Dokumen - Tips - Referat Sirosis Hepatis
Dokumen - Tips - Referat Sirosis Hepatis
PENDAHULUAN
Sirosis hati adalah penyakit hati kronik yang dicirikan oleh distori arsitektur hati
yang normal, penyakit ini ditandai oleh adanya peradangan difus dan manahun pada hati,
dikuti oleh proliferasi jaringan ikat, degenerasi, dan regenerasi sel-sel hati,sehingga timbul
Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada
pasien yang berusia 45 – 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker). Diseluruh
dunia sirosis menempati urutan ke tujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal
setiap tahun akibat penyakit ini. Sirosis hati merupakan penyakit hati yang sering ditemukan
dalam ruang perawatan Bagian Penyakit Dalam. Perawatan di Rumah Sakit sebagian besar
kasus terutama ditujukan untuk mengatasi berbagai penyakit yang ditimbulkan seperti
perdarahan saluran cerna bagian atas, koma peptikum, hepatorenal sindrom, dan asites,
Komplikasi yang paling sering terjadi adalah asites, terlihat pada 39,1% pasien
sirosis, dan ensefalopati hati 21,7%; penelitian lain juga mencatat asites sebagai komplikasi
yang sering muncul dan tanda pengembangan pada orang dengan koinfeksi. Tetapi, kanker
penatalaksanaannya.
1
1.2.2. Tujuan Khusus
Pembahasan referat ini dibatasi pada komplikasi sirosis hepatis yang mencakup
Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari
berbagai literatur.
2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.1. ASITES
Defenisi
Patogenesis
sirosis
Tahanan portal
meningkat
Hipertensi Portal
Dilatasi Splanknikus
Akumulasi cairan di
abdomen
asites
1. Fungsi hati
2. Fungsi renal dan fungsi sirkulasi, saat pasien tidak mendapat terapi diuretik
- Pengukuran natrium urin ( terutama dari urin 24 jam yang telah dikumpul)
spontan)
- Kultur bakteri
Terapi
Dilakukan terutama pada pasien retensi Na yang berat, yang tidak berespon atau
respon minimal terhadap diuretik. Asupan natrium yang dianjurkan adalah 1500-2000
mg/hari
- Pembatasan cairan
4
Hanya dilakukan pada pasien yang mengalami hiponatremi dilusional yang
disebabkan oleh ekskresi air dan ginjal yang rendah. Asupan cairan yang dianjurkan
o Terapi khusus
Akumulasi cairan asites dalam jumlah yang sedikit sudah dapat menimbulkan rasa
tidak nyaman yang ringan pada beberapa pasien. Pada pasien ini, ekskresi natrium ginjal
tidak terlalu terganggu, tapi pasien sudah memiliki keseimbangan natrium yang positif.
Terapi bisa dilakukan dengan rawat jalan jika tidak terdapt komplikasi sirosis hepatis yang
lainnya.
Obat pilihan pada asites dengan jumlah cairan yang masih sedikit adalah
spironolakton (50-200 mg/hari) dan amiloride (5-10 mg/hari), bisa juga ditambah dengan
furosemide dosis rendah (20-40 mg/ hari) bila terdapat udem perifer.
Terapi dievaluasi dengan pengukuran berat badan dan pemeriksaan fisik. Penurunan
berat badan yang dianjurkan adalah 300-500 gram/hari (jika tanpa udem perifer) atau 800-
Banyaknya cairan yang terakumulasi menyebabkan rasa tidak nyaman yang hebat
sampai mengganggu aktifitas sehari-hari. Biasanya sudah terjadi retensi natrium yang hebat
sehingga peningkatan akumulasi cairan asites terjadi dengan cepat walaupun asupan natrium
dibatasi.
5
Berhubungan dengan perubahan fungsi sirkulasi yaitu penurunan volume arteri
efektif , aktivasi vasokontriktor dan aktivasi natiuretik faktor jika tidak disertai
- Parasentesis dalam jumlah banya yang berulang dengan plasma expander setiap 2-4
minggu
Tujuannya untuk menurunkan retensi natrium dan meningkatkan respon ginjal terhadap
diuretik. Kekuranga dari cara terapi ini adalah tingginya angka kejajian stenosis shunt yang
bisa mengakibatkan asites yang berulang, ensefalopati hepatik, tingginya biaya dan tida bisa
Defenisi
Peritonitis Bakterial Spontan (PBS) adalah komplikasi serius pada pasien sirosis
dengan asites. PBS didefinisikan sebagai infeksi cairan asites tanpa dapat ditemukan
penyebab dari intraabdominal yang dapat diterapi secara bedah. Disebut PBS bila didapatkan
peningkatan sel polimorfonuklear PMN melebihi 250/mm3 dengan atau tanpa bakteriemia
yang diisolasi dari dalam cairan asites.1 Peritonitis Bakterial Spontan (PBS) adalah
6
Epidemiologi
Diera diagnosis dini dan pemberian terapi antibiotika segera, prevalensi PBS masih
berkisar antara 10-30%, dan yang lebih meresahkan adalah angka kematian yang masih
cukup tinggi sekitar 20-40%. Sedang harapan hidup 1 tahun 67%.2,3 Di Indonesia angka
kejadian PBS pada sirosis hati yang dirawat di Rumah Sakit berkisar antara 10-30%, kurang
lebih separuh kejadian PBS terjadi selama perawatan.4 Dari jumlah sampel penelitian 62
pasien, yang mengalami PBS adalah 19 orang (30,6%), sedang yang bukan PBS adalah 43
orang (69,4%).
Etiologi
diantaranya disebabkan oleh kuman aerob Gram negatif, sedang 3 (23%) pasien disebabkan
Suatu penelitian skala besar di Perancis melaporkan dari dokumentasi klinis dan
laboratories pasien PBS di satu pusat Hepatogastroenterologi selama 20 tahun yang dibagi
(Escherichia coli 51%, sisanya Citrobacter feundi, Enterobacter cloacae dan Serratia
marcescens,) sedang 19% coccus gram positif (Staphylococcus aureus dan Staphylococcus
coagulase negatif). Hal ini tidak berbeda selama 5 periode tersebut.12 Hasil penelitian ini
tidak jauh berbeda dengan penelitian-penelitian terdahulu, didapatkan kuman penyebab PBS
terbanyak adalah kuman aerob gram negatif (77%), dominan Escherichia coli (15,4%) dan
Acinettobacter baumanii (15,4%). Sedang sisanya oleh kuman aerob Gram positif (23%).
7
Patofisisologi.
Perkembangan penyakit PBS pada sirosis hati dipengaruhi oleh respon imun cairan
asites, yang tergantung pada mekanisme pertahanan dalam rongga peritoneal yaitu opsonisasi
dan bakterisidal cairan asites yang sangat ditentukan oleh kadar protein cairan asites.17
Dalam penelitian oleh Llovet,dkk.16 megenai translokasi bakteri usus penyebab PBS
pada tikus sirosis, dilaporkan bahwa terjadinya infeksi cairan asites dipengaruhi oleh, galur
kuman penyebab dan sistem pertahanan tubuh host yang terdiri dari: respon imun sistemik
(sistem retikuloendotelial) serta respon imun lokal (kemampuan eradikasi organism penyebab
oleh makrofag peritoneum dan netrofil). PBS terjadi apabila terdapat kombinasi keduanya,
yaitu adanya galur kuman yang lebih virulen dari kumankuman lain yang dapat dibunuh oleh
sistem imun pertahanan tubuh host, serta menurunnya sistem imun pertahanan tubuh host.
Hitung trombosit yang rendah pada pasien sirosis dengan asites adalah akibat
hipersplenisme sesuai derajat sirosis dan hipertensi portal. Derajat sirosis yang berat memilki
hubungan independen sebagai faktor risiko PBS.7 Kemungkinan hitung trombosit yang
rendah tidak memiliki efek langsung pada patogenesis PBS, hanya merupakan petanda
adanya hipertensi portal. Belum ada bukti penelitian yang melaporkan hitung trombosit yang
Dari 62 pasien sirosis hati dengan asites, pasien Child C lebih banyak mengalami PBS
dibanding Child B dan tidak ada pasien dengan Child A. Derajat sirosis hati adalah kategori
beratnya gangguan fungsi hati. Pada pasien sirosis terutama dengan derajat berat (Child C)
akan terjadi penurunan fungsi sel Kupfer, penurunan jumlah serta fungsi sel leukosit terutama
PMN akibat hipersplenisme serta penurunan sintesis komplemen (C3) oleh hati,
PBS.
8
Gejala klinis
nyeri perut, muntah, diare, gangguan kesadaran, abdominal tenderness, ileus paralitik,
hipotensi, dan hipotermi. Dari pemeriksaan laboratorium didapat pasien dengan HbsAg
positif 28 (45,2%) dan Anti HCV positif 14 (23%). Sedang hasil pemeriksaan lab lain
meliputi AST, ALT, albumin, globulin, bilirubin total serum, urea dan kreatinin serum, INR
Terapi
Antibiotika yang sensitif adalah yang dapat mengeliminasi kuman golongan tersebut diatas.
Cefotaxim merupakan antibiotika yang banyak diteliti pada pasien PBS. Penelitian oleh
Cefotaxim untuk terapi infeksi pasien sirosis dengan asites. Penelitian ini tidak jauh berbeda
dengan penelitian- penelitian terdahulu, didapatkan Cefotaxim dan Amoxicilin masih sensitif
untuk pasien PBS. Dengan demikian hasil penelitian ini masih relevan dengan rekomendasi
antibiotika terapi dan profilaksis PBS sesuai konsensus dan pedoman dari PPHI.3
Defenisi
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah buang air besar berdarah
seperti aspal, umumnya disebabkan perdarahan saluran makan bagian atas (SMBA) mulai
Etiologi
9
- Kelainan pada esofagus: varises, esofagitis, ulkus, sindroma Mallory-Weiss,
keganasan.
yang tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus yang dahulu berkisar antara 40 -
85%.
Diagnosis
i. Anamnesis
Perlu dilakukan anamnesis yang teliti dan bila keadaan penderita lemah atau
o Apakah penderita pernah menderita atau sedang dalam perawatan karena penyakit
hati seperti hepatitis kronis, sirosis hati, penyakit lambung atau penyakit lain?
o Apakah perdarahan ini yang pertama kali atau sudah pernah mengalami sebelumnya?
10
o Apakah penderita minum obat-obat analgetik antipiretik atau kortison? Apakah
o Apakah ada rasa nyeri di ulu hati sebelumnya, mual-mual atau muntah?
o Apakah timbulnya perdarahan mendadak dan berapa banyaknya atau terjadi terus
o Apakah timbul hematemesis dahulu baru diikuti melena atau hanya melena saja?
darah, nadi, pernapasan, suhu badan dan apakah ada tanda-tanda syok, anemi, payah jantung,
kegagalan ginjal atau kegagalan fungsi hati berupa koma. Penderita dalam keadaan umum
yang buruk atau syok perlu segera ditolong dan diatasi dahulu syoknya Pemeriksaan
2. Bila dugaan penyebab perdarahan SMBA adalah pecahnya varises esofagus, perlu
dicari tanda-tanda sirosis hati dengan hipertensi portal seperti: hepatosplenomegali, ikterus,
asites, edema tungkai dan sakral, spider nevi, eritema palmarum, ginekomasti, venektasi
dinding perut. Bila pada palpasi ditemukan massa yang padat di daerah epigastrium, perlu
1. Pemeriksaan laboratorik
Pemeriksaan tes faal hati bilirubin, SGOT, SGPT, fosfatase alkali, gama GT
11
Pemeriksaan yang diperlukan pada komplikasi kegagalan fungsi ginjal, koma
atau syok adalah kreatinin, ureum, elektrolit, analisa gas darah, gula darah
sewaktu, amoniak.
2. Pemeriksaan radiologik
Mula-mula dilakukan pemeriksaan esofagus dengan menelan bubur barium, diikuti dengan
dilakukan dalam berbagai posisi dan diteliti ada tidaknya varises di daerah 1/3 distal
esofagus, atau apakah terdapat ulkus, polip atau tumor di esofagus, lambung, doudenum.
3. Pemeriksaan endoskopik
sebagai pemeriksaan darurat sewaktu perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti.
Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto
slide, film atau video untuk dokumentasi, juga dapat dilakukan aspirasi serta biopsi untuk
pemeriksaan sitologi.
diduga penyebabnya adalah pecahnya varises esofagus, karena secara tidak langsung
memberi informasi tentang ada tidaknya hepatitis kronik, sirosis hati dengan hipertensi
portal, keganasan hati dengan cara yang non invasif dan tak memerlukan persiapan sesudah
Dengan alat endoskop ultrasonografi, suatu alat endoskop mutakhir dengan transducer
ultrasonografi yang berputar di ujung endoskop, maka keganasan pada lambung dan pankreas
12
juga dapat dideteksi. Pemeriksaan scanning hati diagnosa sirosis hati dengan hipertensi portal
Terapi
a. Tindakan Umum
1. Resusitasi
a. Infus/Transfusi darah
Penderita dengan perdarahan 500 -- 1000cc perlu diberi infus Dextrose 5%,
Ringer laktat atau Nacl 0,9%. Pada penderita sirosis hati dengan asites/edema tungkai
Penderita dengan perdarahan yang masif lebih dari 1000 cc dengan Hb kurang
Pada hipovolemik ringan diberi transfusi sebesar 25% dari volume normal,
50% dari volume normal. Kecepatan transfusi berkisar pada 80 - 100 tetes atau dapat lebih
cepat bila perdarahan masih terus berlangsung, sebaiknya di bawah pengawasan tekanan vena
sentral.
Pada perdarahan yang tidak berhenti perlu dipikirkan adanya DIC, defisiensi
faktor pembekuan path sirosis hati yang lanjut atau fibrinolisis primer.
Bilamana darah belum tersedia, dapat diberi infus plasma ekspander maksimal
1000 cc, selang seling dengan Dextrose 5%, karena plasma ekspander dapat mempengaruhi
agregasi trombosit.
Setiap pemberian 1000 cc darah perlu diberi 10 cc kalsium glukonas i.v. untuk
13
2. Lavas lambung dengan air es
Setelah keadaan umum penderita stabil, dipasang pipa nasogastrik untuk aspirasi isi
lambung dan lavas air es, mula-mula setiap 30 menit1 jam. Bila air kurasan lambung tetap
merah, penderita terus dipuasakan. Sesudah air kurasan menjadi merah muda atau jernih,
perdarahannya. Pada perdarahan varises esofagus yang tidak berhenti setelah lavas air es,
diperlukan tindakan medik intensif yang akan dibicarakan kemudian. Sedangkan pada
perdarahan ulkus peptikum, gastritis hemoragika dan lainnya, setelah perdarahan berhenti
dapat mulai diberi susu + aqua calcis 50 -- 100 cc/jam, dan secara bertahap ditingkatkan pada
3. Hemostatika
b. Tindakan khusus
1. Medik Intensif
Bila perdarahan tetap berlangsung, dicoba lavas lambung dengan air es ditambah
2 ampul Noradrenalin atau Aramine 2 - 4 mg dalam 50 cc air. Dapat pula diberikan bubuk
trombin (Topostasin) misalnya 1 bungkus tiap 2 jam melalui pipa nasogastrik. Ada ahli yang
menyemprotkan larutan trombin melalui saluran endoskop tepat di daerah perdarahan di lam-
perdarahannya berhenti dan apakah terbentuk gumpalan darah yang agak besar yang perlu
14
Terutama pada penderita sirosis hati dengan perdarahan varises esofagus perlu
disebabkan antara lain oleh peningkatan produksi amoniak pada pemecahan protein darah
o Sterilisasi usus dengan antibiotika yang tidak dapat diserap misalnya Neomisin 4
o Dapat diberikan pula laktulosa atau sorbitol 200 gram/hari dalam bentuk larutan
pipa nasogastrik.Selain itu perlu dilakukan lavement usus dengan air biasa setiap
Aminofusin Hepar 1000 -- 1500 cc per hari. Bila penderita telah berada dalam
c. Beta Bloker
oksprenolol, alprenolol ternyata dapat menurunkan tekanan vena porta pada penderita sirosis
hati,akibat penurunan curah jantung sehingga aliran darah kehati dan gastrointestinal akan
berkurang. Obat golongan betabloker ini tidak dapat diberikan pada penderita syok atau
payah jantung, juga pada penderita asma dan penderita gangguan irama jantung seperti
bradikardi/AV Blok.
d. Infus Vasopresin
Vasopresin mempunyai efek kontraksi pada otot polos seluruh sistem baskuler
sehingga terjadi penurunan aliran darah di daerah splanknik, yang selanjutnya menyebabkan
15
penurunan tekanan portal. Karena pembuluh darah arteri gastrika dan mesenterika ikut
mengalami kontraksi, maka selain di esofagus, perdarahan dalam lambung dan doudenum
juga ikut berhenti.Vasopresin terutama diberikan pada penderita perdarahan varises esofagus
yang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dengan air es. Cara pemberian
vasopresin ialah 20 unit dilartkan dalam 100 -- 200 cc Dextrose 5%, diberikan dalam 10 -- 20
menit intravena. Efek samping pada pemberian secara cepat ini yang pernah dilaporkan
adalah angina pektoris, infark miokard, fibrilasi ventrikel dan kardiak arest pada penderita
penderita jantung koroner dan usia lanjut, karena efek vaso kontriksi dari vasopresin pada
arteri koroner. Selain itu juga ada penderita yang mengeluh tentang kolik abdomen, rasa
mual, diare. Beberapa ahli lain menganjurkan pemberian infus vasopresin dengan dosis
rendah, yaitu 0,2 unit vasopresin per menit untuk 16 jam pertama dan bila perdarahan
berhenti setelah itu, dosis diturunkan 0,1 unit per menit untuk 8 jam berikutnya. Pada cara
pemberian infus vasopresin dosis rendah lebih sedikit efek sampingyang ditemukan.Efek
ulang timbul pada 21 - 100% dan mortalitas berkisar pada 21 - 80%. Balontamponade
Tamponade dengan balon jenis Sengstaken Blakemore Tube atau Linton Nachlas Tube
diperlukan pada penderita –penderita varises esofagus yang perdarahannya tetap berlangsung
setelah lavas lambung dan pemberian infus vasopresin. Tindakan pemasangan balon ini
merupakan pilihan pertama pada penderita jantung koroner dan usia lanjut, yang tidak dapat
balon di daerah kardia dan esofagus yang akan menekan, dan dengan demikian menghentikan
lambung dan esofagus, sedangkan LN Tube terdiri hanya dari 1 balon yang mengkompresi
16
Bila pemberian vasopresin, pemasangan SB Tube dan sklerosis varises endiskopik
gagal dalam menghentikan perdarahan varises esofagus, mungkin dapat diterapkan terapi
koagulasi dengan Argon/Neodym Yag Laser secara endoskopik. Ada ahli yang melaporkan
keberhasilan sampai 91,3% (116 dari 127 penderita). Hanya alat ini sangat mahal.Demikian
juga perdarahan SMBA lainnya seperti pada ulkus peptikum dan keganasan ternyata dapat
mencapai vena porta yang melebar, kemudian disorong kateter melalui mandrin tersebut
sepanjang vena porta sampai mencapai vena koronaria gastrika dan disuntikkan kontras
angiografin. Pada transhepatik portalvenografi ini akan terlihat vena-vena kolateral utama
melalui kateter diikuti dengan suntikan trombin, ditambah gel foam atau otolein. Perdarahan
varises esofagus umumnya segera berhenti. Metoda ini belum banyak laporannya dalam
kepustakaan, karena tekniknya sukar dan sering mengalami kegagalan yang disebabkan
trombosis vena porta atau adanya asites. Komplikasi yang membahayakan adalah perdarahan
intraperitoneal dari bekas tusukan jarum tersebut. Seorang peneliti melaporkan bahwa 5 bulan
2. Tindakan Bedah
Setelah usaha-usaha medik intensif di atas mengalami kegagalan dan perdarahan masih
berlangsung, maka perlu dilakukan tindakan bedah darurat, seperti pintasan portosistemik
atau transeksi esofagus untuk perdarahan varises esofagus.Perdarahan dari ulkus peptikum
ventrikuli atau duodeni serta keganasan SMBA yang tidak berhenti dalam 48 jam juga
memerlukan tindakan bedah. Bila tidak diperlukan tindakan bedah darurat, setelah keadaan
17
umum penderita membaik dan pemeriksaan diagnostik telah selesai dilakukan, dapat
Definisi
Sindroma Hepato Renal adalah sindroma klinis yang terjadi pada pasien penyakit hati
kronik dan kegagalan hati lanjut serta hipertensi portal yang ditandai oleh penurunan fungsi
ginja dan abnormalitas yang nyata dari sirkulasi arteri dan aktifitas system vasoactive
endogen. Pada ginjal terdapat vasokonstriksi yang menyebabkan laju filtrasi glomerulus
rendah, dimana sirkulasi diluar ginjal terdapat vasodilasi arteriol yang luas menyebabkan
Patofisiologi
Hal yang sama ditemukan pada SHR adalah vasokonstriksi ginjal yang reversible dan
hipotensi sistemik. Keberadaan vasokonstriksi ginjal yang nyata pada penderita SHR telah
ditunjukkan dengan beberapa metode eksplorasi termasuk arteriografi ginjal, klirens para
aminohipuric acid dan yang terbaru ultrasonografi Doppler. Pemakaian beberapa teknik ini
penderita sirosis dengan ascites, dan SHR adalah akhir dari spectrum ini. Penyebab utama
dari vasokonstriksi ginjal ini belum diketahui secara pasti, tapi kemungkinan melibatkan
banyak factor antara lain perubahan system hemodinamik, meningginya tekanan vena porta,
sirkulasi arteri terhadap adanya vasodilasi pembuluh darah splanik. Pengurangan pengisian
18
arteri ini akan menstimulasi baroreseptor mengaktifkan vasokonstriktor (seperti rennin
1. Faktor Vasokonstriktor
Sistem rennin – angiotension dan system saraf simpatik, beberapa dari system utama
yang mempunyai efek vasokonstriksi pada sirkulasi ginjal berperan sebagai mediator utama
vasokonstriksi ginjal pada sindroma hepatorenal. Aktifitas dari system vasokonstruksi ini
meningkat pada penderita dengan sirosis dan ascites, terutama penderita dengan sindroma
hepatorenal dan berkolerasi terbalik dengan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus.
Kadar hormon anti diuretic atau vasopressin meninggi pada penderita SHR karena stimulasi
vasokonstriktor lain dalam plasma meningkat pada SHR, kemungkinan karena penambahan
produksi peptide dalam hati atau dalam sirkulasi splandik yang hubungannya dengan
vasokonstriksi ginjal masih controversial. Soper dkk melaporkan pada tiga penderita SHR
factor yang mempengaruhi patogenesa vasokonstriksi ginjal dalam SHR, tapi mekanisme
yang pasti masih belum diketahui. Akhir ini disebutkan endotoksin dan sitokin juga berperan
dalam timbulnya vasokonstriksi ginjal yang poten daan SHR timbul setelah infeksi bakteri
yang berat pada sirosis. Hal ini diduga karena peningkatan translokasi bakteri dan
portosystemic shunting. Bagaimanapun peran endotoksin dan sitokin dalam disfungsi ginjal
19
2. Faktor Vasodilator
Sebuah penelitian pada penderita dengan sirosis atau percobaan pada binatang
memperlihatkan bahwa sintesa factor vasodilator local pada ginjal memaikan peran yang
penting dalam mempertahankan perfusi ginjal dengan melindungi sirkulasi ginjal dari efek
yang merusak dari factor vasokonstriktor. Mekanisme vasodilator ginjal yang paling penting
adalah prostaglandin (PGs). PGs membentuk sitem yang unik dimana ginjal mampu
Bukti yang paling kuat menyokong peran PGs ginjal dalam mempertahankan perfusi ginjal
pada sirosis dengan ascietes diperoleh dari penelitian yang menggunakan obat non steroid
sekalipun dalam dosis tunggal pada penderita sirosis hati dengan ascites menyebabkan
penurunan yang nyata dalam aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus, yang
vasokonstriktor yang nyata, tetapi tidak atau sedikit efek pada penderita dengan aktifitas
vasokonstriktor yang nyata, tetapi tidak atau sedikit atau sedikit efek pada penderita tanpa
mempertahankan perfusi ginjal pada sirosis adalah nitrit oksida. Jika produksi nitrit oksida
dan PGs dihambat secara tidak langsung dalam percobaan sirosis dengan ascites terjadi
penurunan perfusi ginjal. Vasodilator lain yang mungkin mempengaruhi pengaturan perfusi
ginjal pada sirosis adalah natriuretic peptide. Gulberg dkk menemukan peningkatan jumlah C
Type natriuretic peptide (CNP) di urin penderita sirosis dan gagal ginjal fungsional,
selanjutnya ditemukan hubungan yang terbalik antara CNP di urin dengan ekskresi natrium
urin,CNP ini berperan dalam pengaturan keseimbangan natrium. Penemuan ini membuktikan
aktifitas vasodilator ginjal meningkat pada sirosis dan berperan dalam pengaturan perfusi
ginjal, terutama pada aktifitas yang berlebihan dari mekanisme vasokonstriktor ginjal.
20
3. Sistem saraf simpatis
Stimulasi system saraf simpatis sangat tinggi pada penderita SHR dan menyebabkan
vasokonstriksi ginjal dan meningkatnya retensi natrium. Hal ini telah diperlihatkan oleh
beberapa peneliti adanya peningkatan sekresi katekolamin di pembuluh darah ginjal dan
splanik. Kostreva dkk mengamati vasokonstruksi pada arteiol afferent ginjal menimbulkan
penurunan aliran darah ginjal dan GFR dan meningkatkan penyerapan air dan natrium di
tubulus.
Patogenesis
Ada dua jenis teori yang dianut untuk menerangkan hipoperfusi ginjal yang timbul
pada penderita SHR. Teori pertama, menjelaskan hipoperfusi ginjal berhubungan dengan
penyakit hati itu sendiri tanpa ada patogenetik yang berhubungan dengan gangguan system
hemodinamik.
Teori ini berdasarkan hubungan langsung hati – ginjal, yang didukung oleh dua
mekanisme yang berbeda yang mana penyakit hati dapat menyebabkan vasokonstriksi ginjal
dengan penurunan pembentukan atau pelepasan vasodilator yang dihasilkan hati yang dapat
menyebabkan pengurangan perfusi ginjal dan pada percobaan binatang diperlihatkan bahwa
hati mengatur fungsi ginjal melalui refleks hepatorenal. Teori kedua menerangkan bahwa
dan SHR adalah bentuk terakhir dari pengurangan pengisian arteri pada sirosis. Hipotesis ini
hipoperfusi yang bukan sebagai akibat penurunan volume vaskuler, tetapi vasodilatasi
arteriolar yang luar biasa terjadi terutama pada sirkulasi splanik. Hal ini dapat menyebabkan
aktifasi yang progresif dari mediator baroreseptor system vasokonstriktor, yang mana dapat
menimbulkan vasokonstruksi tidak hanya pada sirkulasi ginjal tetapi juga pada pembuluh
21
darah yang lain. Splanik dapat bebas dari efek vasokonstriktor dan vasodilasi dapat bertahan,
kemingkinan karena adanya rangsangan vasodilator local yang sangat kuat. Timbulnya
hipoperfusi ginjal menyebabkan SHR dapat terjadi sebagai akibat aktifitas yang maksimal
vasokonstriktor sistemik yang tidak dapat dihalangi oleh vasodilator, penurunan aktifitas
SIROSIS HATI
Vasodilatasi arteri
splanknik
Arterial underfiling
Vasokontriksi
renal
22
Gambaran Klinis
Mekanisme klinis penderita SHR ditandai dengan kombinasi antara gagal ginjal,
gangguan sirkulasi dan gagal hati. Gagal ginjal dapat timbul secara perlahan atau progresif
dan biasanya diikuti dengan retensi natrium dan air yang menimbulkan ascites, edema dan
dilutional hyponatremia, yang ditandai oleh ekresi natrium urin yang rendah dan pengurangan
kemampuan buang air (oliguri –anuria ). Gangguan sirkulasi sistemik yang berat ditandai
dengan tekanan arteri yang rendah, peningkatan cardiac output, dan penurunan total tahanan
pembuluh darah sistemik. Gambaran klinis dari uremia jarang dijumpai, begitu juga dengan
Tipe I ditandai oleh peningkatan yang cepat dan progresif dari BUN (Blood urea
nitrogen) dan kreatinin serum yaitu nilai kreatinin >2,5 mg/dl atau penurunan kreatinin
klirens dalam 24 jam sampai 50%, keadaan ini timbul dalam beberapa hari hingga 2 minggu.
Gagal ginjal sering dihubungkan dengan penurunan yang progresif jumlah urin, retensi
natrium dan hiponatremi . Penderita dengan tipe ini biasanya dalam kondisi klinik yang
sangat berat dengan tanda gagal hati lanjut seperti ikterus, ensefalopati atau koagulopati. Tipe
ini umum pada sirosis alkoholik berhubungan dengan hepatitis alkoholik, tetapi dapat juga
timbul pada sirosis non alkoholik. Kira-kira setengah kasus SHR tipe ini timbul spontan tanpa
ada factor presipitasi yang diketahui, kadang-kadang pada sebagian penderita terjadi
hubungan sebab akibat yang erat dengan beberapa komplikasi atau intervensi terapi (seperti
(SBP) adalah penyebab umum dari penurunan fungsi ginjal pada sirosis. Kira-kira 35%
penderita sirosis dengan SBP timbul SHR tipe I. SHR Tipe I adalah komplikasi dengan
prognostic yang sangat buruk pada penderita sirosis, dengan mortalitas mencapai 95%. Rata-
23
rata wktu harapan hidup penderita ini kurang dari dua minggu, lebih buruk dari lamanya
Tipe II SHR ini ditandai dengtan penurunan yang sedang dan stabil dari laju filtrasi
glomerulus (BUN dibawah 50 mg/dl dan kreatinin serum < 2 mg / dl). Tidak seperti tipe I
SHR, tipe II SHR biasanya terjadi pada penderita dengan fungsi hati relatif baik. Biasanya
terjadi pada penderita dengan ascites resisten diuretic. Diduga harapan hidup penderita
Diagnosis
Tidak ada tes yang spesifik untuk diagnostik SHR. Kriteria diagnostik yang dianut sekarang
Syndrome:
1. Penyakit hati akut atau kronik dengan gagal hati lanjut dan hipertensi portal.
2. GFR rendah, keratin serum >1,5 mg/dl atau kreatinin klirens 24 jam < 40 ml/mnt.
3. Tidak ada syok,infeksi bakteri sedang berlangsung, kehilangan cairan dan mendapat obat
nefrotoksik.
4. Tidak ada perbaikan fungsi ginjal dengan pemberian plasma ekspander 1,5 ltr dan diuretic
(penurunan kreatinin serum menjadi < 1,5 mg/dl atau peningkatan kreatinin klirens menjadi >
40 ml/mnt)
5. Proteinuria < 0,5 g/hari dan tidak dijumpai bstruktif uropati atau penyakit parenkim ginjal
secara ultrasonografi.
Kriteria tambahan :
24
3. Osmolalitas urin > osmolalitas plasma
Semua kriteria mayor harus dijumpai dalam menegakkan diagnosa SHR, sedangkan criteria
tambahan merupakan pendukung untuk diagnosa SHR. Beberapa faktor prediktor timbulnya
- Hipotensi arterial
- Refrakter ascites
Terapi
Dengan mengetahui beberapa factor pencetus untuk timbulnya SHR pada penderita sirosis
dengan ascites maka kita dapat mencegah timbulnya gagal ginjal pada penderita ini.
Pemberian plasma ekspander setelah parasintesis dalam jumlah besar, terutama albumin,
mengurangi insiden SHR. Begitu pula pemberian antibiotik untuk mencegah SBP pada
penderita sirosis hati dengan resiko tinggi untuk timbulnya komplikasi ini akan mengurangi
insiden SHR. Ada beberapa modalitas terapi digunakan pada penderita dengan SHR dengan
1) Vasodilator
25
Obat-obatan dengan aktifitas vasodilator, terutama PGs telah dipakai pada penderita
dengan SHR dalam usaha untuk menurunkan resistensi vaskuler ginjal. Pemberian PGs intra
vena atau pengobatan dengan misoprostol (analog PGs oral aktif) pada penderita sirosis hati
dengan SHR tidak diikuti dengan perbaikan fungsi renal. Dopamin pada dosis non pressor
juga digunakan dalam usaha menimbulkan vasodilatasi renal pada penderita SHR. Infus
dopamine selama 24 jam hanya menyebabkan peningkatan yang ringan pada aliran darah
ginjal tanpa perubahan yang berarti dalam laju filtrasi glomerulus. Pemberian antagonis
endhothelin spesifik segera berhubungan dengan perbaikan fungsi ginjal pada pasien dengan
SHR.
2) Vasokonstriktor
memperbaiki perfusi ginjal dengan menaikkan resistensi vaskuler sistemik dan menekan
angiotension II, ornipressin) pada pasien sirosis dengan ascites dan SHR menyebabkan
vasokonstriksi arteri,yang mana meningkatkan tekanan arteri dan resistensi vaskuler sistemik.
Vasokonstriktor pada dosis yang digunakan pada penelitian yang dipublikasikan dan
pemberian pada periode waktu yang singkat, hanya menyebabkan perubahan yang ringan
atau tidak ada dalam aliran darah ginjal meskipun perubahan yang menguntungkan dalam
pengamatan di sirkulasi sistemik mungkin berhubungan baik dengan efek vasokonstriksi obat
pada sirkulasi ginjal atau aktifitas yang menetap dari vasokonstriktor. Kombinasi pemberian
juga gagal memperbaiki fungsi ginjal. Penelitian Guevara dkk menunjukkan bahwa
memperbaiki fungsi ginjal dan menormalkan perubahan hemodinamik pada pasien sirosis
26
dengan SHR. Tiga hari pengobatan dengan ornipressin dan albumin dapat menormalkan
aktifitas yang berlebihan dari rennin – angiot natriuetik peptide arteri dan hanya memperbaiki
sedikit fungsi ginjal. Pemberian ornipressin dan albumin selama 15 hari, perbaikan fungsi
ginjal dijumpai dengan peningkatan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus. Terapi ini
dapat digunakan dengan kewaspadaan yang tinggi, pada beberapa pasien hal ini tidak
dilanjutkan karena komplikasi iskemik. Angeli dkk memberikan Midodrine dan Ocreotide
pada 13 penderita SHR tipe I, setelah 20 hari pengobatan didapatkan penurunan aktifitas
plasma renin, vasopressin dan glukagon. 1 penderita bertahan hidup sampai 472 hari, 1
penderita dilakukan transplantasi hati dan yang lain meninggal setelah 75 hari karena gagal
hati 16.
3) Peritoneovenous shunt
Peritoneovenous shunt telah digunakan secarasporadis pada masa yang lalu di dalam
pelaksanaan pasien-pasien SHR dengan sirosis. Pemasangan shunt menyebabkan aliran yang
terus menerus cairan ascites dari rongga peritoneum ke sirkulasi sistemik yang berperan
dalam meningkatkan curah jantung (cardiac output) dan penambahan volume intravaskuler.
dari aktifitas system vasokonstriktor, peningkatan ekskresi natrium dan beberapa kasus
memperbaiki aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus, hal nilah yang menyebabkan
4) Portosystemic shunt
Anastomosis shunt, baik side to side maupun end to side, belum merupakan terapi
standar dari stent. Beberapa laporan yang melibatkan sejumlah pasien cendrung
memperlihatkan bahwa prosedur ini meningkatkan fungsi ginjal pada pasien sirosis hati
dengan SHR yang tidak dapat lagi untuk dilakukan transplantasi hati. Penelitian diatas
menunjukkan bahwa TIPS. Guevara dkk melakukan TIPS pada 7 penderita SHR tipe 1 dan
27
menyimpulkan TIPS dapat memperbaiki fungsi ginjal,menurunkan aktifitas renin
5) Dialisa
penderita dengan SHR, dan pada beberapa kasus dilaporkan dapat meningkatkan fungsi
ginjal. Walupun tidak terdapat penelitian kontrol yang mengevaluasi efektifitas dari sialisa
pada kasus ini, tetapi pada laporan penelitian tanpa kontrol menunjukkan efektifitas yang
buruk, karena banyaknya pasien yang meninggal selama pengobatan dan terdapat insiden
efek samping yang cukup tinggi. Pada beberapa pusat penelitian hemodialisa masih tetap
digunakan untuk pengobatan pasien dengan SHR yang sedang menunggu transplantasi hati.
6) Transplantasi Hati
Transplantasi hati ini secara teori adalah terapi yang tepat untuk penderita SHR, yang
dapat menyembuhkan baik penyakit hati maupun disfungsi ginjalnya. Tindakan transpalntasi
ini merupakan masalah utama mengingat prognosis buruk dari SHR dan daftar tunggu yang
lama untuk tindakan tersebut di pusat transplantasi. Segera setelah transplantasi hati,
kegagalan fungsi ginjal dapat diamati selama 48 jam sampai 72 jam. Setelah itu laju filtrasi
28
BAB 3
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
hati yang spesifik pada awal perjalanan penyakitnya. Gejala-gejala yang timbul
paling sering ditemui adalah asites, peritonitis bakterial spontan, hematemesis melena
diperhatikan adalah pencegahan timbulnya asites yang refrakter. Pada asites dengan
jumlah akumulasi cairan yang masih sedikit, asupan garam dan cairan sangat
cairan yang banyak, penatalaksanaan yang dianjurkan adalah parasentesis jumlah besra
hepatis dengan asites. Oleh karena itu pada pasien SH dengan asites sangat penting untuk
dilakukan penatalaksanaan yang adekuat. Jika PBS terjadi, tatalaksana yang dianjurkan
Tingginya angka kematian yang disebabkan oleh perdarahan saluran cerna bagian
atas, khususnya berupa hematemesis melena akibat pecahnya varises esofagus pada
pasien sirosis hepatis tergantung pada sifat dan lamanya perdarahan yang berlangsung,
oleh sebab itu diperlukan penanganan yang segera berdasarkan modalitas terapi yang
telah dianjurkan.
SHR adalah komplikasi dari penyakit hati yang lanjut yang ditandai tidak hanya
29
gagal ginjal, tapi juga gangguan system hemodinamik dan aktifitas sistem vasoaktif
endogen. Patogenesa SHR belum diketahui pasti, tapi diduga pengurangan pengisian
pengobatan yang baik adalah transplantasi hati. Pengobatan pendukung hanya diberikan
jika fungsi hati dapat kembali normal atau sebagai jembatan untuk menunggu tindakan
transplantasi hati.
30
DAFTAR PUSTAKA
1. Sutadi, Sri Mulyani, USU Digitalized library, Sirosis Hepatis dari Bagian Ilmu
2. Gines, Pere, et al. Management of Cirrhosis and ascites. The New England Journal of
Medicine, 2004;1647-1652.
3. Gayatri, Anak Agung Ayu Yuli, et al. Peritonitis Bakterial Spontan pada Sirosis Hati
dan Hubungannya dengan Beberapa Faktor Resiko. Jurnal Penyakit Dalam no.2, 2006;
halaman 84-90.
5. Sutadi, Sri Mulyani, dari Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara
31