUROLÓGICA 2
ULTRASSONOGRAFIA 2
RADIOLOGIA CLÁSSICA 3
TC E RM 4
LESÕES DE NATUREZA TRAUMÁTICA ESTUDAS POR TC 5
LESÕES DE NATUREZA TRAUMÁTICA ESTUDAS POR RM 7
PATOLOGIA VASCULAR DA MEDULA 12
PATOLOGIA TRAUMÁTICA DA COLUNA VERTEBRAL 12
Comissão de Curso 07/13 3º Ano Página 1 de 13

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Neuro I
Imagiologia Neurológica
Na imagiologia neurológica podemos recorrer a vários exames para

avaliar diferentes estruturas. A angiografia que é utilizada para a avaliação dos
vasos cerebrais, a radiografia clássica usada para a avaliação do suporte
ósseo e finalmente a TC, RM e a mielografia para avaliação do SNC. Para
além de estes métodos imagiológicos existem outros usados em situações
específicas como a ultrassonografia e o pet-scan de que vamos falar um pouco
ao longo da desgravada.
Ultrassonografia
A ultrassonografia tem actualmente duas utilizações, uma no lactente e

outra em que é usado o efeito doppler que pode ser usada em todas as faixas
etárias.
A ultrassonografia do lactente, designada ecografia transfontanelar,

consiste na emissão/recepção dos ultrassons através da sonda colocada nas
áreas não encerradas da calote craniana, habitualmente a fontanela anterior
que constitui uma excelente janela ecográfica.
Das aplicações mais relevantes, neste contexto, destaca-se a avaliação
de problemas de maturação nos prematuros, derivados de lesões hipóxico-
isquémicas. Nos prematuros, ocorrem com frequência problemas pulmonares
que podem levar a episódios de hipoxia e isquémia, afectando zonas de grande
metabolismo ao nível do SNC, como a matriz germinal localizada no epêndima,
onde ocorre replicação dos neurónios que
depois migram para o córtex. Nestas áreas
também pode ocorrer hemorragias, sendo que
os coágulos que se formam dentro dos
ventrículos podem constituir um obstáculo à
drenagem do líquor, provocando a dilatação
dos ventrículos – hidrocefalia. Os ventrículos
preenchidos por líquor são hiperecogénicos,
Fig.1: Hidrocefalia peri-natal
bem como os coágulos de sangue.

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Imagiologia
Outra aplicação importante da ultrassonografia é o efeito Doppler, que

pode ser utilizado em todas as faixas etárias incluindo a faixa peri-natal. Estas
sondas são um pouco diferentes, não permitindo avaliar o parênquima cerebral
mas sim os vasos, sendo a vascularização cerebral o que se pretende avaliar.
O efeito Doppler apresenta grande relevância no estudo das hemorragias
subaracnoideias. As artérias do espaço subaracnoideu podem desenvolver
aneurismas que podem romper, havendo preenchimento do espaço
subaracnoideu com sangue. Em consequência da ruptura do vaso, ocorre uma
reacção espástica com estenose, com implicações sistémicas, agravando
ainda mais a hemorragia. É portanto esta espasticidade e complicações
isquémicas que vão ser avaliadas com
este método de ecografia transcraniano.
Assim, quando há uma estenose ou um
espasmo arterial vai haver um aumento
de velocidade do fluxo, sendo estas
variações de velocidade do fluxo
captadas por gráficos que permitem o Fig.2: Efeito Doppler transcraniano
diagnóstico.
As principais vantagens da ultrassonografia são o seu baixo custo e a

ausência de radiação ionizante. A desvantagem mais importante é o facto dos
resultados obtidos dependerem muito da experiência e habilidade do operador.
Radiologia clássica
A indicação para este estudo é actualmente

muito limitada, sendo utilizada para apreciação
óssea da calote e base cranianas, nomeadamente
no diagnóstico de fracturas e luxações. Não
permite o acesso ao conteúdo neural craniano e da
ráquis (por vezes os doentes não apresentam
Fig.3: RX Crânio
qualquer fractura e têm lesões cranianas muito

extensas). Embora a radiografia tenha menos sensibilidade, esta reúne três

características que lhe conferem um importante lugar no estudo da patologia do
ráquis: menor custo, maior disponibilidade e capacidade de permitir uma visão
panorâmica de largas secções da coluna podendo ser diagnóstica ou
orientadora para um estudo mais pormenorizado pela TC ou RM.
TC e RM
Na avaliação dos traumatizados de crânio para a avaliação do conteúdo

neural, a TC é o método mais importante. Na avaliação do ráquis a TC é
também importante, mas para se ter acesso às lesões medulares a RM é o
método mais importante pois apresenta maior capacidade de distinção de
diferentes tecidos cerebrais alterados (presença de edema que se manifesta
em T2 como um hipersinal) em cortes muito pequenos.
A TC é a melhor técnica a utilizar em situações agudas e em patologia

vascular traumática, dado à rapidez com que se obtém a imagem. Devido a
esta rapidez é natural que permita fazer o diagnóstico de quase todas as
situações que requerem tratamento cirúrgico urgente, como é o caso de
hematomas e hidrocefalia.
No caso de AVC hemorrágico, a TC deve ser o primeiro estudo a realizar,

possibilitando diagnosticar a presença de hemorragias intracranianas, no
parênquima e/ou nos espaços extracerebrais, orientando a terapêutica imediata
(excluindo o doente da fibrinólise) e fornecendo dados importantes acerca da
etiologia. Já o diagnóstico em TC de lesão isquémica em fase aguda pode ser
difícil ou mesmo impossível durante as primeiras 24 a 48h.
O estudo com RM tem uma grande sensibilidade diagnóstica para as
lesões isquémicas em fase aguda e permite obter informações acerca da
viabilidade tecidular, através de sequências de difusão e de perfusão,
distinguindo entre áreas isquémicas reversíveis e irreversíveis, o que, para
além de ter interesse prognóstico, pode ter implicações terapêuticas.

A tradução das lesões isquémicas, reversíveis ou não, consiste em
áreas hipodensas em TC e hiperintensas em T2. A extensão lesional depende
do território do vaso envolvido. Há que referir, contudo, que no caso de lesões
reversíveis pode não haver qualquer tradução nos exames por imagem.
Para alem disto, a TC tem melhor capacidade de detecção diagnóstica
para fracturas e para situações de pneumocefalia ( presença de ar na cavidade
cerebral) do que a RM.
Lesões de Natureza Traumática Estudadas por TC
Hematoma Epidural
Ocorre frequentemente devido à

ruptura da artéria meníngea média, por fora
da dura mater. É considerado uma
emergência cirúrgica, por um lado porque é
um hematoma facilmente expansível com
crescimento muito rápido o que pode levar
a um aumento da compressão intracraniana Fig.4: Hematoma Epidural
com o perigo de morte, e por outro lado, se não for tratado e resolvido na fase
precoce da situação, pode lesar estruturas importantes do SNC.
Os hematomas são lesões heterogéneas,
hiperdensas, com zonas menos densas no seu
interior. Apresentam a forma de lente biconvexa,
fruto da alta pressão que existe no seu interior. Não
ultrapassam as zonas de sutura. Atenção: em
doentes a fazer terapêutica anti-coagulante, há
dificuldade no diagnóstico pois não há formação de
coágulos. Fig.5: Hematoma Epidural

Hematoma Sub-Dural
É provocado por ruptura venosa no espaço sub-dural que faz a

comunicação entre as veias que drenam o encéfalo e as veias sub-durais. A
forma típica deste hematoma é em crescendo com uma superfície exterior
convexa e uma superfície interior côncava, podendo provocar maior ou menor
efeito de massa. Pode ultrapassar as suturas. Quando este hematoma tem
uma espessura que é superior à da calote, há indicação para remoção cirúrgica,
no entanto, quando é de tamanho inferior, não são retirados pois podem
resolver por si próprios.
Para além de todas estas características, a zona
de embate pode não coincidir com o lado que ocorre o
hematoma, ou seja a transmissão de forças no cérebro
vai fazer movimentos de deslocação/ translação dentro
da calote craniana, o que pode provocar a abertura das
veias do lado oposto à zona de embate – traumatismo
contra-golpe.
Fig.6: Hematoma sub-
dural de contra golpe
Pneumocefalia
É um lesão frequentemente extra-axial provocada

pela entrada de ar para dentro da cavidade cranial, através
da fractura dos seios perinasais ou do ouvido médio e
abertura da dúra-mater. Na TC o ar aparece hipodenso.
Fig.7: Pneumocefalia
Contusão do córtex cerebral
Lesões intra-axiais que resultam do embatimento do

córtex contra a superfície osteo-dural. Ocorrem mais
predominantemente nos lobos temporais e frontais. Podem
ter componente hemorrágico e a rodear a hemorragia há
uma hipodensidade anelar que corresponde a edema, que
Fig.8: Contusão Cerebral

aparece após algum tempo de ter ocorrido lesão (12 a 24h depois). Nos focos
de contusão, o embate pode ser de um lado e as hemorragias corticais do
outro pelo mesmo mecanismo de translocação de forças do cérebro –
mecanismo de contra-golpe.
Outras lesões intra-axiais
Existem hemorragias ventriculares que não

resultam do embate directo contra a calote mas têm outro
mecanismo em que ocorre forças de transição entre a
substância branca e cinzenta, sendo que as hemorragias
ocorrem entre os núcleos da base.
Fig.9: Hemorragia
ventricular
Fístulas
Estas resultam de lacerações osteo-durais em

que o ar dos seios passa para dentro do crânio e o
liquor passa para dentro dos seios. Isto pode originar
otorráquia e rinorráquia. Se esta lesão não for
corrigida e estas lesões de continuidade
permanecerem vai ocorrer meningites de repetição e
eventuais abcessos cerebrais. Situações traumáticas Fig.10: Laceração osteo-
dural
na base do crânio podem levar a lesões dos grandes
vasos, nomeadamente aneurismas e fístulas, bem como lesões dos pares
cranianos.
Lesões de Natureza Traumática Estudadas por RM
Em relação à utilização de RM nos doentes traumatizados, é importante

na avaliação das lesões do parênquima já numa fase não aguda, em que já
não está em causa o tratamento do doente mas a avaliação das lesões que
ficaram subsequentes.

Criança maltratada
A RM também pode ser útil no

diagnóstico de crianças que são maltratadas
repetidamente pois a RM tem a capacidade
de diferenciar os produtos de degradação da
hemoglobina. O achado de múltiplas lesões
hemorrágicas em diferentes estádios de
evolução é muito importante para confirmar o Fig.11: RM de uma criança
maltratada
diagnóstico. Como a hemoglobina tem
propriedades paramagnéticas, o sinal obtido por RM varia com o tempo em que
ocorrem estas situações hemorrágicas:
 Desoxi-hemoglobina, presente na hemorragia aguda (T1 hiperintenso e

T2 hipointenso)
 Meta-hemoglobina, presente na hemorragia sub-aguda (hiperintensa em
T1 e T2)
 Hemossiderina, presente numa hemorragia crónica (hipointensa em T1 e
T2)
AVC
O AVC é uma patologia muito frequente e importante, sendo uma das

maiores causas de mortalidade e morbilidade.
O AVC apresenta-se como um defeito neurológico de instalação súbita e
pode ser de natureza isquémica (80% dos casos) ou de natureza hemorrágica.
Dentro do AVC isquémico, causa principal é trombo-embólica. No AVC
hemorrágico, a hemorragia pode ocorrer dentro do parênquima – hemorragia
parenquimatosa primária, sendo a hipertensão a causa mais frequente; ou
então pode ser subaracnoideia, por ruptura aneurismática na maioria dos casos.
Já foi referido anteriormente a utilidade da TC para distinguir lesões
hemorrágicas e isquémicas bem como as implicações terapêuticas que esta
distinção acarreta – hemorragia exclui indicação para fibrinólise.

Na evolução de uma lesão isquémica, numa fase muito precoce não há
tradução dessa isquémia na TC, pois ainda não há edema associado às lesões.
À medida que ocorre lesão com necrose tecidual, o edema torna-se presente,
sendo responsável pela hipodensidade da lesão. A lesão é de morfologia
triangular, de base externa, com contornos bem definidos e homogénea,
excepto quando ocorre transformação hemorrágica, podendo haver, neste caso,
alguma hiperdensidade no seio da lesão hipodensa.
Fig.11: Evolução de um AVC na RM
A RM tem maior sensibilidade para detecção

precoce da patologia isquémica. A RM tem uma
sequência de difusão (DWI) que é rapidamente obtida
e extremamente sensível e que vai detectar o edema
intracelular que ocorre poucos minutos após a
instalação da isquémia. Este edema – edema
citotóxico- vai determinar o grau de difusão de água Fig.12: AVC
hemorrágico em DWI
nos tecidos – quando há isquémia e edema intracelular,
as células incham e a fase extra-celular fica reduzida, sendo possível identificar
a isquémia que se traduz por um hipersinal na sequência de difusão.
O T2 da RM também é pouco sensível à isquemia aguda tal como a TC,
sendo necessária esta sequência de difusão para diagnóstico da isquémia
aguda.
Para além das sequências de difusão, existem as sequências de
perfusão com injecção de contraste, em técnicas mais avançadas. Em conjunto,
as imagens RM de difusão e de perfusão permitem identificar tecido não lesado
(difusão normal) mas mal perfundido. Através destas técnicas, o parênquima
cerebral em risco de isquémia pode ser salvo pela terapêutica fibrinolítica.

Normalmente a terapêutica fibrinolítica é feita através do modo de

administração intravenoso mas existem determinados casos em que se tem
que fazer terapêutica fibrinolítica intra-arterial, em que o que se faz é um
cateterismo com angiografia, normalmente na art. Femoral, com introdução de
sondas até aos vasos cerebrais, com injecção do fibrinolítico na zona do vaso
que está ocluído. O diagnóstico do vaso que está ocluído faz-se através de
angio-RM, que ao contrário da angio-TC não necessita de injecção de
contraste.
Fig.13: Fibrinólise intra-arterial
Quando há oclusão de uma artéria, as lesões vão ocorrer em todo o

território que é vascularizado por essa artéria. Por exemplo, se tivermos
oclusão da artéria cerebral posterior, mais precisamente na artéria calcarina,
que irriga o córtex calcarino, o doente vai apresentar uma hemianopsia
homónima contralateral.
A isquémia numa fase sub-aguda (ou seja logo após a oclusão) vai
manifestar-se por hipodensidade (edema), no entanto, isto apenas é visível 24
a 48h depois. A isquémia numa fase crónica (passados 2 ou 3 meses) é
representada por uma cavidade, que deriva da necrose/destruição, preenchida
por líquor, logo com uma densidade igual à do líquor.

Em relação à hemorragia parenquimatosa primária, a
principal causa é a microangiopatia hipertensiva. Esta
situação afecta principalmente as pequenas artérias
perfurantes e tem como epicentro frequente o putamen.
Se a hemorragia ocorrer nos lobos cerebrais –

hemorragia lobar- podemos colocar outras hipóteses como Fig.14: Hematoma
hipertensivo
malformações vasculares, microaneurismas ou até
angiopatia amilóide (em normotensos, idosos e doentes com demência). Assim,
a localização da hemorragia faz-nos colocar diferentes hipóteses diagnósticas
que poderão levar ao aparecimento destes hematomas.
No caso de um hematoma hipertensivo, ocorre destruição do
parênquima cerebral, podendo levar a afasias, hemiparésias,..Quando a
hemorragia é fora do parênquima cerebral, a interpretação clínica é totalmente
diferente: se a hemorragia for relativamente pequena, o doente pode
apresentar sinais meníngeos; se pelo contrário, a hemorragia for mais
abundante, há um aumento da pressão intracraniana que pode levar o
indivíduo à morte.
Porque é que os vasos surgem a preto na RM?
Porque o fluído que contêm no seu interior apresenta um fluxo rápido.

Se em vez de hipointenso, ou vasos aparecerem hiperintensos, isso significa
que há um trombo dentro do vaso. Assim, quando o líquor aparece a branco é
porque contém sangue coagulado resultado de uma hemorragia no espaço
sub-aracnoideu que muitas vezes tem origem na ruptura de
aneurismas.
A angio-TC apresenta uma boa acuidade, sendo
possível com injecção de contraste construir a árvore
arterial e fazer o diagnóstico de aneurisma. A angiografia
de cateterismo tende a perder a importância no diagnóstico
ficando reservada para a intervenção endovascular.
Fig.15: Metástase
Hemorrágica

Nota: lesão hipodensa de contornos triangulares e base externa pode não

corresponder a uma isquémia. Isquémia apenas ocorre em territórios arteriais.
Esta pode corresponder por exemplo a uma metástase hemorrágica (fig 15)
Patologia Vascular da Medula
As lesões isquémicas medulares são raras porque existe uma malha de

redes anastomóticas que não permitem a ocorrência deste tipo de lesões, no
entanto, elas podem ocorrer em situações ateromatosas difusas, da aorta por
exemplo, e em que os ramos que vão irrigar a medula podem ser afectados e
provocar uma lesão isquémica.
Dada a sua raridade, é importante fazer o diagnóstico diferencial entre
um quadro medular de instalação súbita e uma lesão que tem origem numa
compressão medular (trauma ou lesões extra-medulares).
Em caso de paraparésia, por exemplo, que é um quadro medular agudo,
podemos utilizar a RM para ver que segmento medular é que está a ser
afectado. Lesões de instalação rápida são sobretudo traumáticas,
hemorrágicas ou derivadas de lesões inter-costais.
Quando se trata de lesões extra-axiais, estas devem ser
retiradas/reparadas cirurgicamente num curto prazo para evitar que esta lesão
possa levar a uma compressão e lesão medulares definitivas.
Patologia Traumática da Coluna Vertebral
A patologia traumática da coluna vertebral é muito frequente, sendo que

a RM é o método de eleição diagnóstico para avaliar conteúdo estrutural.
Outras técnicas importantes para a avaliação do conteúdo ósseo são a
radiografia e a TC.
A RM das vértebras permite a visualização dos corpos vertebrais, dos

discos, das apófises espinhosas, do canal raquidiano e da medula no seu
interior.

Canais raquidianos muito estreitos, como aqueles presentes nos idosos
ou nos doentes com patologia degenerativa, apresentam maior risco de
desenvolverem lesões medulares após patologia traumática da ráquis.

Módulo III.IV- Imagiologia
Tema da Aula: Imagiologia do Sistema Nervoso II

Docente: Dra. Sofia Reimão
Desgravador: Ana Marta Cerol Machado

Corrector: Isabel Santos
Revisor: Micaela Caixeiro
www.comissaodecurso0713fml.blogspot.com comissaodecurso0713@gmail.com
www.desgravadas.phpnet.us desgravadascc0713@gmail.com
Bibliografia:
 PISCO , João Martins; “Imagiologia Básica Texto e Atlas” Lidel, 2ª
edição actualizada e aumentada; 2009
SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) 2
PROCESSOS INFLAMATÓRIOS 2
PADRÃO ARTERIAL 2
EFEITO DE MASSA (TUMORES) 3
ULTRASSONOGRAFIA 4
RADIOLOGIA SIMPLES 4
TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA (TC) E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) 4
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TUMORES DO SNC 5
TUMORES VERTEBRO – MEDULARES 7
PATOLOGIA INFECCIOSA E INFLAMATÓRIA 8
ETIOLOGIA DAS INFECÇÕES DO SNC 9
LESÕES DO PARÊNQUIMA 9
INFECÇÕES FÚNGICAS 10
INFECÇÕES PARASITÁRIAS 10
SITUAÇÕES INFLAMATÓRIAS 11
[Nota do Revisor: As frases a cinzento, são apontamentos retirados da aula que achei
oportuno colocar na desgravada. Bom estudo!]

Sistema Nervoso Central (SNC)
Processos Inflamatórios
Todos os processos inflamatórios resultam num aumento da

permeabilidade na neovascularização, porque estes vasos não têm uma
barreira hematoencefálica apropriada.
 Intra-axial: quando se situa no parênquima cerebral, cerebeloso ou do

tronco;
 Extra-axial: quando é extraparenquimatosa, situando-se nos espaços
subaracnoideus e nas meninges.
Padrão Arterial
Existem 2 grandes tipos de padrão arterial:

 Paquimeninge – acompanha a dura-máter;
 Leptomeninge – acompanha a aracnoideia e pia-máter
Deste modo temos 2 tipos de realce:

 Realce paquimeníngeo: realce acompanha as estruturas murais,
estende-se até à foice do cérebro acompanhando as estruturas da dura-
máter;
 Realce leptomeníngeo: realce acompanha os sulcos corticais e as
cisternas da base (característico de infecções ex: meningite).
Cada um destes padrões é completamente diferente e apontam para um

diagnóstico particular.

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Imagiologia do Sistema Nervoso
Efeito de Massa (Tumores)
Existência de apagamento dos sulcos corticais, uma marcada moldagem

do sistema ventricular, com um desvio das estruturas da linha média para o
lado oposto. Exemplo: numa lesão extra-axial há um apagamento dos espaços
do líquor, uma moldagem do parênquima adjacente.
Grande efeito de massa pode provocar herniação.
Existem 3 tipos de herniação:
 Herniação Sub-falcial, por baixo da foice do cérebro;
 Herniação trans-centurial, através da tenda do cerebelo:
o Ascendente;
o Descendente;
 Herniação das amígdalas cerebelosas [ocorre marcada alteração do

estado de consciência].
Herniação pode condicionar o fluxo de líquor, [ou seja, através de

obstrução à sua drenagem, pode ocorrer passagem do LCR dos ventrículos
para o parênquima adjacente, como por exemplo, resultado de infecção que
leve à hidrocefalia].
Existem diversos métodos de imagem que podem ser utilizados, vão ser
abordados quatro desses métodos:
 Ultrassonografia;
 Radiografia simples;
 Tomografia Computorizada (TC);
 Ressonância Magnética (RM).
 [ Angiografia apenas usada na fase de tratamento]

Ultrassonografia
Grande importância na patologia encefálica peri-natal.

Vantagens:
 Portátil, possibilidade de existência de várias unidades em neonatologia;
 Baixo custo;
 Não utiliza radiação ionizante.
Desvantagens:
 Dependente de operador.
Radiologia Simples
Perdeu alguma importância com o aparecimento da imagiologia

seccional, pois não dá acesso ao conteúdo do parênquima encefálico. Mantém
importância na patologia traumática, fracturas e luxações.
Tomografia Computorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM)
TC é muitas vezes utilizada, na fase inicial, em doentes com

sintomatologia neurológica. TC é um método importante:
 Na demonstração de lesões calcificadas;
 Na avaliação de situações agudas, porque é um método rápido;
 Torna possível transportar o material de suporte dos doentes instáveis
para dentro da sala de TC;
 Permite detectar alterações agudas que necessitem de intervenção
urgente.
RM é um método superior à TC no que respeita:

 Definição do parênquima;
 Detalhe anatómico;
 Resolução de contraste tecidular.

Fora da fase aguda, a RM é o método de eleição pela sua maior

acuidade diagnóstica.
Diagnóstico Diferencial de Tumores do SNC
 Localização: permite logo fazer o diagnóstico da lesão, podendo ser:
 Intra-axial: quando se situa no parênquima cerebral, cerebeloso ou do

tronco.
Exemplo: o glioma maligno é o tumor intra-axial primário do SNC mais
frequente no adulto (também pode dar lesões extra-axiais devido à barreira
hematoencefálica ser pouco marcada)
 Extra-axial: quando é extraparenquimatosa, situando-se nos espaços

subaracnoideus e nas meninges. [O tumor mais frequente é o
meningioma (tumor benigno)]
 Grupo etário: a faixa etária dos doentes também ajuda no diagnóstico

diferencial. A hipótese diagnóstica é diferente caso se trate de um
doente jovem ou idoso. [Perante o mesmo quadro de imagem num
jovem e num idoso, no jovem o mais frequente é o astrocitoma pilocítico
(benigno) enquanto no idoso deverá ser uma metástase.]
 Número de lesões: podem ser únicas [lesão primária como um glioma]

ou múltiplas [em 50% dos casos são metástases].
 Características intrínsecas de cada tipo de tumor: se tem contornos

definidos ou não, se tem edema associado, se tem efeito de massa, ou
se apresenta necrose, se tem boa captação de contraste.
Casos Clínicos (como não foi permitido o acesso às imagens apresenta-se

apenas um resumo do que foi dito na aula)

 Caso 1
TC, parte central é a hipófise. Administração de contraste, a área

hiperdensa é uma área de captação.
Esta lesão tem uma captação periférica em anel irregular. Lesão com
efeito de massa.
Devido ao efeito de massa houve colapso frontal do ventrículo lateral
esquerdo e do ventrículo lateral direito. O efeito de massa da lesão traduz-se
por:
 Apagamento dos sulcos corticais, há uma moldagem;
 Colapso total do sistema ventricular, em especial do corno frontal e
occipital do ventrículo lateral direito;
 Desvio das estruturas da linha média para o lado contra-lateral por baixo
da foice do cérebro, que se chama uma herniação sub-falcial.
É uma lesão com uma área necrótica central, hipodensa, com limites mal
definidos, que tem uma área de realce em anel irregular, tem edema
vasogénico, tem um marcado efeito de massa que se traduz pelo apagamento
dos sulcos corticais e pelo marcado colapso do sistema ventricular.
Hipóteses Diagnósticas: Uma lesão com estas características é sugestiva de
lesão maligna [glioma].
[Tentar perceber se esta lesão está próxima da circunvolução frontal
ascendente (área motora) ou das áreas da linguagem (área de Wernicke e área
de Broca). Neste caso, como a lesão é na porção posterior do lobo temporal,
para operar este doente, é necessário fazer uma avaliação neuropsicológica,
ou seja, saber se o doente é dextro ou não, para perceber se afecta ou não a
área de Wernicke, se não afecta, o glioma é ressecável.]
 Caso 2
Corte axial de uma TC. Lesões múltiplas espontaneamente hiperdensas

(sem administração de contraste) [intra-axiais nodulares]. Lesões localizam-se
na transição entre o córtex e a substância branca. São lesões cortico-
subcorticais, bem definidas, com um marcado edema vasogénico à volta (área

hipodensa que rodeia as lesões) e têm efeito de massa, uma vez que apagam
os sulcos corticais na região adjacente.
O que se apresenta hiperdenso em TC sem administração de contraste?
O cálcio, sangue, substância amilóide, osso, a melanina.
Hipóteses diagnósticas: Não é metástases de melanoma, são metástases
hemorrágicas de um tumor no pulmão. [Há determinados tumores que são
frequentemente hemorrágicos, como o do pulmão, rim e o carcinoma da tiróide]
 Caso 3
TC. Lesão bem definida, a sua porção superior é marcadamente

hipodensa, e a porção inferior da lesão muito branca.
A lesão aparece desta forma porque o doente estava em decúbito. A
lesão contém um grande conteúdo hídrico. Trata-se provavelmente de uma
lesão quística com conteúdo hemorrágico no seu interior. Tem um marcado
edema vasogénico (vê-se a linha à volta da lesão) e tem um marcado efeito de
massa [lesão expansiva].
Hipótese diagnóstica: É uma metástase única de um tumor no rim.
Tumores Vertebro – Medulares
Pode-se falar em três grandes compartimentos:

 extra-durais;
 intra-durais e extra-medulares;
 intra-medulares.
Que aspectos ajudam a fazer o diagnóstico?

Lesão extra-dural, uma lesão centrada nos corpos vertebrais, no
componente de partes moles epidural, mas extra-dural (fora do espaço dural).
Vêem-se os limites do saco dural.
As lesões intra-durais extra-medulares estão dentro da dura-máter
mas fora da medula. Alargam o espaço de líquor e têm um efeito compressivo
que desloca o cone medular para o lado oposto. Ao contrário das lesões intra-

medulares, que alargam a imagem da medula e apagam o espaço

subaracnoideu. [Como por exemplo, o astrocitoma e o ependimoma
(hemorrágico).]
Patologia Infecciosa e Inflamatória
As técnicas de imagem utilizadas nestas patologias são:

 Ultrassonografia, extremamente importante na idade peri-natal, permite
detectar um grande número de patologias [hidrocefalia, calcificações];
 TC, técnica muito importante, permite a detecção de lesões calcificadas
e na patologia infecciosa tem grande sensibilidade a nível diagnóstico. É
importante, por exemplo, em situações de encefalites, isquémias e
tromboses venosas.
 Localização é extremamente importante, pode-se ter:
 Abcesso epidural ou empiema subdural, originados, na maioria dos

casos, em processos subjacentes, maioria das vezes, casos secundários
de otites médias, mastoidites ou sinusites [ou devido a osteomielite ou
pós-craniotomia].
 Leptomeningites (envolvimento do parênquima pelo processo

infeccioso)
Evolução do processo de leptomeningite:
Formação da
Cerebrite cápsula de Abcesso central
as
2 semanas necrose
central
 Abcesso Central: tem uma área de necrose central com limites

bem definidos e com uma área de captação em anel regular.

Etiologia das Infecções do SNC
 Bacterianas;
 Virais;
 Parasitárias.
Exemplos:
 Citomegalovírus, um dos agentes mais frequentes, as calcificações têm

uma distribuição peri-ventricular (à volta dos ventrículos);
 Toxoplasmose, calcificações com distribuição cortico-subcorticais;
 Meningites bacterianas, a etiologia varia consoante a idade (tem
diferentes achados imagiológicos). Os exames de imagem, nesta
situação, não são usados para o diagnóstico da meningite mas para
diagnóstico de complicações da mesma, por exemplo, ventriculite,
[edema cerebral, exsudado espesso nos sulcos e cisternas da base
(com captação de contraste), captação leptomeníngea, hidrocefalia] ou
enfarte pós-meningite;
 Meningites tuberculosas afectam, geralmente, as cisternas da base, ao
contrário das meningites bacterianas; pelo que permite um diagnóstico
diferencial. Em caso de suspeita de meningite pede-se TC ou RM (para
verificar se existe hipertensão intracraniana) antes da realização da
punção lombar. Os exames de imagem apenas servem o propósito
quando ao exame objectivo não se consegue perceber que existe
hipertensão intracraniana.
Lesões do Parênquima
As encefalites herpéticas [Herpes Simplex], caracterizam-se por lesão

hipodensa centrada no lobo temporal cortico-subcortical [preferência pela
porção interna do lobo temporal, muitas vezes estende-se à insula], com limites
mal definidos.

Infecções Fúngicas
As infecções fúngicas ocorrem essencialmente em situações de

imunossupressão. Exemplo: a aspergilose apresenta lesões hipodensas em T2
na sua parte periférica, com anel hipodenso, não se associam a grande edema
e têm algum realce periférico.
Infecções Parasitárias
As infecções parasitárias são frequentes em áreas epidémicas destas

infestações. Exemplo: a neurocisticercose tem múltiplas lesões em diferentes
fases de evolução, com áreas hipodensas que traduzem os quistos com os
parasitas. A administração de contraste permite a observação de áreas
regulares.
As situações infecciosas inflamatórias da coluna, ou seja, as infecções

vertebro-medulares, em termos de imagem, são caracterizadas por uma
redução da altura do espaço inter-somático, redução dos planaltos vertebrais e
apresentam um abcesso que pode ser paravertebral ou epidural. Observa-se
uma destruição dos espaços moles paravertebrais. Na RM, observa-se redução
do espaço do disco, a irregularidade dos planaltos vertebrais, e aquando da
administração de contraste observa-se realce tanto das plataformas vertebrais
como dos discos e das regiões paravertebrais e epidural.
As espondiloses tuberculosas não atingem o disco. Ocorre uma grande

destruição óssea, no entanto com uma preservação relativa do disco. São
estas as características da osteomielite tuberculosa. O diagnóstico é feito
através de biópsia, de modo a descobrir o agente em causa da infecção.

Situações Inflamatórias
A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante primária auto-imune

que atinge a medula, sobretudo o segmento cervical. A imagiologia é
importante para o controlo da evolução destes doentes. As imagens
características são focos hiperintensos em T2 e aumento do conteúdo hidríco.

Imagiologia
Imagiologia Neurológica (parte 2)
Data: 04/11/2008
Docente:
Desgravada por: Alexandre Freitas e Tiago Dupret Miranda
Revista por: Carolina Canhoto
Esta aula, integrada na temática Neurológica (Neuro I e II) irá versar sobre
patologia Tumoral, Inflamatória e Infecciosa (viral, bacteriana, fúngica e
parasitária) do Sistema Nervoso Central.
[Uma vez que não nos foi possível ter acesso aos slides da aula e que esta foi gravada
numa turma que não a nossa, e aliás, dada por um docente diferente surgiram várias
dificuldades no processo de elaboração da desgravada. Pedimos a compreensão de todos e
alertamos para o facto de as imagens serem fruto de pesquisa dos autores, podendo não
corresponder às apresentadas pelo professor, no entanto, sem imagens a compreensão da
desgravada poderia ficar de algum modo comprometida]
Lesões Tumorais
Lesões parenquimatosas (intra-axiais)

No caso particular das lesões tumorais parenquimatosas a injecção de
contraste (nas técnicas de Tomografia Computorizada, TC e Ressonância
Magnética, RM) teremos padrões de captação imagiológicos influenciados por
características como a integridade da barreira hemato – encefálica.
Numa situação tumoral agressiva (gliomas de alto grau de malignidade ou
metástases), algumas situações de patologia inflamatória e infecciosa, verifica-
se uma ruptura da barreira hemato – encefálica,
com passagem do contraste [gadolínio – RM] para
fora dos vasos e impregnação do tecido anormal.
Para além disso, é responsável pelo surgimento
de edema, denominado vasogénico, com um
padrão radiológico do tipo digitiforme, que infiltra a
1 substância branca sub – cortical.
Fig.1 TC no plano axial onde se verifica uma

hipodensidade irregular da lesão, (característica de
malignidade), e edema digitiforme na substância branca sub
– cortical (setas); Com hidrocefalia (1).
Processos infiltrativos meníngeos (extra-axiais)

1/18
Tendo os estudos sem contraste uma sensibilidade muito reduzida, torna-
se essencial recorrer à sua injecção para obter um padrão de realce que, ao
contrário do que acontecia ao nível do parênquima encefálico, não se baseará
na integridade da barreira hemato – encefálica, uma vez que esta não existe
nas meninges.
Conforme a meninge (paqui ou leptomeninges) o realce será diferente. No
caso da Dura, o realce é linear e fino.
Quer sejam inflamatórios ou tumorais, os processos infiltrativos, surgem
como um espessamento pronunciado sob a forma de dois padrões:
1. Dural – Segue o contorno interno da calote craniana
2. Sub – aracnóideu – Reconhecível através dos sulcos e vala sílvica
2 2 1
Fig.2 RM com ponderaçãoT1 nos planos axial e coronal com hiperintensidade dural (1)
anormal coexistindo com hiperintensidade leptomeníngea no espaço sub – aracnóideu (2).
Um exemplo de infiltração meníngea, embora não tumoral, é a

sarcoidose. Esta doença, de etiologia desconhecida mas de carácter
inflamatório, afecta o sistema nervoso central (SNC) em 15% dos doentes.
Dentro do SNC, as leptomenínges são aquilo que é de facto afectado, sendo
visíveis granulomas sarcóides (em cortes histológicos) a este nível, tal como
uma afecção do espaço aracnoideu (em imagiologia).
Os processos neoplásicos que infiltram as meninges: linfomas, leucemias
e metástases de tumores sólidos, constituem os exemplos mais clássicos,
podendo provocar meninginte carcinomatosa (cuja incidência aumentou
consideravelmente nos últimos anos, por refinamento dos meios de
diagnóstico, aliado a uma terapêutica que permite uma maior sobrevivência
destes doentes). A partir das lesões meníngeas é frequente haver uma
2/18
extensão lesional ao espaço epidural, sub – aracnóideu e parênquima
encefálico.
Fig.3 RM com ponderação em T1, no plano axial, acima dos ventrículos laterais, onde se
observa um padrão sub – aracnóideu com realce anormal na profundidade dos sulcos,
sobretudo nos lobos parietal e occipital esquerdos.
Os processos inflamatórios ou neoplásicos tendem a dificultar a

drenagem do liquor, condicionando hidrocefalia.
1 1
Fig.4 RM com ponderação T1 no plano coronal de lesão infiltrativa dural de carácter

metastático com contorno irregular (seta branca), hiperintensa; associada a uma hidrocefalia
(1).
A razão pela qual o tumor surge hipointenso em T2 (na figura 4, a

ponderação é em T1, logo o tumor surge hiperintenso e o parênquima
hipointenso), pode dever-se ao excepcional menor teor de água, uma vez que
as células que o compõem têm menos citoplasma que o normal.
Genericamente denominam-se tumores de pequenas células –
linfomas, leucemia, alguns tumores do pulmão e do sistema nervoso central. A
área parenquimatosa que parece delimitar a lesão, é hiperintensa e surge com
contorno digitiforme, infiltrando a substância branca sub – cortical.
3/18
Quando submetidos à injecção de contraste, estes tumores captam de
forma intensa apesar do realce conseguido ser bastante heterogéneo. As áreas
com realce menos forte reflectem, muito provavelmente, áreas não
vascularizadas. Por não terem origem directa no SNC, estas lesões não se
encontram “protegidas” pela barreira hemato – encefálica, captando contraste.
Lesões ósseas
Fig.5 TC, em janela óssea para melhorar os detalhes do osso, onde se localiza a lesão.
(LO- lesão óssea)
As TC realizadas em janela óssea, perdem o contraste do parênquima,

só se distinguindo aquilo que é osso, daquilo que não é. (Quando a janela é
parenquimatosa, o contraste intra – ósseo perde-se dando lugar a um sinal
hiperintenso, sendo evidenciadas as diferenças intraparenquimatosas).
No caso de uma lesão isointensa do parênquima (RM, com ponderação

T1 e injecção de contraste), podem surgir focos hipointensos, que poderão
corresponder a calcificações ou vasos intra-tumorais.
4/18
Fig.6 RM, em corte axial, com ponderação T2,
1 2
onde se observa um tumor cerebral com envolvimento da calote craniana . Tumor de Triton
Numa metástase da calote, com invasão epidural e trans – dural, em

ponderação T2 (na qual se vê o liquor hiperintenso) em redor do parênquima
cerebral, pode ver-se a lesão com um componente extra – craniano que eleva
a gordura subcutânea.
(No exemplo dado na aula o tumor era extra – axial, sendo que se
observava uma invasão intra-craniana, com um componente epidural (com a
evidência da compressão da dura-máter pela presença de uma linha negra), e
um componente intra – dural, no espaço sub – aracnóideu, o que indicava a
perfuração da dura-máter.)
Lesões benignas
Pode haver necessidade de realizar um diagnóstico diferencial entre
tumores malignos e processos inflamatórios como a sarcoidose, que infiltram a
dura-máter de forma aparentemente semelhante à encontrada em situações de
tumores benignos (das meninges), nos quais existe, também, um
espessamento dural.
1
Atenção que se trata de uma Lesão Intra – Axial mas que foi incluída aqui como exemplo de uma patologia
semelhante que foi mostrada na aula!
2
Schwannoma maligno da calote craniana com diferenciação rabdomioblástica
5/18
Fig.7 TC, no plano axial. Meningioma nodular
Torna-se importante referir que, regra geral, os meningiomas têm uma

configuração nodular (arredondada). Excepcionalmente apresentam-se
segundo uma configuração em placas / aplanada.
6/18
Dados Semiológicos Associados aos Tumores
Efeito de massa
Consiste no desvio de estruturas adjacentes pela presença de um tumor.
Contribuindo para o efeito de massa está também o edema gerado, que leva a
um aumento do volume de água.
Fig.8 RM com ponderação em T2 (A) e ponderação em T1 (B), no plano axial. Apesar do

desvio da linha média não ser pronunciado, como é típico no efeito de massa, há um
apagamento dos sulcos do lado da lesão e do ventrículo lateral homolateral.
Herniação
Associam-se às hérnias, lesões secundárias (não derivam directamente
da massa tumoral) que resultam de compressões vasculares, nomeadamente
compressão de uma artéria (exemplo: artéria pericalosa) que condiciona uma
isquémia territorial.
Fig.7 Esquema de herniação de parênquima

encefálico:
a – sub – falcial – substância branca do
hemisfério cerebral por baixo da foice do cérebro
b – trans – tentorial - do úncus e hipocampo
através da tenda do cerebelo
c – trans – tentorial – da zona póstero –
medial do encéfalo através da tenda do cerebelo
d – externa – do córtex cerebral através da
calote craniana
e – amigdalina – das amígdalas do cerebelo
através do foramen magnum
7/18
Obstrução à drenagem de liquor e compressão
Havendo uma obstrução à drenagem de liquor do quarto ventrículo
verifica-se um aumento do volume Ponderação FLAIR – O sinal do
dos ventrículos laterais. Estes liquor surge invertido, ou seja, para avaliar
apresentam-se com hipersinal, no o parênquima esta ponderação funcionará
seu contorno em ponderação FLAIR como um T2, mas para avaliar o conteúdo
(fluid attenuation inversion recovery), ventricular e espaço sub – aracnóideu,
funcionará como um T1, porque suprime o
porque ocorreu um aumento do sinal da água livre.
conteúdo de água em torno dos Esta ponderação tem a vantagem de
ventrículos, determinado pela permitir uma distinção entre o liquor e o
obstrução à drenagem do liquor, Parênquima anormal.
aumento da pressão intraventricular e Numa T2, o liquor surgiria
hiperintenso, dificultando a distinção.
consequente transudação de liquor
para fora dos ventrículos. Este último processo é ainda responsável pela
formação de edema periependimário.
Nota: A obstrução à drenagem de liquor não é apenas determinada pelo

efeito de massa, mas também por processos inflamatórios / inflitrativos /
neoplásicos, que impeçam de algum modo, a circulação nas cisternas da base
e orifícios de drenagem do quarto ventrículo. A título exemplificativo refere-se a
sarcoidose que, como processo inflamatório, induz a obstrução do foramen de
Luschka, impedindo a drenagem.
Métodos de avaliação imagiológica em imagiologia

neurológica
1. Raio X simples
2. Tomografia Computorizada
3. Ressonância Magnética
4. Ecografia
5. Angiografia (actualmente mais relacionada com a terapêutica
endovascular)
Uma vez que estes métodos foram explorados na aula anterior (ver neuro I), o professor
optou por apenas mencionar os seus nomes.
Vantagens e desvantagens dos métodos

Também mencionados na aula anterior pelo professor. Apenas foi
acrescentado que, a ultrassonografia tem utilidade na patologia encefálica pré-
natal, onde se utilizam janelas acústicas das fontanelas.
Vantagens:
8/18
• Portabilidade;
• baixo custo;
• ausência de radiação ionizante.
Desvantagem:
• operador – dependente, ou seja, a acuidade do diagnóstico
dependerá sempre da experiência de quem faz o exame.
A radiologia clássica, apesar de ter pouca utilidade na avaliação de

processos tumorais e infecciosos, evidencia alguns achados ocasionais
perante situações de traumatismo craniano, onde na realidade apenas se
pretendia pesquisar a existência de fracturas.
Exemplos de achados mais comuns:
• calcificações (uma vez que os tumores intra-cranianos podem
calcificar);
• esclerose, isto é, aumento da densidade óssea em situações de
tumor nas meninges, que são benignos e têm um crescimento
lento, permitindo que a reacção óssea esclerosante se
desenvolva muito lentamente, quase sem sintomatologia.
Para estudar as lesões neurológicas, os exames de referência serão

• a TC:
o mais utilizada em situações de lesão aguda;
o obtenção rápida de imagens em doentes instáveis e não
colaborantes;
o fácil acesso;
o mais compatível (em comparação com o campo magnético
da RM);
o diagnóstico mais fácil em situações que requerem
tratamento cirúrgico emergente (massas de crescimento
rápido – abcessos, hidrocefalia, hematomas intra –
cranianos);
o pesquisa de calcificações.
• a RM:
o superior na avaliação de lesões do parênquima;
o elevado detalhe anatómico;
o elevada resolução de contraste visual;
o caracterização mais rigorosa de lesões, após a fase aguda
(encefalite, cerebrite, complicações de meningite e
isquémias – decorrentes de processos inflamatórios
infecciosos, arteriais ou venosas).
o o cálcio não tem um comportamento linear na RM.
9/18
Situações de diagnóstico diferencial
É necessário ter em conta várias características para ultrapassar um
problema de diagnóstico diferencial.
Localização
• Torna-se importante determinar se a massa anormal é intra ou

extra-axial, o que pode ser percebido através do contorno
parenquimatoso encefálico da lesão.
• A inexistência de barreira hemato – encefálica, permite saber
que haverá realce após o contraste.
• A lesão intra-axial mais frequente é o glioma maligno (que
apresenta um centro necrótico e edema peri-lesional).
Fig.9 RM, em ponderação T1, em corte sagital. Meningioma com base de inserção dural.
• O meningioma é a massa extra-axial mais frequente que tende a

desenvolver-se de modo a comprimir o tronco cerebral.
o O efeito de massa é bastante pronunciado, havendo grande
compressão da protuberância e do mesencéfalo, apesar de
clinicamente o doente não se encontrar num estado crítico.
o Uma vez que é benigno e tem um crescimento muito lento,
assiste-se a uma adaptação crescente.
o Haverá certamente compressão dos pares cranianos que
emergem do tronco cerebral, mas o estado comatoso / crítico
não se verifica como ocorreria se a massa fosse de crescimento
rápido, situação patente nos hematomas.
o Por se encontrar fora do parênquima cerebral (meningioma é
extra-axial) não tem barreira hemato – encefálica. A captação
será homogénea e intensa, porque é também uma massa
bastante vascularizada.
10/18
Grupo etário
Conforme a idade, assim se estabelecerá o diagnóstico numa situação de
patologia diferencial.
Uma massa cerebelosa, intra – parenquimatosa, com características
quísticas e um nódulo na sua parede (intra – quístico), num doente jovem faz-
nos pensar num astrossoma pilocítico (tumor benigno) enquanto que se idoso é
mais provável tratar-se de uma metástase. Este tipo de tumores é tipicamente
dos jovens, nos quais é rara a ocorrência de metástases, por sua vez bastante
frequente nos idosos.
Número de Lesões
Perante uma lesão com características de malignidade única, o
diagnóstico mais provável é de glioma maligno. Se por outro lado, as lesões
forem múltiplas, pensamos do mesmo modo em lesões agressivas, mas
metastáticas.
Características intrínsecas das lesões tumorais
No caso particular do glioma:

• Maligno, condicionam uma
captação irregular de
contraste à periferia por
perda da integridade da
barreira hemato –
encefálica.
• Benigno, a massa tumoral
não realça aquando da
injecção de contraste
porque as suas células
mantêm uma diferenciação
que lhes permite manter a
integridade dessa mesma
barreira.
Fig.10 RM, T1, corte axial de um glioma maligno
Numa massa tumoral benigna não há edema contrastando com o

verificado para uma massa tumoral maligna. Assim, apresentando ambas as
formas (maligna e benigna) dimensões semelhantes, o diagnóstico diferencial é
11/18
feito com base na severidade do efeito de massa, mais pronunciado no caso
maligno.
Por vezes, mesmo sem injecção de contraste surgem lesões hiperdensas,
denominadas de “espontaneamente hiperdensas”, rodeadas por uma área de
sinal hipodenso e digitiforme, sinal de edema.
Estas lesões, ao contrário do que é normal são hipointensas em T2 e
hiperintensas em T1, na RM. A hiperdensidade espontânea, na TC, pode
dever-se a uma hemorragia espontânea (que surge em determinados tumores
que sangram espontaneamente). No Sistema Nervoso Central, os tumores
mais hemorrágicos são as metástases de córiocarcinoma e de melanoma.
Tumores vértebro – medulares

Na ráquis, torna-se importante localizar o tumor nos seguintes
compartimentos:
1. Extra-dural – para fora dos dois folhetos que constituem a dura-máter
(epidural); são as lesões mais frequentes
2. Intra-dural e extra-medular – compreendido entre a dura e a medula
espinhal;
3. Intra-dural e intra-medular – lesão da medula espinhal propriamente
dita
12/18
Fig. 11 RM, em ponderação T1, em plano sagital onde se observa uma lesão extra –
dural, ao nível de uma vértebra que comprime a dura mater, e de forma indirecta, a medula
(uma lesão extra – dural pode provocar sintomas neurológicos por compressão da medula e/ou
nervos que dela emergem ou que nela terminam)
As vértebras normais surgem hiperintensas em T1 (RM), não devido ao

cálcio (como ocorre na TC) mas porque contêm medula óssea que, no adulto
é sobretudo gordura, apresentando sinal hiperintenso em T1.
Uma heterogeneidade numa vértebra pode ser consequência da
existência de uma massa intravertebral que dispõe a gordura da vértebra de
forma anormal. A massa é hipointensa em T1 por apresentar maior teor em
água.
As lesões mais raras são as intra-durais
Um exame com
extra-medulares. Neste caso, os tumores
injecção de contraste nem
mais frequentes são o Meningioma (altamente
sempre é mais informativo
vascularizado) e os Neurinomas.
que um sem contraste. Por
Os tumores intra-medulares são ainda
exemplo, os tumores na
mais raros que os anteriores e são todos
coluna vêem-se mais
gliomas (ependimoma e astrocitoma). Muitas
claramente sem contraste,
vezes, as expansões medulares que os
pois ao realçarem com
tumores provocam associam-se a cavidades
contraste confundem-se
seringomiélicas (cavidades quísticas que se
com o aspecto normal da
vêem melhor em ponderação T2, por serem
vértebra em imagiologia.
hiperintensas).
13/18
Infecção e inflamação do Sistema Nervoso Central
As lesões provocadas por processos infecciosos podem ser:
• abcesso epidural;
• empiema subdural;
• leptomeningite;
• lesões de tipo parenquimatoso.
O conjunto das lesões epidurais e subdurais pode estar associado a
disseminação hematogénica e também a processos locais como a osteomielite
ou situações pós-traumáticas.
Traumatismos que determinem lacerações ósteo – durais ou
comunicação com cavidades aéreas (sinusais/ouvido médio) podem
provocar infecções intra-cranianas com múltiplas localizações.
• Um empiema subdural tem uma forma falciforme ou em
crescente (como o hematoma subdural) mas apresenta-se pouco
nítido uma vez que existem zonas de septação.
• As lesões epidurais (abcessos) são habitualmente biconvexas.
• As infecções do parênquima iniciam-se com um processo de
cerebrite, que vai evoluindo progressivamente e finalmente
podem converter-se em abcessos, caso não haja tratamento.
Estes abcessos possuem pus e necrose central.
Fig. 12 RM com ponderação em T1. Observa-se uma massa de abcesso com uma
cápsula em redor e um conteúdo, pus, heterogéneo. (em T2, a distinção entre o edema e o
abcesso está mais evidenciada)
Num abcesso, após injecção de contraste, existe um realce bastante

regular, ao contrário do que ocorre nos tumores necróticos que possuem uma
cápsula irregular. Esta lesão é também detectável numa TC.
Os abcessos têm um crescimento bastante rápido, podendo provocar
herniações que se poderão por sua vez traduzir na morte do paciente. Deste
14/18
modo, é imperativo que sejam tratadas cirurgicamente, de forma urgente,
através de drenagem do pus.
Com recurso a um DWI (diffusion
weighted image) pode fazer-se diagnóstico DWI – sequência de
diferencial entre um abcesso e um tumor aquisição muito rápida.
Fornece uma imagem
maligno, uma vez que o abcesso tem pus e
por conseguinte apresenta uma maior grosseira apenas permitindo
dificuldade para a difusão de moléculas de determinar se há ou não
água, mostrando-se com um hipersinal nesta facilidade de difusão de
sequência de difusão. Por outro lado, uma moléculas de água, no
lesão tumoral surge com hiposinal porque interior da lesão.
tem maior conteúdo aquoso.
As patologias do Sistema Nervoso Central podem ser provocadas por:

1. Bactérias (infecções piogénicas: meningite, meningoencefalite,
cerebrite, abcessos e empiemas)
2. Vírus (infecções virais: encefalite herpética)
3. Fungos (infecções não purulentas: aspargiloses e criptococoses)3
4. Parasitas (infecções parasitárias: neurocisticercose e toxoplasmose)
As infecções do Sistema Nervoso Central podem ser congénitas e
transmitidas por via transplacentária ou através da infecção do canal do parto.
Destas lesões, as mais importantes são a Toxoplasmose, Outros (HIV), a
Rubéola, o Citomegalovírus e o Herpes Simplex (TORCH).
Meningites Bacterianas
[o professor optou por, intencionalmente, não entrar em detalhe no que diz respeito à
etiologia, apenas referindo que esta varia conforme o grupo etário em causa]
As meningites podem ter ventriculite associada já que, uma vez que

existe infecção do espaço do liquor (espaço sub-aracnóideu) o ventrículo pode
ser também atingido.
Imagiologicamente observa-se um exsudado mais ou menos espesso nos
sulcos e nas cisternas da base com captação de contraste, leptomeníngeo,
portanto.
Uma meningite pode obstruir a drenagem de liquor com formação de
hidrocefalia. Pode também dar uma complicação intra-parequimatosa
(cerebrite) ou ainda enfartes decorrentes de um processo de vasculite (as
artérias do polígono de Willis por circularem no espaço sub-aracnóideu estão
expostas à infecção meníngea).
3
A sarcoidose e a tuberculose, embora não sendo infecções fúngicas têm um caractér não purulento
15/18
Fig. 13 RM com ponderação em T2, no plano axial. Trata-se de uma meningite com
padrão de realce anormal no contorno dos ventrículos (ventriculite), com hidrocefalia
associada.
Uma meningite não purulenta provocada por tuberculose caracteriza-se

classicamente por um exsudado espesso ao nível da base do crânio,
provocando realce anormal no Polígono de Willis, nas Cisternas da Base.
Encefalite herpética
É o processo infeccioso viral mais frequente, manifestando-se através de
uma afecção do lobo temporal (especialmente, nas suas estruturas mais
mediais, podendo antingir a porção póstero – basal do lobo frontal e ínsula).
As lesões são hipodensas na TC, hiperintensas em T2 e hipointensas
em T1, reflectindo o aumento do conteúdo de água, em relação ao parênquima
cerebral normal.
O principal diagnóstico diferencial de Quando o seio venoso está
uma encefalite herpética é feito com as realçado, pode afirmar-se
lesões isquémicas. Para distingui-las deve que a imagem foi obtida
atentar-se ao território arterial. Se a lesão após injecção de contraste.
desenhar um território arterial, pensa-se em
lesão isquémica. Caso se visualizem lesões em diferentes territórios arteriais,
o diagnóstico é encefalite herpética.
Numa RM, em T1, se uma lesão de Encefalite Herpética estiver
hiperintensa (mesmo sem injecção de contraste) poder-se-á depreender que
ocorreu hemorragia, que é frequente neste tipo de lesões (o sangue tem
propriedades para-magnéticas).
16/18
Infecções Fúngicas
Surgem sobretudo em doentes imunodeprimidos como lesões múltiplas
hiperintensas em T2 e em FLAIR (no primeiro, a intensidade é semelhante ao
liquor e, no segundo o liquor apresenta-se hipointenso).
Numa aspergilose em sequência de difusão (DWI) verifica-se restrição à
difusão de moléculas de água no interior de micro-abcessos o que é indicativo
de pus. Em T1, após contraste, existe um hiperintensidade e um edema, em
torno das lesões.
Infecção Parasitária
A Neurocisticercose (infecção
O ciclo de vida de uma ténia
parasitária do sistema nervoso central, mais
comporta duas fases.
comum) é provocada pela forma larvar da
Na fase larvar, o hospedeiro
ténia (Taenia collie).
intermediário é o porco,
Em corte anátomo-patológico torna-se
provocando Neurocisticercose
evidente que a neurocisticercose se
(infecção do músculo e
manifesta através de quistos que contêm a
sistema nervoso central).
forma larvar do parasita no seu interior
Na fase de diferenciação final
(quisto parasitário).
da Taenia collie, o hospedeiro
Imagiologicamente, os quistos
definitivo é o Homem e a
apresentam-se em colects, que
infecção fica confinada ao tubo
corresponde ao parasita, na forma larvar,
digestivo.
dentro dos quistos.
Ocasionalmente, o Homem
Os quistos da Neurocisticercose
também poderá ser hospedeiro
podem evoluir para um estádio
intermediário, desenvolvendo
inflamatório, realçando após contraste e
Neurocisticercose.
provocando edema.
Imagiologicamente é possível notar a morte quística aquando da
administração de antiparasitários. A administração de corticosteróides após
tratamento com antiparasitários é essencial para controlar a resposta
inflamatória que se tende a desenvolver e que pode ser fatal. Atenção especial
deve ser dada no caso de surgimento de edema.
Após a morte dos quistos ocorre a formação de granulomas
calcificados (pequenos nódulos hiperdensos, na TC) que são a causa mais
frequente, mundialmente, para a epilepsia, uma vez que estes quistos se
localizam a nível cortical e provocam uma irritabilidade importante do
córtex. 4
4
A imagem da Neurocisticercose é patognomónica
17/18
Infecções vértebro – medulares
A espondilodiscite é o exemplo mais frequente, manifestando-se por
afecção de duas vértebras contíguas e respectivo disco com erosão dos
planaltos vertebrais e diminuição da esfera discal.
Fig.14 – RM, revela erosão óssea e uma massa entre as vértebras (hiperintensas) que
corresponde a tecido infeccioso e um componente epidural a comprimir o saco dural
A espondilodiscite é visível num Raio X simples. Na sua forma

tuberculosa, a espondilodiscite provoca maior destruição óssea e escassa
destruição discal, ao contrário dos processos purulentos.
Esta forma faz diagnóstico diferencial com metástases nas vértebras.
Para distinguir devemos observar os discos intervertebrais que, caso estejam
poupados numa lesão de grande extensão, são indicadores (na maioria dos
casos) de processo tumoral.
Para determinar qual o agente infeccioso que causa a espondilodiscite,
realiza-se uma biopsia guiada por TC.
Esclerose Múltipla
A Esclerose Múltipla, processo inflamatório auto-imune, que afecta
mulheres preferencialmente pode ser altamente incapacitante. É uma doença
desmielinizante cujo aspecto clássico consiste no atingimento da substância
branca periventricular, por múltiplas lesões. Também a medula e o cerebelo,
poderão ser afectados. Num surto inflamatório
pode ocorrer uma afecção neurológica multifocal
que condiciona várias vias nervosas e por isso, dá
sinais múltiplos de localização neurológica.
A RM é fundamental para o diagnóstico em
termos de imagem pela sua maior capacidade em
termos de resolução e contraste tecidual. Estas
lesões são hiperintensas em T2 e podem passar
despercebidas facilmente em TC. Em T1, após
contraste, ocorre realce das lesões inflamatórias.
18/18
Módulo III.V - Imagiologia
Data: 29 de Abril de 2014 (6ªAula)

Tema: Prática de Imagiologia Neurológica
Docente: Drª Alexandra Teixeira
Desgravador: Catarina Cativo

Corrector: ML
comissaodecurso1117@aefml.pt https://sites.google.com/site/comissaodecursofml20112017
Prática de Imagiologia Neurológica
Caso 1
Homem de 60 anos, hemiparésia direita súbita, sem outra sintomatologia e sem

aparentes factores desencadeantes.
(1) TAC – trombo na artéria cerebral média esquerda.
Primeira hipótese diagnóstica será AVC e o primeiro exame imagiológico

a pedir será TAC.
Esta TAC de crânio (1) tem janela de parênquima. Existem duas grandes
janelas importantes num AVC, a janela de osso e a janela de parênquima.
Como há uma hemiparesia direita as alterações serão à esquerda. Sabemos
que 20% dos AVCs são hemorrágicos e 80% são isquémicos.
Vemos uma hiperdensidade linear ao longo da artéria cerebral média

esquerda, portanto trata-se de um trombo, não se vê a preto tal como nas
sequelas pois a TAC foi feita numa fase precoce e ainda não houve tempo para
entrar em isquémia, logo o trombo é um sinal precoce. Comparando o lado
esquerdo com o direito podemos ver também que, no lado da lesão, os núcleos
da base e o córtex insular encontram-se ligeiramente apagados.
Comissão de Curso 2011 - 2017 Página 1 de 10

Caso 2
Homem, febre e cefaleias com uma semana de evolução.
Na TAC (2) observam-se

múltiplas lesões hipodensas, intra-
axiais. Em neuroradiologia intra-
axial significa que está dentro do
parênquima, extra-axial significa que
está fora do parênquima. A lesão é
arredondada, tem efeito de massa e
em volta há uma área hipodensa
que corresponde a edema
(2) TAC – lesões hipodensas intra-axiais. vasogénico. O corno temporal do
ventrículo direito está desviado, que
se poderia confundir com um foco gasoso. No entanto, para termos um foco
gasoso dentro do crânio teria de haver uma fractura ou então condicionado por
substâncias anaeróbias libertadas por fungos (muito raro). Não se vê
hematoma subdural, que seria sempre extra-axial, o que se poderia confundir
com o seio lateral, pois o corte topográfico fica por vezes torto, condicionando
que se veja o seio de um lado e do outro não.
O próximo exame imagiológico a pedir seria

uma ressonância magnética (3) (sem contraste que
tem risco de nefrotoxicidade). Sequências básicas a
decorar para o exame T1 (líquido hipointenso) e T2
(líquido hiperintenso). Enquanto na TAC falamos
em densidade, na RM falamos em sinal e
intensidade. Apenas podemos ver líquido na
imagem da direita no corno temporal, logo é T1.
Temos então um T1 axial, pós-gadolino
(3) RM (T1) – lesão com
(contraste). Vemos que a lesão tem área de
hipersinal e realce linear oval hipersinal à volta, realce linear oval periférico. Isto
periférico. obriga-nos a fazer diagnóstico diferencial e pedir
mais exames.
A sequência da esquerda (4),

muito utilizada para o crânio, é a difusão
à restrição de moléculas de água, que
nos permite distinguir se as moléculas de
água estão livres ou estagnadas e
empacotadas. No primeiro caso quando a
lesão é menos sólida e mais heterogénea
(ex: hematoma) não há restrição. No
(4) RM difusão vs Mapa ADC – imagem não mostrada na aula,
descrição não corresponde totalmente a esta imagem.

segundo caso, a lesão é mais sólida, temos restrição.
Nesta RM da difusão propriamente (4) temos hipersinal e na RM do

Mapa ADC (4) (coeficiente de difusão aparente) temos hiposinal, o que significa
que há restrição à difusão (provavelmente sai no exame). Tanto uma
metástase, um abcesso ou um glioblastoma podem ter realce linear, mas neste
caso é um abcesso, portanto no exame ponham sempre todas as anteriores. O
abcesso tem sempre também restrição à difusão, divido ao pus que impede a
água de circular livremente.
Abcessos do parênquima encefálico
• Infecção focal do parênquima encefálico 4 estadios:
- Cerebrite precoce
• Bacteriano>> fúngico > parasitário
- Cerebrite tardia
Causas:
- Abcesso precoce
– Locais: Sinusite/mastoidite
- Abcesso tardio
– Hematogénea: endocardite, infecção pulmonar, infecção
génito-urinária
– Directa: trauma penetrante, cirurgia
– 20% - 30% sem causa identificável
Diagnóstico diferencial de lesões com realce em anel do parênquima encefálico

(MAGIC DR)
– M = metastasis
– A = abscess
– G = glioblastoma multiforme
– I = infarct (sub-agudo)
– C = contusion
– D = demyelinating disease
– R = radiation necrosis ou resolving

hematoma
(5) TAC – MAGIC DR.

Caso 3
Parestesias no hemicorpo direito com uma semana de evolução.
Desta vez não pensamos em

AVC, porque não se trata de uma
situação aguda. Poderia ser uma
fase sub-aguda de um AVC, mas é
pouco provável. Vamos então fazer
uma TAC, o ideal seria uma RM,
mas esta tem grandes filas de
espera.
(6) TAC – lesão intra-axial no esplénio do corpo

caloso.
Temos uma lesão intra-axial localizada no esplénio do corpo caloso (6)

(as outras alíneas são extra-axiais) empurra o corno do ventrículo à esquerda e
os sulcos corticais (estão apagados), logo temos efeito de massa
(infratentorialmente podia empurrar as cisternas da base). O corpo caloso é a
maior das 5 comissuras que ligam ambos os hemisférios. Por exemplo em
casos de epilepsias em crianças até 6 anos podemos cortar o corpo caloso
sem ter sequelas em termos de hemiparesia. A imagem da direita (6) é depois
de darmos contraste, pois podemos ver que o seio longitudinal superior está
hiperdenso. Há um ligeiro edema vasogénico em torno da lesão.
(7) RM – lesão com hipersinal

e realce linear oval periférico.
Depois avançamos para a ressonância. Temos as sequências T2, FLAIR

e T1 com contraste (7). FLAIR é uma sequência ponderada em T2 em que se
fez uma mudança no impulso electromagético mudando os spins dos átomos
fazendo com que o líquido livre fique a preto, portanto o único líquido com
hipersinal típico do T2 é aquele que está preso, a lesão, que pode ser nos
casos de edema ou tumor. T1 tem contraste com captação em torno. É um
glioma de alto grau. Sempre que temos uma lesão do corpo caloso com este
tipo de envolvimento trata-se de um glioma de alto grau, que tem esperança
média de vida de aproximadamente 6 meses. No caso de metástases teria
muito mais edema.

Podemos ver também uma
espectroscopia (8), sequência avançada de
RM, em que obtemos um traçado do tipo
espectro, ficando com metabolitos do
cérebro, tal como se fosse uma análise
bioquímica, evitando a necessidade de fazer
punção lombar.
(8) RM – espectroscopia.
Gliomas
• Tumores intra-axiais com origem em células gliais
• 40-50% de todos os tumores malignos do SNC
• Histologicamente WHO grau I – IV
– Grau I e II: tumores de baixo grau, sem necrose ou proliferação vascular
– Grau III e IV: elevada celularidade, mitoses e pleomorfismo
• Glioblastoma multiforme (GBM)
– Neoplasia de alto grau mais frequente (50% - 60% de todos tumores astrocitários)
– Pico incidência = 45-70 anos
– Podem surgir da malignização de gliomas de baixo grau
– Taxa sobrevida aos 5 anos < 5%
– Lesões volumosas com marcado efeito de massa e rodeadas por edema vasogénico,
heterogéneas
– Padrão de realce: em anel heterogéneo/sólido
Caso 4
Mulher de 63 anos com cefaleias há um mês.
(9) RM – T1, T2, T1 pós-

contraste. Meningioma.

Aqui avançámos logo para a ressonância, deve ter sido no privado.
Temos um T1, T2 e T1 com contraste (9). A lesão é extra-axial. Após contraste
podemos ver um hipersinal linear em torno da lesão, “parece estar agarrada
assim com uns braços”, é a cauda dural, ou seja, é a base de implantação da
lesão na dura. A lesão tem edema periférico e efeito de massa (ventrículo
lateral esquerdo está moldado).Não há invasão do parênquima adjacente, mas
sim moldagem do mesmo. Se fizéssemos um FLAIR podíamos distinguir
melhor o edema. A lesão realça após a administração de contraste obviamente.
Trata-se de um meningioma, a cauda dural e o realce intenso e homogénio são
muito típicos do mesmo.
Meningioma
- 18-20% de todos os tumores intra-cranianos.
- Origem: células meningoteliais da aracnóide
- Maioria detectada acidentalmente (>90% assintomáticos)
- Localização mais frequente: convexidade cerebral, região parasagital e região

esfenoidal
Caso 5
Mulher de 25 anos, traumatismo craniano (acidente de viação). Á entrada no

SU tem um Glasgow de 5.
O primeiro exame a
fazer é a TAC (10). Temos
uma pneumocefalia, portanto
tem de haver fractura.
Pneumocefalia são pequenas
bolhas de ar (densidades
fortemente negativas)
dispersas no espaço
(10) TAC – pneumocefalia + hemosinus frontal.
subaracnoideo (sulcos e
cisternas). Trata-se de uma
janela de parênquima, logo
não se vê o osso, mas podemos inferir que há fractura. O dado na imagem que
sugere a localização da fractura é o preenchimento do seio frontal com sangue,
hemosinus. Quando a pessoa está deitada, vamos ter um nível, no qual
podemos diferenciar sangue de espessamento mucoso inflamatório (ranho).
Num traumatismo muito forte, podemos ter edema cerebral difuso, em que o

cérebro fica completamente edemaciado e apagam-se os ventrículos e sulcos
corticais.
Caso 6
Apresenta desde há 15 anos corrimento nasal persistente, sem febre. Nos

antecedentes salienta-se traumatismo craniano grave na infância, com fractura,
sem exames de imagem disponíveis. Fez 2 episódios de meningite purulenta
estreptocócica.
(11) TAC – fractura do seio esfenoidal e herniação do cérebro.
Começamos novamente pela TAC, da face e base do crânio, em janela

de osso (11). Verifica-se ausência de seio esfenoidal, logo podemos inferir que
na altura do traumatismo houve fractura do seio esfenoidal e o cérebro herniou
- encefalocelus. Na imagem da direita temos o seio frontal com fractura antiga
e herniação de cérebro. Sabemos que a lesão é antiga e cicatrizou porque
temos esclerose em torno da fractura. Está a haver passagem de bactérias dos
seios nasais que causam as meningites e o corrimento é liquor - rinorráquia.
Iamos então fazer um teste com uma substância fluorescente que se

coloca na rinorráquia e que ficaria verde. Como não temos esse teste no HSM,
fazíamos uma TAC com contraste de fluorsceína, em que podemos observar
passagem da mesma para os espaços de liquor. Podemos ver uma passagem
do contraste para os seios nasais e para as fossas nasais. Trata-se então de
uma laceração osteodural da lâmina crivosa do etmóide á esquerda - fistula de
liquor.
Caso 7
Mulher de 50 anos com epilepsia há 3 anos. Nos antecedentes salienta-se

traumatismo craniano grave meses antes do início das crises epilépticas.
Esteve em coma 3 semanas após o traumatismo

Neste caso faríamos RM primeiro, porque sempre que é epilepsia é para
fazer ressonância. Mas temos a imagem da TAC primeiro (12), novamente por
questões logísticas. A RM é um FLAIR (12), no qual podemos ver uma área de
hipersinal e edema. Não tem efeito de
massa, estando por outro lado a
aumentar os espaços de liquor, porque
há uma zona que ficou sem cérebro -
ectasia retráctil.
Tratam-se portanto de lesões

sequelares pós-contusionais - encéfalo
malácia. A parte da lesão preta é a
cavitação (não há cérebro), enquanto que
a parte branca é o que ficou em torno (é
cérebro “estragado”). Normalmente são
lesões pós-traumáticas em contragolpe,
vão ter edema na fase subaguda e na
(12) TAC + RM – encéfalo-malácia. fase crónica ficamos com a ectasia
retráctil. Nas imagens seguintes temos uma RM de sequência T2*, na qual são
feitas modificações nos impulsos electromagnéticos de modo a vermos o
sangue “super-hiper” preto.
Caso 8
Mulher de 70 anos, apresenta-se no S.U. por síndroma confusional com 6h de

evolução após queda numas escadas com TCE. Faz terapêutica anti-
hipertensiva e heparina de baixo peso molecular após intervenção cirúrgica
recente para colocação de prótese total da anca.
(13) TAC – hematoma extra-axial pós-traumático.
Na TAC (13) vemos hemorragia sub-dural aguda. Hiperdensidade, zona

da tenda do cerebelo com sangue à volta. Na zona da foice do cérebro também
temos hemorragia. Trata-se de um hematoma extra-axial pós traumático. O

aspecto clássico com bordo externo convexo e bordo interno côncavo para
dentro tem sido descrito para hematomas subdurais. Os hematomas subdurais
da foice e tentório são menos frequentes, mas, no entanto, representam uma
localização a conhecer.
Caso 9
Mulher de 63 anos hipertensa com hemiparesia esquerda súbita.
(14) TAC – lesão com hipersinal e realce linear oval periférico.
Podia ser AVC, fazemos TAC (14). Vemos 2 zonas de hemorragia. A

hemorragia inicial é uma hemorragia hipertensiva, centrada no tálamo
unilateral, tipicamente centrada aos gânglios da base. O sangue fissurou o
cérebro e entrou no ventrículo lateral. Se tivéssemos a mesma imagem num
jovem não assumiríamos que seria hipertensão, provavelmente seria uma
malformação artério-venosa ou aneurisma, que requeria mais testes.
A hipertensão é a causa mais comum de hemorragia

intraparenquimatosa não traumática em pacientes idosos. Ocorre geralmente
nos gânglios basais, na protuberância ou no cerebelo. As malformações
vasculares (AVM, angioma cavernoso) são causas mais comuns de hemorragia
em pacientes mais jovens.
Caso 10
Mulher de 50 anos. Cefaleia súbita e alteração

do estado de consciência.
Temos uma TAC de uma mulher jovem.

Vemos os sulcos corticais e ventrículos, mas
não vemos cisternas da base em torno do
tronco e não vemos o liquor. Na cisterna
Comissão de Curso 2011 - 2017 (15) TAC – meningite Página 9 de 10

tuberculosa.
ambiens não temos liquor que era suposto existir. Como a doente tem herpes,
pode ter imunodeficiência.
(Nota: As imagens de RM descritas de seguida não foram

disponibilizadas)
Fazemos RM com FLAIR, na qual vemos uma área de hipersinal na

cisterna ambiens. O processo patológico originário poderá ser infecção,
disseminação de tumor, sarcoidose e sífilis. Se aparecer no exame sarcoidose,
ponham essa opção pois sarcoidose pode dar todo o tipo de alterações.
Na T1 pós contraste existe um realce que corresponde a disseminação

leptomeningea e conseguimos ver os pares cranianos. O trigémio sai da
protuberância e dirige-se anteriormente (saber para o exame), temos realce à
volta do trigémio, o que implica a existência de um processo infeccioso que
está a envolver. A paciente emigrou para um país africano, logo o mais
provável é ter uma meningite tuberculosa. Na RM de difusão vêm-se múltiplos
enfartes porque a parede arterial também está afectada pelo processo (vê-se
estenose da artéria, que pode levar a AVC).
Exemplo Aneurisma
Normalmente quando os doentes descrevem a pior cefaleia de sempre,

com uma hiperdensidade sub-aracnoideia na TAC, fazemos AngioTAC (16)
para ver se tem aneurisma, o que consiste em retirar o parênquima de forma a
que se vejam apenas os vasos. Os aneurismas podem ser tratados com clips
cirúrgicos ou com espiras metálicas. É bastante típico ter microanuerismas em
espelho, ou seja, uma microaneurisma grande de um lado vai condicionar um
microaneurisma pequeno contralateral.
(16) AngioTAC.

Módulo III.IV- Imagiologia
Tema da Aula: Imagiologia do Aparelho Génito-Urinário

Docente: Dr. Luís Vítor
Desgravador: André Viveiros
Corrector: Mariana Santos
Revisor: Micaela Caixeiro
Bibliografia:
− Handouts cedidos pelo docente (na reprografia)
− Waugh A., Grant A., Anatomy and Physiology in Health and Illness, 10ª
edição, Capítulo 13, página 337, Churchill Livingstone
− Manuila L., Manuila A., Lewalle P., Nicoulin M. (2004) Dicionário Médico,
3ª edição, Climepsi Editores
APARELHO URINÁRIO 2
CINTIGRAFIA 2
PET-TC 2
RADIOGRAMA SIMPLES DO ABDÓMEN 3
UROGRAFIA DE ELIMINAÇÃO 4
PIELOGRAFIA RETRÓGRADA 8
CISTO-URETROGRAFIAS 9
ECOGRAFIA 10
TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA (TC) 11
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 13
ANGIOGRAFIA 15
APARELHO GENITAL 16
RADIOGRAMA SIMPLES DO ABDÓMEN 16

HISTEROSALPINGOGRAFIA 18
ECOGRAFIA PÉLVICA 19
TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA (TC) 22
PET-TC 24
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 24
Nota do Corrector: devido a não terem sido cedidos atempadamente os handouts em

formato digital, as imagens que figuram nesta desgravada não estão numa qualidade
satisfatória. Por conseguinte, recomenda-se veementemente a consulta dos handouts
em formato de papel ou, caso sejam disponibilizados, em formato digital.
3º Ano Página 1 de 25
Aparelho Urinário
Relativamente à urorradiologia, existem uma série de métodos de
imagem utilizados, entre os quais:
 Radiografia simples do abdómen
 Urografia de eliminação (UIV)
 Pielografia retrógrada
 Cisto-uretrografia
 Ecografia
 Tomografia computorizada
 Ressonância magnética
 Angiografia
 Cintigrafia
 PET-TC
Dois deles, a cintigrafia e a PET-TC são métodos de imagem
normalmente associados à medicina nuclear não estando, no nosso país,
englobados quer na radiologia quer na imagiologia.
Cintigrafia
A cintigrafia permite, por exemplo, a avaliação da função renal

descriminada, isto é, relativamente a cada um dos dois rins.
PET-TC
A PET-TC é um exame que começa a ganhar bastante importância na

avaliação do estadiamento e evolução de doenças neoplásicas. Uma grande
contrapartida deste método é a sua localização; os isótopos são instáveis e tem
que haver um acelerador de partículas. Além disso, são equipamentos
extremamente honorosos, portanto o acesso não é fácil.
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Aparelho Genito-Urinário
Radiograma Simples do Abdómen
Vantagens do Rx simples de abdómen:

 Avaliação de situações de cólica renal
− Os cálculos são normalmente rádio-opacos e, na maior parte das
situações, é possível identificá-los através deste método.
 Medição dos diâmetros bipolares dos rins, isto é, calcular o seu
tamanho.
Desvantagens do Rx simples de abdómen:

 Sensibilidade e especificidade muito baixas para avaliar o sistema
urinário.
O radiograma engloba toda a porção abdominal. A identificação dos rins

torna-se possível devido à camada adiposa que os envolve; essa gordura retro-
peritoneal permite uma interface, uma vez que esse tipo de tecido tem uma
densidade mais baixa do que as partes moles. Consegue-se, então, observar
as sombras renais e, através da noção anatómica do trajecto dos ureteros,
pesquisa-se, por exemplo, a existência de cálculos renais, quando há evidência
de uma cólica renal. Por conseguinte, permite ainda localizar a bexiga. Estes
dois últimos órgãos não são identificáveis do ponto de vista radiológico, apenas
a partir do conhecimento anatómico do corpo humano se consegue saber onde
se situam.
É importante salientar que nas crianças ou
nas pessoas muito magras há pouca gordura retro-
peritoneal, pelo que não há interface, sendo difícil
localizar as sombras renais em ambas as situações.
. Na figura 1 é possível observar as sombras

renais, bem como o pólo superior do rim esquerdo e
do direito (setas vermelhas). A tracejado o percurso Fig.1 – Rx abdómen onde
se vêem sombras renais.
do uretero e a localização da bexiga.
Geralmente, o rim direito é mais baixo que o rim esquerdo, o que se

deve à sua localização no hipocôndrio direito, também ocupado pelo fígado;
este vai empurrar o rim, embora nem sempre isto aconteça. Há situações
inversas, em que o rim direito é mais alto que o esquerdo.
Do mesmo modo, identificam-se muito bem as linhas do músculo
psoas, devido à gordura existente em seu redor. Isto pode ser relevante na
patologia renal, visto que urinomas ou abcessos que escorram ao longo do
psoas vão apagar as suas linhas.
Urografia de Eliminação
Este método, que há alguns anos constituía o centro do estudo do

aparelho urinário, tem vindo a perder importância devido ao aparecimento dos
métodos de imagem seccionais. Actualmente, o método primário para o estudo
do aparelho urinário é a ecografia, ao passo que a urografia de eliminação
passou para exame de 2ª ou 3ª linha. Em alguns casos, porém, já nem tem
indicação (por exemplo, no estudo de massas renais).
Como se realiza?
Injecta-se contraste numa veia periférica, que entra na circulação
sanguínea, passando do coração direito para o esquerdo e é impulsionado
para a aorta. Através da aorta chega às artérias renais, alcançando, por fim, as
arteríolas aferentes. No rim, o contraste vai ser excretado.
Habitualmente, este exame é sempre precedido por um radiograma
simples, com o intuito de descriminar estruturas que já são densas por si
próprias, como os cálculos renais (que são rádio-opacos), e que no final do
exame, na fase em que há excreção do contraste, desaparecem. Os rins vão
aparecer acinzentados, com uma definição ligeira, devido à gordura que os
envolve.
Anátomo-fisiologia renal
Para se perceber como funciona este método é necessário rever uns
conceitos relativos à anátomo-fisiologia do rim (Fig.2).
O rim é constituído por:
 Cápsula fibrosa, com morfologia
grosseiramente em forma de feijão.
 Parênquima renal, que se divide em:
− Córtex renal (mais periférico) do qual
fazem parte:
1. córtex periférico – porção mais
externa;
2. córtex septal – porção mais
interna, onde existem várias
Fig.2 – Estrutura Renal
Colunas de Bertin.
− Medula renal (mais interna), constituída por zonas triangulares
denominadas pirâmides de Malpighi (cujos vértices tomam a
denominação de papilas). As papilas tendem a fazer procidência
para dentro do cálice (aos quais estão aderentes), dando origem
às impressões papilares (que ficam côncavas para o lado exterior
do rim).
 Seio Renal, que é uma estrutura em forma de funil que actua como
receptor da urina formada no rim. É constituída por:
− Pequenos cálices: são as suas ramificações mais distais, que
circundam o ápex das pirâmides de Malpighi (ou seja, as papilas);
− Grandes cálices: recebem vários cálices de menores dimensões e
terminam ao nível da pélvis renal;
− Pélvis renal: recebe os vários cálices de maiores dimensões,
terminando ao nível do uretero.
Este tipo de divisão é importante para

compreender o trajecto do contraste: ao ser injectado,
este vai penetrar na arteríola aferente, entra no
glomérulo, passa para a cápsula de Bowman, fazendo
de seguida todo o trajecto pelo nefrónio até ser
excretado para a árvore pielo-calicial (Fig.3).
Fig.3 – Estrutura do
Nefrónio
Ao longo deste trajecto, vão-se verificando alterações na visualização do

contraste: a partir do momento em que passa para a cápsula de Bowman,
juntamente com o ultra-filtrado, não vai ser secretado nem reabsorvido,
permanecendo sempre dentro do nefrónio. Portanto, as grandes alterações
vão-se verificar ao nível da água: na fase final, como há reabsorção desta, o
contraste aparece muito concentrado.
O mecanismo pelo qual isto se processa é o seguinte:
 Os glomérulos e as partes iniciais do nefrónio estão localizados no
córtex, enquanto a medula é constituída essencialmente pelas ansas
de Henle e os túbulos colectores.
 Quando se injecta o contraste, este percorre a porção
inicial do nefrónio  tanto o córtex periférico como o
córtex septal vão ficar opacos, devido à presença de
contraste. Chama-se a esta fase nefrográfica
precoce. (Fig.4) Fig.4
 Passado algum tempo o contraste percorre o resto do

nefrónio, ficando a medula igualmente opacificada;
fica então um parênquima renal totalmente opaco –
fase parenquimatosa total ou nefrográfica tardia
(Fig.5).
Fig.5
 Por fim, o contraste goteja para a papila, através da
papila renal, que possui a área crivosa (com os
orifícios de onde saem os tubos colectores) e vai
drenar para os cálices, onde o contraste chega muito
concentrado. Consequentemente, origina-se uma
opacificação da árvore pielo-calicial. É por esta razão
Fig.6
que, caso existissem cálculos, estes não seriam
identificáveis, uma vez que têm a mesma densidade que o contraste.
Esta fase denomina-se de fase pielográfica (Fig.6).
Quando se faz uma urografia de eliminação pode-se captar diferentes
imagens radiológicas em diferentes períodos de tempo. De seguida
exemplifica-se um exame de urografia de eliminação, em que não é efectuado
o radiograma numa fase inicial – a nefrografia
precoce ou de diferenciação cortico-medular – uma
vez que esta diferencia o córtex da medula. O que
se opta por fazer é a nefrografia tardia, que
corresponde à fase parenquimatosa total: a este
radiograma dá-se o nome de nefrotomograma
tardio (Fig.7), sendo um corte centrado à zona dos
Fig.7 – Nefrotomograma
rins (pelo que a coluna vertebral não aparece muito tardio
bem definida).
Se se esperar entre 3 a 5 minutos, o contraste
começa a ser excretado pelo rim para a árvore pielo-
calicial – fase pielográfica. Ao radiograma realizado
nesta fase dá-se o nome de Pielograma (Fig.8). Neste
caso encontra-se dividido o grupo calicial superior,
médio e inferior, existindo inclusivamente umas Fig.8 - Pielograma
cavidades para o exterior do rim – as impressões
papilares.
De seguida faz-se habitualmente um radiograma aos 10 minutos, que vai
já englobar a bexiga, embora ainda com pouco contraste. Neste exame pode-
se observar a excreção nos rins e nos ureteros, tanto do
lado esquerdo como do lado direito. Vai ser ainda
necessário fazer compressão ao doente: o objectivo
desta manobra semiológica é a distensão do órgão que
se está a estudar (melhora a imagem), neste caso a
árvore pielocalicial – radiograma com compressão
(Fig.9). A compressão tem algumas contra-indicações,
especialmente num doente que tenha um aneurisma ou Fig.9 – Radiograma
uma pessoa que tenha sido operada há pouco tempo. com compressão
Do ponto de vista radiológico, todos os órgãos ocos, para que sejam

bem estudados, têm que ser distendidos. A este processo chama-se
luminografia, ou seja, o estudo do lúmen do órgão. Neste caso, por exemplo,
ao observar os ureteros, vê-se o seu lúmen opacificado pelo contraste; na

presença de um tumor da parede do uretero, vai ser originada uma imagem
específica, com alteração dos contornos do lúmen. Ao comprimir os ureteros, o
contraste não vai progredir para baixo, sendo que a árvore pielo-calicial vai
ficar distendida e as concavidades – impressões papilares – muito mais
marcadas. Esta fase é muito importante para o estudo mais pormenorizado da
árvore pielo-calicial.
Por fim, procede-se ao estudo imagiológico da bexiga – cistograma –
em que esta tem de estar cheia. Seguidamente procede-se ao esvaziamento,
ao qual se chama cistograma pós-miccional.
Pielografia Retrógrada
Nos casos em que a urografia de eliminação falha, por incapacidade em

visualizar correctamente a árvore pielo-calicial (cálices, bacinetes ou ureteros)
– especialmente em doentes com hematúria – e houver, por exemplo, suspeita
de patologia do urotélio (nomeadamente tumores do urotélio), está indicada a
realização de pielografia retrógrada ou ascendente. Este exame é,
geralmente, feito por urologistas.
Para tal, efectua-se uma cistoscopia (exame endoscópico das vias
urinárias baixas); o urologista insere um cateter através do meato uretral distal
ou uretero-vesical até ao local onde se desconfia de patologia e injecta o
contraste para distender a árvore pielo-calicial. Esta distensão é controlada
pelo médico, mediante a injecção de mais ou menos pressão.
Através deste método pode-se estudar, por exemplo, situações em que
o paciente apresenta hematúria e tem suspeita de um tumor do urotélio, e a
sua urografia de eliminação não é satisfatória (porque é um exame mais
fisiológico); nestes casos, tem que se avançar para a pielografia retrógrada.
Esta técnica não é isenta de riscos, entre os quais se destacam rupturas
dos ureteros e infecções urinárias, pelo que este não é o método inicial para
estudo do aparelho urinário.
Cisto-Uretrografias
Este método de imagem permite o estudo da bexiga e da uretra. Pode

ser feito de duas formas:
 Anterógrada, em que o contraste segue as suas vias normais, por
exemplo, na fase final de uma urografia de eliminação é possível
fazer um estudo da bexiga (cistografia), bem como da uretra, sendo
necessário que o doente urine;
 Retrógrada, em que se injecta o contraste através do meato uretral,
opacificando-se a uretra e, seguidamente, a bexiga.
Estes exames têm indicações diferentes conforme se trata de uma
criança ou de um adulto.
Na criança, existe uma situação muito peculiar: a ocorrência de refluxo
vesico-ureteral não-tratado origina problemas no desenvolvimento renal,
condicionando, mais tarde, uma situação de nefropatia de refluxo, com
consequente instalação de insuficiência renal no adulto jovem. Geralmente
estes doentes são detectados através de uma infecção urinária que, nas
crianças, implica estudos para despistar o refluxo.
Habitualmente nos adultos a indicação para a realização de cisto-
uretrografia deve-se a patologia traumática pélvica:
 Trauma da bexiga com:
₋ Ruptura Intra-Peritoneal – a bexiga tem a sua cúpula coberta por
peritoneu e, caso haja ruptura desta, a urina vai para o peritoneu.
₋ Ruptura Extra-Peritoneal – caso a ruptura ocorra em baixo, a
urina fica nos tecidos, nas partes moles que envolvem a bexiga.
 Trauma da uretra, que pode derivar de:
− Acidentes; ou
− Situações iatrogénicas como, por exemplo, uma pequena
laceração da uretra com possível fibrose, durante a execução de
uma cistografia.
A título de exemplo apresentam-se, de

seguida, dois casos. No primeiro, a paciente é uma
menina que tinha uma infecção urinária (ainda é
possível observar as cartilagens de crescimento na
cavidade acetabular), à qual se opacificou a bexiga,
de forma retrógrada. Posteriormente, mandou-se a Fig.10 – Cistouretrografia
para despiste de refluxo
menina urinar e isso permite observar a uretra com vesico-ureteral
o contraste; é de salientar que não se verifica
refluxo para os ureteros. (Fig.10)
No segundo caso, pretende-se estudar a
uretra com os seus vários segmentos num rapaz
jovem que, às vezes apresentava alguma
dificuldade em urinar (Fig.11). Fig.11 – Cistouretrografia
É importante realçar que, geralmente, os doentes do sexo feminino

realizam a uretrografia de frente, ao passo que nos homens esta é feita
obliquamente, em virtude do seu maior comprimento.
Ecografia
A ecografia é o método de eleição na avaliação do aparelho urinário,

particularmente a nível da patologia renal e vesical. O uretero, porém, é de
difícil distinção ecográfica.
Vantagens da ecografia:
 Método muito fácil de utilizar;
 Barato;
 Sem radiação ionizante.
Desvantagens da ecografia:
 Dependente do operador (da sua experiência);
 Curva de aprendizagem mais longa do que para outros métodos,
como a TC ou a RM.
Relativamente aos rins, a figura 12 mostra um rim direito em corte

longitudinal, onde se observa:
 O parênquima renal (seta azul) que,
geralmente, tem uma tonalidade
cinzento-escuro  ecogéneo.
 As pirâmides (seta laranja), que são
ainda mais pretas do que o
parênquima  mais hipoecogéneas.
Fig.12 – Ecografia do rim
 O seio renal, no centro, em que,
direito
habitualmente, há interfaces muito
marcadas de hiperecogenecidade (seta vermelha), devido à
existência de gordura, interfaces dos cálices, dos vasos, entre outros.
Isto está também relacionado com a própria gordura, uma vez que a
retro-peritoneal, que envolve o rim, também é hiperecogénea –
branca.
 O córtex é mais ecogénico e a medula menos ecogénica.
Do ponto de vista da ecografia, não se fazem cortes tipo standard; a

maior parte são oblíquos, sendo realizados varrimentos.
Tomografia Computorizada (TC)
A TC tem um papel fundamental nas seguintes situações:

 Avaliação da extensão das lesões benignas;
 Caracterização de massas renais;
 Avaliação das massas renais neoplásicas e o seu estadiamento.
É um método radiológico que utiliza o mesmo

mecanismo da urografia de eliminação, ou seja, faz
cortes sem contraste.
Na figura 13 pode-se ver o corte de um rim Fig.13 – TC do
esquerdo (seta preta). Nesta imagem observa-se uma rim esquerdo
opacificação do tubo digestivo visto que, regra geral, é dado contraste a

deglutir ao doente, com o intuito de criar uma interface entre estes e todos os
outros órgãos intra-abdominais. É visível a existência de umas imagens
hiperdensas – a branco – que são cálculos renais.
Depois, injecta-se contraste e vê-se a fase nefrográfica precoce ou de

diferenciação cortico-medular – o contraste está no córtex (periférico e septal)
e diferencia-se da medula, que não possui ainda contraste. Nesta fase importa:
 Diferenciar massas de pseudomassas:
− Os rins da nefropatia de refluxo vão ter zonas de cicatriz que
encolhem o rim, originando esclerose e atrofia. Paralelamente, as
zonas de parênquima normal vão hipertrofiar para tentar
compensar o que não está funcional. Estas zonas hipertrofiadas
podem simular massas (tumores), sem no entanto o serem.
 Observar as massas hipervasculares, já que estas ganham muito
contraste.
− Muitas vezes as massas renais (como os carcinomas de células
renais e os de células claras) são hipervasculares.
De seguida temos a fase parenquimatosa total ou nefrográfica tardia

em que o tumor renal se diferencia do restante parênquima.
Na figura 14 podemos observar um esquema que retrata dois tipos de
massa:
 Um quisto renal (um tipo de massa muito comum,
existe em mais de 50% da população), que se
caracteriza por não ganhar contraste, ficando
sempre com uma tonalidade cinzento-escura;
 Uma massa sólida que, ao contrário dos quistos, Fig.14 – Esquema
de massas renais
ganha contraste.
Na fase seguinte – fase pielográfica – o contraste opacificou a árvore

pielo-calicial; se, neste momento, virmos um defeito de replecção devemos
pensar em tumores do urotélio. Pode-se ainda visualizar extensões dos
tumores renais à árvore pielo-calicial.
Na figura 15 observa-se uma pielografia de um

caso normal, em que é possível ver todo o
parênquima renal opacificado.
Fig.15 – TC (pielografia)
A uro-TC é uma variante da TC que se caracteriza por cortes muito finos

de alto a baixo, que permitem a realização de:
 Reconstruções coronal/frontal, da qual é exemplo a
figura 16, onde se pode observar a árvore pielo-
calicial, os ureteros e a própria bexiga.
 Estudos relativos à vascularização renal do dador
Fig.16 – Uro-TC
vivo:
− Tem-se verificado um aumento no número de situações de
insuficiência renal, o que obriga os doentes a fazer hemodiálise.
Dado que esta é uma situação bastante limitadora da qualidade
de vida dos doentes, tenta-se fazer transplante de dadores vivos,
como familiares, devido à escassez de órgãos post-mortem
viáveis.
− Nestes casos é necessária uma boa avaliação da vascularização
renal do familiar, para que o cirurgião conheça bem as estruturas
vasculares em questão; isto é importante não só para que a
transplantação seja bem sucedida, mas também para que não se
comprometa a vida do dador.
Ressonância Magnética
A RM no aparelho urinário tem as seguintes funções:

 Avaliação de massas, caracterizando-as.
− Quando já se procedeu à realização de ecografia, TC e ainda não
foi possível diferenciar uma massa, saber se é sólida ou quística,
a RM tem um carácter complementar muito importante.
− Isto torna-se fundamental porque a maior parte das massas

sólidas são malignas, enquanto a generalidade das quísticas são
benignas.
 Estadiamento das massas renais, em que a RM tem um papel
acrescido à TC.
− Por exemplo, no que diz respeito a situações de invasão da veia
renal, por acção de tumores renais, a RM fornece mais
informação do que a TC.
Na figura 17 pode-se ver uma RM em ponderação T1, em que se

observa o seguinte:
 As estruturas líquidas apresentam uma coloração preta, do qual são
exemplos a vesícula biliar (seta azul) e o líquor que envolve a
medula espinhal;
 A gordura geralmente aparece a branco –
hiperintensa.
 Os rins, mesmo na inexistência de
contraste, permitem a diferenciação entre
córtex e medula, sendo esta última
ligeiramente mais hipointensa, ou seja,
Fig.17 – RM em
mais preta. ponderação T1
 Um quisto renal que aparece hipointenso (preto) (seta vermelha).
A figura 18 é o exemplo de uma RM em ponderação T2, em que:

 O líquor e a vesícula biliar, aparecem a branco (hiperintensos);
 Os rins aparecem com um tipo de
morfologia diferente, variável, mas
apresentam ainda alguma diferenciação
entre córtex e medula;
 Um quisto renal, que tem líquido no
interior, pelo que brilha e fica hiperintensa
Fig.18 – RM em
(branco). Tem-se então uma imagem de ponderação T2
tipo quístico.
Podem ainda fazer-se cortes frontais, que possibilitam uma boa
visualização dos rins.
Angiografia
Antes do aparecimento da TC e RM, esta técnica tinha grande

importância no diagnóstico, por exemplo, na distinção de massas renais em
benignas ou malignas.
Contudo, este papel de diagnóstico foi decaindo progressivamente,
sendo que, actualmente, está quase restrita ao diagnóstico da patologia
vascular, ou seja, lesões da artéria ou veia. Mesmo assim, com a TC e RM,
que permitem igualmente a elaboração de estudos vasculares – angioTC e
angioRM – a angiografia tem perdido terreno.
Como é que procede na angiografia?

É inserido um cateter, pela técnica de Seldinger, através de uma artéria
periférica – geralmente opta-se pela artéria femural direita. De seguida, este
percorre a artéria ilíaca primitiva direita, avançando até à aorta abdominal,
onde ejecta contraste, levando a uma opacificação.
A partir da artéria femural consegue-se alcançar qualquer parte do
organismo que seja vascularizada arterialmente.
Nesta técnica, o contraste é uma convenção para a angiografia com
subtracção digital (uma vez que todas as estruturas densas estão a preto).
Porquê subtracção digital? Neste tipo de imagem não se observa osso,
não porque ele não esteja lá, mas porque se faz uma máscara: faz-se uma
primeira radiografia normal, sendo que o aparelho vai subtrair tudo o que
existia antes, tal como o osso e as estruturas gasosas intestinais. No entanto,
as estruturas gasosas começam a mudar de sítio, o que vai originar artefactos.
Esta propriedade permite que se veja apenas a opacificação vascular, que é o
que interessa. Isto constitui uma excepção, em que as zonas densas
aparecem a negro.
Para perceber este conceito, a figura 19

mostra uma angiografia em que se vê uma
estenose da artéria renal direita (círculo).
Contudo, o estudo de lesões vasculares também
já é possível através da angioTC.
Se, por um lado, o papel de diagnóstico Fig.19 – Angiografia
está em declínio, a sua função terapêutica tem aumentado significativamente; é
o caso da detecção de uma estenose no coração, em que se pode utilizar este
método para efectuar uma dilatação, para colocação de um balão ou stent –
que é uma malha metálica que é dilatado por um balão ou ele próprio dilata por
ter uma certa tensão, abrindo estas zonas de estenose – radiologia de
intervenção.
Aparelho genital
Relativamente à imagiologia pélvica, os métodos de imagem que estão
ao nosso dispor são basicamente os mesmos:
 Radiograma simples do abdómen;
 Ecografia pélvica;
 Tomografia Computorizada;
 Ressonância Magnética.
Radiograma simples do abdómen
Vantagens do Rx Simples do abdómen:

 Método muito utilizado na urgência, pois é simples e dá uma grande
contribuição em por exemplo, situações de cólica renal, pois permite
a detecção de cálculos (rádio-opacos).
Desvantagens do Rx simples do abdómen:

 Baixa sensibilidade;
 Baixa especificidade.
Esta técnica já não é muito utilizada na avaliação de rotina.
Relativamente à radiologia convencional, existem várias densidades,

que advêm da maior ou menor absorção das estruturas ao Rx:
 Gás (menos absorvente)  hipertransparente;
 Gordura;
 Tecidos moles (constituem a maior parte dos tecidos que existem no
nosso corpo);
 Osso (mais denso)  hipotransparente.
Quanto à porção pélvica no Rx de abdómen, deve ser analisado

globalmente, avaliando:
 Estruturas ósseas, nomeadamente:
₋ Fracturas, nas lesões traumáticas;
₋ Metastização, numa suspeita de neoplasia da próstata;
₋ Articulações, entre as quais as sacro-ilíacas, coxo-femurais e
sínfise púbica;
 Calcificações e/ou massas anómalas;
 Padrão gasoso intestinal.
É importante avaliar todas as vertentes de uma radiografia, para evitar
casos em que patologias ósteo-articulares (como coxartroses) são confundidas
com doenças do aparelho digestivo ou genital.
É igualmente necessário ter em conta:

 Moldagem dos planos adiposos;
 Moldagem das imagens gasosas intestinais:
− Gases, fezes, entre outros, podem simular massas;
− Para que se verifique esta moldagem é preciso que a massa seja
volumosa.
 Calcificações ou gorduras anómalas.
É necessário dominar estes conceitos para conseguir distinguir quando
se está perante uma zona de estrutura adiposa normal ou, por outro lado,
perante uma massa que está a condicionar uma moldagem dos tecidos
adiposos ou das imagens gasosas intestinais (por ter grande volume empurra
as estruturas adjacentes), ou então que possui gordura ou calcificações. São
estes elementos semiológicos que permitem detectar uma massa.
Para exemplificar isto, a figura 20 representa um

radiograma com calcificação tipo heterogénea amorfa –
típica de um fibromioma uterino calcificado numa pessoa
idosa.
Fig.20 – Raio-X
A figura 21 mostra uma imagem meio triangular,
parecendo duas raízes que faz lembrar um dente de
leite: neste caso estamos perante um teratoma do ovário.
Em ambas as situações, estas massas foram
identificadas devido à calcificação que apresentavam.
Fig.21 – Rx de um
teratoma do ovário
Na figura 22 a ansa sigmoideia está toda
empurrada para cima, porque existe um volumoso quisto
do ovário. Quando há moldagem das estruturas gasosas,
significa que a massa é grande; origina então o efeito de
massa. Fig.22 – Rx com
efeito de massa
- Histerosalpingografia
A histerosalpingografia é muito utilizada no estudo do aparelho genital

feminino e nas situações de infertilidade, particularmente na infertilidade
primária.
Este exame é habitualmente feito pelos ginecologistas.
Em que é que consiste?

Injecta-se contraste dentro da cavidade
uterina, opacificando-a. Seguidamente faz-se o
mesmo para o lúmen das trompas até às locas
Fig.23 – Histerosalpingografia
ováricas. Por exemplo, na figura 23 pode-se ver
um útero com as trompas muito finas; trata-se de um defeito de deplecção, ou
seja, uma moldagem que ocorre na loca ovárica, devido a um folículo periférico
que a envolveu.
Ecografia Pélvica
Constitui o método de imagem de 1ª linha na patologia pélvica, tanto

masculina como feminina.
Vantagens da ecografia pélvica:

 Método não invasivo;
 Sem radiação ionizante;
 Permite aquisições multi-planares;
 Identificação de estruturas vasculares.
Desvantagens da ecografia pélvica:

 Tem uma das curvas de aprendizagem mais longas;
 Dependente da experiência do operador;
 Sensibilidade e especificidade insuficientes para detecção de
neoplasias prostáticas.
Esta técnica tem ainda outra vertente: ecografia de intervenção, isto é,

auxilia na aspiração de abcessos, biopsia de massas, entre outros.
A ecografia pode ser feita por:

 Via supra-púbica, na parede abdominal anterior;
 Via endocavitária, por exemplo,
− Endovaginal, nas mulheres, para estudo do útero e ovários
− Trans-rectal, no homem, para estudo da próstata.
A diferença entre estes dois métodos de imagem é que na ecografia

supra-púbica utiliza-se uma sonda de frequências mais baixas, porque só
assim se consegue ver imagens mais longínquas, sendo o detalhe menos
marcado; com sondas endocavitárias pode-se usar frequências mais altas, uma
vez que as estruturas ficam muito próximas da sonda, sendo o detalhe muito
maior. Caso se usasse uma sonda de alta frequência por via supra-púbica, ver-
se-ia apenas a pele e o tecido celular subcutâneo, devido à degradação muito
rápida da imagem: quanto maior a frequência, mais a imagem se degrada em
profundidade.
A figura 24 mostra uma sonda

endocavitária, em que o cristal piezoeléctrico está
na periferia. Estas são as sondas de maior
frequência.
Fig.24 – Sonda endocavitária
Relativamente ao aparelho genital feminino, a ecografia ginecológica

possibilita a avaliação de:
 Útero
− Dimensões e morfologia;
− Ecostrutura do miométrio;
− Endométrio e cavidade uterina (DIU);
− Colo uterino (é uma imagem de difícil análise do ponto de vista
ecográfico, levando frequentemente a interpretações erradas);
− Malformações.
 Ovários
− Massas (benignas e malignas). Para avaliação deste parâmetro
também se pode fazer por ecodoppler o estudo dos vasos.
A título de exemplo, uma doente estudada

inicialmente com ecografia supra-púbica, para
estudo dos ovários, em que se identifica uma
imagem quística, com aparência mais ou menos
homogénea, no interior do ovário direito (Fig.25).
Fig.25 – Eco supra-púbica
dos ovários (dto e esq,
respectivamente)
Para esclarecer a situação, opta-se por
fazer de seguida uma ecografia endocavitária,
onde se reconhecem imagens nodulares no
útero – indicativos de fibromiomas uterinos.
Fig.26 – Eco endo-cavitária
Aquando do estudo dos ovários (Fig.26), dos ovários (esq e dto,
observam-se muitos folículos no esquerdo (que respectivamente)
não se viam na supra-púbica) enquanto, no direito,

aparece a imagem quística.
Numa outra imagem ampliada do ovário
direito (Fig.27) verifica-se a existência de vários
septos finos, com uns 10 cm, chegando-se à
conclusão que se trata de um cistoadenoma do
Fig.27 – Ecografia do
ovário, uma lesão benigna. ovário direito
Um outro caso, com uma imagem muito
semelhante, com a diferença que no ovário em
questão se vê uma formação quística com massas
sólidas e septos espessos (Fig.28). Maior espessura
e aumento das massas sólidas são indicativos de
uma lesão maligna. Para além disso, a senhora
possuía líquido intraperitoneal; é muito comum os
Fig.28 – Ecografia do
tumores do ovário invadirem o peritoneu e ovário, com formação
provocarem carcinomatose peritoneal, originando quística
ascite. Neste caso, o diagnóstico é de uma neoplasia maligna do ovário.
Relativamente ao aparelho genital masculino, a ecografia possibilita a

avaliação de:
 Bexiga
− Morfologia e volume;
− Resíduo pós-miccional.
 Próstata
− Morfologia e volume;
− Próstata periférica.
 Vesículas seminais
Não esquecer que a ecografia trans-rectal tem a vantagem de ser mais

detalhada em termos de ecostrutura, em relação à supra-púbica.
Deve fazer-se sempre uma avaliação detalhada da próstata e da bexiga,
especialmente importante devido à barragem infra-vesical, que contribui para o
resíduo pós-miccional. Isto toma relevância por causa do prostatismo:
conjunto de perturbações urinárias devidas à hipertrofia da próstata
(necessidade imperiosa e frequente de urinar, com emissão de pequenas
quantidades de urina, enfraquecimento do jacto da urina, micção difícil e muitas
vezes dolorosa).
Quando a ecografia trans-rectal foi desenvolvida, levou os médicos a
erroneamente assumir que lhes permitiria detectar qualquer neoplasia
prostática. Isto veio a provar ser errado, uma vez que a próstata tem uma eco-
estrutura muito heterogénea, o que nem sempre permite ver os nódulos. Por
exemplo, num caso em que se tenha um nódulo na próstata periférica, deve-se
suspeitar de malignidade; para fazer o diagnóstico definitivo é necessária uma
biópsia.
Na elaboração de uma biópsia prostática tem-se um sistema acoplado
à sonda estéril, que vai dirigir a agulha. Isto permite a recolha de várias
amostras (“seistante” – 6 recolhas ou “duplo seistante” – 12 recolhas).
O diagnóstico precoce da neoplasia depende muito de análises,
nomeadamente o doseamento do PSA, bem como dos métodos de imagem.
Tomografia Computorizada (TC)
Vantagens da TC na pélvis:
 Boa resolução de contraste;
 Boa resolução espacial;
 Aquisição volumétrica com reconstrução multiplanar;
 Não é tão dependente do operador (como na ecografia);
 Avaliação mais global das estruturas, ou seja, permite:
− Visualização de conjunto dos órgãos pélvicos;
− Caracterização do anel ósseo e dos constituintes musculares;
− Identificação das estruturas vasculares e ganglionares, o que é de
extrema importância no estadiamento de neoplasias.
 Estadiamento de tumores;
 Localização e caracterização de massas numa fase inicial, e sua
evolução;
 Papel muito importante na traumatologia.
É sempre importante ter a história clínica do paciente.

No que diz respeito a neoplasias, existe o sistema TNM, que permite o
estadiamento dos tumores, avaliando:
 T – tumor;
 N – gânglios;
 M – metástases à distância.
Através destes critérios, é possível estadiar uma neoplasia.
O carcinoma da próstata é estadiado consoante o sistema TNM, o

mesmo acontecendo com o do colo do útero e o do endométrio, embora estes
últimos sejam igualmente estadiados pelo sistema FIGO.
À medida que o tumor se vai tornando mais invasivo, o estadio vai
aumentando. Por exemplo, em T4 existe já invasão da bexiga ou do recto.
Como está patente na figura 29, vê-se a região do tumor do colo do
útero que já invadiu a região do trígono, existindo uma massa do lado direito.
Num corte mais superior (Fig.30) toda a árvore pielo-calicial está distendida,
por haver obstrução do uretero na região do meato uretral distal. Por outro lado,
num corte ainda mais superior (Fig.31), quando se observa a cavidade uterina,
identifica-se um endométrio cheio de resíduos líquidos no seu interior. Aqui é
outro caso em que se vê os resíduos dentro do endométrio e a neoplasia do
colo uterino a invadir os ligamentos útero-sagrados.
Fig.29 Fig.30 Fig.31
O diagnóstico da neoplasia do colo do útero é feito através da

observação ginecológica e do exame de Papanicolau. Geralmente são as
mulheres mais jovens as mais afectadas por esta patologia.
Por outro lado, a neoplasia do endométrio ocorre em pessoas mais
idosas, que voltam a ter hemorragias que já não tinham (já estão em
menopausa), e que ao fazerem uma raspagem endo-uterina lhes é
diagnosticado cancro.
- PET-TC
Na PET-TC a grande vantagem é que permite a detecção de gânglios
pequenos que possuem alta actividade metabólica.
Ressonância Magnética
Vantagens da RM:
 Não utiliza radiação ionizante;
 Dispensa muitas vezes o uso de contraste e.v.;
 Aquisição multiplanar;
 Caracterização tecidual (permite bom detalhe anatómico).
Enquanto no aparelho urinário a RM tem um papel complementar, no

aparelho genital deveria já ser considerada uma técnica de 1ª linha para o
estadiamento das situações, nomeadamente neoplásicas. No entanto, isto não
acontece, optando-se frequentemente pela TC, pelos custos mais baixos.
Desvantagens da RM:
 Acessibilidade e custo;
 Implantes activados eléctrica ou mecanicamente – implantes e
próteses ferromagnéticas (hoje em dia já se fazem sem materiais
ferromagnéticos);
 Tempo de exame – Claustrofobia;
 Contra-indicações para pacemakers e aparelhos electrónicos.
Na pélvis, a RM permite imagens muito boas porque os órgãos têm
poucos movimentos; por outro lado, no abdómen existe muita interferência por
parte dos movimentos respiratórios e do peristaltismo.
Na figura 32 está uma RM em ponderação T2,

num corte sagital, onde se vê:
 Urina a branco – hiperintensa
 O fundo uterino, o endométrio, o corpo, o istmo
e a região do colo uterino. Fig.32 – RM T2 (corte
sagital)
Numa outra imagem (Fig.33), com um

corte transversal ou axial, pode visualizar-se
o ovário esquerdo e o direito, este último
com um folículo dominante com líquido a
Fig.33 – RM dos ovários esq e
branco. direito, respectivamente (corte
axial)
No homem tem-se cortes axiais em que se vê a próstata com a porção

periférica e central, com a bexiga anteriormente (Fig.34A). Num corte mais
superior observa-se as duas vesículas seminais. (Fig.34B)
Pode-se ainda visualizar os cortes sagitais onde figuram a bexiga e,
póstero-inferiormente, a próstata (Fig.34C e D). O detalhe é tal que se pode
avaliar bem as invasões teciduais, mesmo das cápsulas, sendo esta a grande
vantagem da RM.
A B
C D
Fig.34

Imagiologia do Sistema Nervoso I

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Imagiologia do Sistema Nervoso I

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Desgravadas

Módulo III.V – Imagiologia Organizadas em 02/06/2018

Módulo III.III- Imagiologia

Tema da Aula: Imagiologia do Sistema Nervoso I

Desgravador: Paulo Jorge Pinto Pé-Leve

Comissão de Curso 07/13 3º Ano Página 1 de 13

Na imagiologia neurológica podemos recorrer a vários exames para

A ultrassonografia tem actualmente duas utilizações, uma no lactente e

A ultrassonografia do lactente, designada ecografia transfontanelar,

Comissão de Curso 07/13 3º Ano Página 2 de 13

Outra aplicação importante da ultrassonografia é o efeito Doppler, que

As principais vantagens da ultrassonografia são o seu baixo custo e a

A indicação para este estudo é actualmente

Comissão de Curso 07/13 3º Ano Página 3 de 13

extensas). Embora a radiografia tenha menos sensibilidade, esta reúne três

Na avaliação dos traumatizados de crânio para a avaliação do conteúdo

A TC é a melhor técnica a utilizar em situações agudas e em patologia

No caso de AVC hemorrágico, a TC deve ser o primeiro estudo a realizar,

Comissão de Curso 07/13 3º Ano Página 4 de 13

Lesões de Natureza Traumática Estudadas por TC

Ocorre frequentemente devido à

Comissão de Curso 07/13 3º Ano Página 5 de 13

É provocado por ruptura venosa no espaço sub-dural que faz a

É um lesão frequentemente extra-axial provocada

Lesões intra-axiais que resultam do embatimento do

Fig.8: Contusão Cerebral

Comissão de Curso 07/13 3º Ano Página 6 de 13

Outras lesões intra-axiais

Existem hemorragias ventriculares que não

Estas resultam de lacerações osteo-durais em

Lesões de Natureza Traumática Estudadas por RM

Em relação à utilização de RM nos doentes traumatizados, é importante

Comissão de Curso 07/13 3º Ano Página 7 de 13

A RM também pode ser útil no

 Desoxi-hemoglobina, presente na hemorragia aguda (T1 hiperintenso e

O AVC é uma patologia muito frequente e importante, sendo uma das

Comissão de Curso 07/13 3º Ano Página 8 de 13

Fig.11: Evolução de um AVC na RM

A RM tem maior sensibilidade para detecção

Comissão de Curso 07/13 3º Ano Página 9 de 13

Normalmente a terapêutica fibrinolítica é feita através do modo de

Fig.13: Fibrinólise intra-arterial

Quando há oclusão de uma artéria, as lesões vão ocorrer em todo o

Comissão de Curso 07/13 3º Ano Página 10 de 13

Se a hemorragia ocorrer nos lobos cerebrais –

Porque é que os vasos surgem a preto na RM?

Porque o fluído que contêm no seu interior apresenta um fluxo rápido.

Comissão de Curso 07/13 3º Ano Página 11 de 13

Nota: lesão hipodensa de contornos triangulares e base externa pode não

Patologia Vascular da Medula

As lesões isquémicas medulares são raras porque existe uma malha de

Patologia Traumática da Coluna Vertebral

A patologia traumática da coluna vertebral é muito frequente, sendo que

A RM das vértebras permite a visualização dos corpos vertebrais, dos

Comissão de Curso 07/13 3º Ano Página 12 de 13

Comissão de Curso 07/13 3º Ano Página 13 de 13

Módulo III.IV- Imagiologia

Tema da Aula: Imagiologia do Sistema Nervoso II

Desgravador: Ana Marta Cerol Machado

SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) 2

Comissão de Curso 07/13 3º Ano Página 1 de 11

Sistema Nervoso Central (SNC)

Todos os processos inflamatórios resultam num aumento da