Rumah Sakit Charis Medika Batam

FORMULIR ASESMEN KREDENSIAL DAN REKOMENDASI

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Jenjang Karir : Asesmen Dasar Ruang : OK

Penjelasan untuk perawat :

1. (K:kompeten , BK:belum kompeten),bukti pendukung berupa sertifikat platihan /seminar/workshop dan

log book dan portofolio self asesmen (L:lengkap, BL:belum lengkap). Bukti langsung di sertai dengan
lampiran chek list observasi , bukti tidak langsung dilengkapi bukti fisik
2. (K),belum kompeten(BK)untuk setiap unit kompetensi berdasarkan bukti-bukti.

NO Kompetensi & Rincian Studi kasus/Case Report Demonstrasi/Bed Bukti

kompetensi wawancara Site: Obeservasi pendukung keputusan
Kognitif Skill Afektif Kognitif Skill Afektif
K BK K BK K BK K BK K BK K BK L BL K BK
12 CORE KOMPETENSI

Menerapkan prinsip etika

1 dalam keperawatan

komunikasi terapeutik
2 interpersonal dengan pasien
dan tim kesehatan lain

memelihara lingkungan
3 keperawatan yang aman
melalui jaminan kualitas

Menerapkan pencegahan dan

4 pengendalian infeksi yang
diperoleh dari RS

Mmelakukan tindakan
5 mencegah cedera kepada
pasien

Pemberian kebutuhan
oksigenisasi pasien
6

Kontrol kebutuhan elektrolit

7 dan cairan

8 Mengukur Tanda Tanda vital

Menganalisa,
menginterpretasikan datadan
9 mednokumentasikannya
dalam bentuk SOAP di catatan
terintegrasi

10 Perawatan luka

Pemberian darah dan product

11 darah

Pemberian obat dengan aman

12 dan 6 benar
 KOMPETENSI INTI UNIT

identifikasi pasien dengan

13 benar

penatalaksanaan Nyeri sesuai

14 prosedur.

Bantuan hidup dasar kepada

16 pasien

17 Pemindahan pasien

Resusitasi pada kasus

18 kegawatdaruratan

19 Pengkajian peri operatif.

20 Drapping

21 Menjaga kesterilan peralatan

Menerapkan sign in, time out,

22 sign out

Mempersiapkan instrumen,
23 kassa, benang dan alat medis
sesuai dengan jenis operasi

Mengoperasionalkan Surgical
24 cauter, Lampu operasi, Meja
operasi dan peralatan lainnya

25 Pemasangan kateter

26 Pemasangan NGT

Melakukan kebersihan tangan

27 procedural

Melakukan scoring Aldrete

28 Score

Melakukan asisten operasi

29 sedang

Ikut dalam operasi sebagai

30 instrumen operasi besar

Memahami peran sebagai

31 sirkuler

Mmelakukan asisten operasi

32 besar

Berperan sebagai instrumen

33 operasi khusus

Ikut serta dalam peningkatan

34 mutu unit
 Perawat telah di berikan umpan balik/masukan dan Nama pemverifikasi :
diinformasikan hasil penilaian / asesmen serta yang di 1.
buat , 2.
3.
4.

Tanda tangan
Berdasarkan hasil penilaian tersebut ,asesi :
1.
2.
Di rekomendasikan / tidak direkomendasikan untuk
3.
mendapat SPK untuk…………………… 4.

Hati /Tgl/Bln/Thn:

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap Nama perawat :

bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai
hasil penilaian dan penjelasan untuk keputusan yg di buat Tanda tangan :

Hari/Tgl/Bln/Thn :

Catatan :