RESUM PADA Ny.

S DENGAN POST OPERASI

PANSINUSITIS KRONIS
DI RUANG DAHLIA 5
RSUP DR. SARDJITO

Disusun Oleh :
ANI WULANDARI
1720206003

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘ASYIYAH YOGYAKARTA
2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN POST OPERASI
PANSINUSITIS KRONIS

A. DATA UMUM PASIEN

Nama Pasien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana muda
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Krakatau No 29 RT 05 RW 12 Sidanegara,
Cilacap
Diagnosa : Pansinusitis Kronis

Tanggal MRS : 17 April 2018

Alasan MRS : Rencana operasi FESS tanggal 18 April 2018
Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien mengatakan hidung tersumbat sejak 3
tahun yang lalu, 6 bulan terakhir semakin memberat, keluar cairan berwarna putih
tidak berbau, pasien mengeluh mengalami penurunan penciuman, lender mengalir
ketenggorokan.
Riwayat penyakit saat ini : pengkajian dilakukan post operasi hari pertama
Pasien mengatakan nyeri pada hidung sebelah kiri, sulit bernafas karena terpasang
tampon. Untuk menelan tenggorokan terasa pahit.

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Pola Persepsi Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan sudah berobat tetapi belum sembuh, pasien berharap setelah
dilakukan operasi bisa sembuh.

2. Pola Metabolisme-Nutrisi
Diit pasien BBN TKTP habis setengah porsi yang disediakan Rumah Sakit.
Minum habis 6-8 gelas sehari. Terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm.

3. Pola Eleminasi
Pasien mengatakan BAK normal, frekuensi 6-8 sehari warna kuning tak berbau.
Belum BAB sejak masuk Rumah Sakit.
4. Pola Aktivitas-Latihan
Aktivitas pasien tidak mengalami gangguan. Pasien mandiri beraktifitas.
5. Pola Istirahat-Tidur
Pasien mengatakan tadi malam tidak bias tidur karena nyeri pada hidung kiri.
6. Pola Kognitif-Persepsi
 Pasien selalu rutin berobat ke pelayanan kesehatan terdekat.
7. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri
Pasien mengatakan anaknya sudah berhasil semua, bangga menjadi orangtua.
8. Pola Hubungan-Peran
Pasien tinggal bersama suami dan anak bungsu, anak yang lain sudah bekerja dan
mempunyai keluarga sendiri.
9. Pola Seksual-Reproduksi
Tidak terkaji.
10. Pola Koping-Toleransi Terhadap Stress
Pasien disaat sedih selalu mengingat Allah SWT dan selalu menjalankan aktivitas
ibadahnya. Koping keluarga sangat mendukung pasien untuk berobat ke RSUP
DR SARDJITO.
11. Pola Nilai Kepercayaan
Pasien adalah penganut Islam yang taat, baik di rumah maupun rumah sakit tidak
pernah meninggalkan sholat 5 waktunya. Pasien menyadari sepnuhnya bahwa
semua yang menimpa dirinya adalah ujian dari Allah.

C. HASIL PENGKAJIAN

a. Keadaan Umum
Keadaan umum baik
b. Kesadaran
CM (Composmentis) 4-5-6
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 130/84 mmHg S : 36,6°C SPO : 95
N : 80 x/menit RR : 18 x/menit TB/BB : 160/66
d. Kepala
 Kulit Kepala
Bentuk normal, tidak ada benjolan, tidak ada luka bekas operasi, ramput
tampak rontok.
 Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
 Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
 Hidung
 Bentuk simetris, terpasang tampon hidung kiri, balutan agak rembes.
 Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
 Mulut
Bibir kering, gigi bersih, tidak ada perdarahan dan pembengkakan gusi.
e. Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid.
f. Dada dan Thorak
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi : suara jantung pekak, suara paru sonor
Auskultasi : bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)
g. Abdomen
Inspeksi : simetris, datar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan terhadap abdomen
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus ± 8x/menit
h. Ekstremitas
Ekstremitas atas : tidak terdapat oedem.
Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan
tidak oedem.

5 5

5 5

i. Genetalia
Tidak terpasang kateter.
D. Pemeriksaan Laboratorium
HB : 11,1 SGOT :9
AL : 5,91 SGPT :6
AT : 286 GDS : 106
AE : 4,08 BUN : 11,6
HMT : 35,7 Creatinin : 0,5
Na : 141
K : 3,83

E. Pemeriksaan Penunjang
MSCT Spn Kontras: massa sinonasal yang meluas ke nasofaring sinistra, tak tampak
kelainan intracerebri.

F. Obat-obatan
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Cefotaxim 1 gr/12 jam
- Injeksi Ketorolac 30mg/ 12 jam
- injeksi Asam Traneksamat 500mg/ 8 jam
- Injeksi Ranitidin 50mg/ 12 jam
- Pertahankan tampon sampai dengan H5
- Evaluasi Tampon H3
- Injeksi MTP 125mg/ 12 jam
G. ANALISA DATA

No. Tanggal / Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 19/04/2018 DS : Agen cidera fisik Nyeri akut
- pasien mengatakan nyeri dihidung kiri
- skala nyeri 4

DO :
- terdapat tampon dihidung kiri
- post operasi FESS
- TTV : TD 120/80 mmHg, HR 88x/menit, RR
24x/menit, Suhu 37º C,
- Ekspresi wajah tampak menahan nyeri
Injeksi ketorolac 30 mg/ 12 jam

2 19/04/2018 DS : Trauma
Resiko perdarahan
- Pasien mengatakan balutan rembes
DO :
- Hb: 12,3 g/dl
- Balutan kasa tampak rembesan darah
Pemberian injeksi obat anti koagulan Asam
Traneksamat 500mg/8 jam

3 19/04/2018 - DS : proses invasif Resiko infeksi

- Pasien mengatakan tidak demam
 - DO :
- Terdapat balutan dihidung kiri
- Terpasang infus RL 20 tpm ditangan kanan

H. RENCANA KEPERAWATAN
No. Hari /Tanggal Diagnosa Tujuan / NOC Intervensi / NIC
1 19/04/2018 Nyeri akut berhubungan Setelah asuhan keperawatan Manajemen nyeri :
1. Lakukan pengkajian yang nyeri komprehensif yang
dengan agen cidera fisik selama 1 x 24 jam, nyeri yang
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
dirasakan klien berkurang dengan kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor
kriteria hasil: pencetus

Pain Control 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai

ketidaknyamanan
- Menggunakan tindakan
pencegahan 3. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi
- Menggunakan tindakan dari ketidak nyamanan.
pengurangan ( nyeri ) tanpa
4. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani
analgetik nyeri dengan tepat
- Menggunakan analgetik yang
5. Ajarkan penggunaan tehnik non farmakologi
direkomendasikan
6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk pemberian
- Melaporkan nyeri yang analgetik ketorolac injeksi 30mg/12 jam
2 Resiko perdarahan terkontrol
berhubungan dengan trauma

19/04/2018 Keparahan kehilangan darah

Setelah diberikan asuhan
Pengurangan perdarahan: luka
 keperawatan selama 1x24jam, 1. Gunakan tekanan manual pada area perdarahan atau area
yang berpotensi perdarahan
tidak terjadi perdarahan dengan
2. Gunakan balutan tekan pada bagian yang berdarah
kriteria hasil: 3. Ganti atau tambahkan balutan tekan, jika diperlukan
- Kehilangan darah yang 4. Monitor tanda-tanda vital
5. Tempatkan area yang mengalami perdarahan pada posisi
terlihat(4) yang lebih tinggi
- Penurunan tekanan darah 6. Monitor ukuran dan karakter dari bekeuab darah, jika ada
7. Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas, jika
systole(4) diperlukan
Resiko infeksi berhubungan
- Penurunan tekanan darah 8. Kolaborasi dengan tim medis pemberian injeksi anti
dengan prosedur invasif koagulan injeksi asam traneksamat 500mg/ 8 jam
diastole(4)
- Kulit dan membran mukosa
pucat(4)
- Penurunan Hb(4)

19/04/2018 Setelah dilakaukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan masalah resiko infeksi
berhubungan dengan infasif
Kontrol infeksi:
teratasi dengan criteria :
1. Batasi jumlah pengunjung
Kontrol infeksi: 2. Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan
3. Anjurkan pasien mengenai tehnik mencuci tangan
- Kemerahan: 5
dengan tepat
- Vesikel yang tidak mengeras:
4. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada
5
saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
- Demam: 5 5. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
- Nyeri: 5 perawatan pasien
6. Jaga lingkungan aseptic saat mengganti tabung dan
- Lethargi: 5
botol infus
7. Ganti iv perifer dan tempat saluran penghubnng serta
balutannya sesuai dengan pedoman
8. Pastikan penanganan aseptic dari semua saluran IV
9. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
10. Dorong intake cairan yang sesuai
Berikan terapi antibiotic yang sesuai injeksi cefotaxime
1 gr/ 12 jam

-
 I. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 19/04/2018 Nyeri berhubungan 19/04/2018 jam 08.30 19/04/2018 jam 10.00
Jam 08.00 dengan agen cidera fisik - Melakukan pengkajian nyeri yang - S : klien mengatakan rasa nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi, berkurang
- O : klien mengatakan lebih nyaman
karakteristik, onset/ durasi, frekuensi,
P: agen cidera fisik
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan Q: nyeri seperti ditusuk tusuk
R: hidung
factor pencetus
S: 3
- Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal
T: hilang timbul
mengenai ketidaknyamanan - A : Nyeri terkontrol
- Memberikan informasi mengenai nyeri - P : Lanjutkan intervensi
- Observas TTV tiap 6 jam
seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan dirasakan dan antisipasi dari
ketidakyamanan
- Mendorong pasien untuk memonitor nyeri
dan menanganai nyeri dengan tepat
- Mengajarkan penggunaan tehnik non
farmakologi : nafas dalam
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
untuk pemberian analgetik injeksi
ketorolac 30 mg/ 12 jam
2 19/04/2018 Resiko perdarahan 19/04/2018 19/04/2018
Jam 08.00 berhubungan dengan
- Memonitor tanda-tanda vital S pasien mengatakan balutan dihidung
trauma
 - Menempatkan area yang mengalami tidak bertambah darahnya
perdarahan pada posisi yang lebih tinggi O : K/U sedang kesadaran CM, balutan
- Memonitor ukuran dan karakter bekuan
tidak bertambah rembesan darahya
darah
- Menginstruksikan pasien untuk
A: resiko perdarahan
membatasi aktifitas
- Kolaborasi dengan tim medis pemberian P: lanjutkan intervensi
injeksi anti koagulan asam traneksamat Kelola terapi medis injeksi asam
500mg/ 8 jam.
traneksamat 500mg jam 16.00

3 19/04/2018 Resiko infeksi 19/04/2018 jam 08.30 19/04/2018 jam 10.00

- Membatasi jumlah pengunjung - S : pasien mengatakan tidak demam,
Jam 08.00 berhubungan dengan
- Menganjurkan keluarga mencuci tangan nafsu makan baik, makan habis 1
prosedur invasif sebelum kontak dengan pasien porsi
- Menjaga lingkungan aseptic saat O : ku sedang, kesadaran CM
TD : 120/80 N: 80x/ mnt
mengganti infus S: 36,8 R : 20x/ menit
- Mendorong intake cairan yang adekuat Terpasang infus RL 20 tpm, tak ada
- Memberikan terapi antibiotic yang sesuai tanda-tanda infeksi
- A: Resiko infeksi
P: lanjutkan intervensi
 Yogyakarta, 19 April 2018
Mengetahui,
Pembimbing Lapangan Mahasiswa

Ruslan Pamungkas, S.Kep, Ns Ani Wulandari, S.Kep