Rumah Sakit Charis Medika Batam

FORMULIR ASESMEN KREDENSIAL DAN REKOMENDASI

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Jenjang Karir : Asesmen Dasar Ruang : Kebidanan

Penjelasan untuk perawat

1. (K:kompeten , BK:belum kompeten),bukti pendukung berupa sertifikat platihan /seminar/workshop dan

log book dan portofolio self asesmen (L:lengkap, BL:belum lengkap). Bukti langsung di sertai dengan
lampiran chek list observasi , bukti tidak langsung dilengkapi bukti fisik
2. (K),belum kompeten(BK)untuk setiap unit kompetensi berdasarkan bukti-bukti.

NO Kompetensi & Rincian Studi kerus/Case Report Demonstrasi/Bed Bukti

kompetensi wawancara Site: Obeservasi pendukung keputusan
Kognitif Skill Afektif Kognitif Skill Afektif
K BK K BK K BK K BK K BK K BK K BK K BK
1. Menerapkan prinsip
etika dalam
keperawatan

Komunikasi terapeutik
interpersonal dengan
2
pasien dan tim
kesehatan lain

Memberikan dan
memelihara lingkungan
3
keperawatan yang aman
melalui jaminan kualitas

Menerapkan
pencegahan dan
4
pengendalian infeksi
yang diperoleh dari RS

Melakukan tindakan
5 mencegah cedera
kepada pasien

Pemberian kebutuhan
oksigenisasi pasien
6

Kontrol kebutuhan
7
elektrolit dan cairan

Mengukur Tanda Tanda

8
vital

9 Menganalisa,
menginterpretasikan
 datadan
mednokumentasikannya
dalam bentuk SOAP di
catatan terintegrasi

10 perawatan luka

Pemberian darah dan

11
product darah

Pemberian obat dengan

12
aman dan 6 benar

identifikasi pasien
13
dengan benar

14 Perawatan tali pusat

Perawatan bayi baru

15
lahir

Manajemen laktasi dan

16
IMD

17 Penilaian PGAR Score

Memahami resusitasi
18
neonatus

Perawatan rutin bayi

19
baru lahir

Menguasai APN
20 (Asuhan Persalinan
Normal)

Persiapan alat/ruangan
21 untuk tindakan VK
(partus,curet,aff IUD,)

Mengobservasi pasien
22
post partum

Melakukan deteksi dini

bila ada keadaan yang
23 abnormal : misal fetal
distres, HAP , HPP &
kelainan letak.

Melakukan vaginal
24
Toucher

Melakukan perineal /
25
vulva hygiene

Mempersiapkan pasien
26
operasi

Sebagai Asisten di VK (
27 partus, vacum ekstraksi,
curet,aff IUD)

28 Mengobservasi pada
pasien inpartu , post
partum , post curet &
 post tindakan di VK

Melakukan Perawatan
Puting susu & Payudara
29 sesudah melahirkan
( Post Natal Breast Care
)

Mengatasi perdarahan
30
ringan, sedang dan berat

Perawat telah di berikan umpan balik/masukan dan Nama pemverifikasi :

diinformasikan hasil penilaian / asesmen serta yang di 1.
buat , 2.
3.
4.

Tanda tangan
Berdasarkan hasil penilaian tersebut ,asesi :
1.
Di rekomendasikan / tidak direkomendasikan untuk 2.
mendapat SPK untuk…………………… 3.
4.

Hari /Tgl/Bln/Thn:
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap Nama perawat :
bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai
hasil penilaian dan penjelasan untuk keputusan yg di buat
Tanda tangan :

Hari/Tgl/Bln/Thn :
CATATAN :