Berita Acara IPAL Perencanaan 100 %

DISPOSISI BANTUAN TEKNIS KARYA PERENCANAAN
KOP INSTANSI
Surabaya, ……………………………………
Kepada :
Nomor : Yth. Kepala Dinas Perumahan Rakyat,
Lampiran : 1 (satu) eksemplar Kawasan Permukiman dan Cipta Karya
Perihal : Permohonan Bantuan Teknis Provinsi Jawa Timur
Asistensi Karya Perencanaan Jl. Gayung Kebonsari No. 169
di
S U RABAYA
Sehubungan dengan pelaksanaan

pekerjaan .....................................................
.......................................................................................,bersama ini kami sampaikan dengan hormat,
hasil Karya Perencanaan sebagai berikut :
1. Gambar Rencana beserta dengan perhitungan-perhitungannya.

2. Rencana Anggaran Biaya (RAB) dengan data pendukungnya.
3. Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS).
Untuk dapatnya diberikan bantuan teknis asistensi karya Perencanaan sebagaimana mestinya.
Demikian atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Pimpinan Instansi
………………………………….
………………………………….
Tembusan :
1. Yth. .........................
2.
CHECKLIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KONTRAK PEKERJAAN
PERENCANAAN KONSTRUKSI
a. Pekerjaan :
b. Lokasi :
c. Kementerian/ Lembaga/ Perangkat :
Daerah/ Institusi*
d. Sumber Dana : DPA / DPPA / DIPA* Tahun Anggaran ...…..
e. Konsultan Perencana : PT. /CV.
Alamat :
f. Metode Pemilihan :
g. Nilai Kontrak :
h. Tanggal SPMK :
i. Jangka Waktu : hari kalender
Tdk
No Isi Dokumen Ada Saran
Ada
1. Surat Perjanjian / Surat Perintah Kerja*
2. Addendum (jika ada)
3. Syarat Khusus Kontrak
4. Syarat Umum Kontrak
5. Kerangka Acuan Kerja
6. Data Teknis selain Kerangka Acuan Kerja
(HPS, BQ)
7. Surat Kesanggupan Kerja
8. Surat Penunjukan Penyedia Jasa
9. BA Hasil Seleksi
10. Administrasi Penawaran
a. Surat Penawaran Biaya
b. Rekapitulasi Biaya
11. BA Aanwijzing / Penjelasan Pekerjaan
Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Kontrak Pekerjaan Perencanaan Konstruksi ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ..................
Dibuat oleh Disetujui oleh,

Pengelola Teknis Kegiatan Konsultan Perencana
1. CV.NUSANTARA ABADI
NIP. ..................
2.
NIP. .................. NUNUS SUPRIYANTO, Amd.
Direktur
Mengetahui,
Telah Dilengkapi Administrasi Teknis
Kepala Seksi Perencanaan Teknis A.n.KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT,

Bangunan Gedung KAWASAN PERMUKIMAN DAN
Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman CIPTA KARYA PROVINSI JAWA TIMUR
dan Cipta Karya Provinsi Jawa Timur Kepala Bidang Tata Bangunan dan Jasa Konstruksi
Selaku Selaku
Koordinator Bantuan Koordinator BantuanTenaga Teknis
Tenaga Teknis Perencanaan
FIRTA RIYANTI DEWI K.S., S.T.,M.T. Ir. AGUS HERU WIDODO, M.M.
Penata Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 197204242005012007 NIP. 19630822 198809 1 001
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/Pemeliharaan BERITA ACARA PEMBERIAN
Sarana/Prasarana Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama UANG MUKA PEKERJAAN
dengan badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Nomor : 030 / L - Adm /CP/ VIII /2019
Dan Jaringan : Jasa Konstruksi Pemeliharaan
Tanggal : 27 Maret 2019
Ipal RS
Lampiran : Rincian Penggunaan Uang
Lokasi : Dungus, Kec. Wungu, Madiun
Muka
Pada hari ini, Sabtu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Nama : SURATNO,Amd.Kep
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Nomor : 440/08/KPTS/102.1/2019
Tanggal : 2 Januari 2019
Alamat Kantor : Jl. Raya Dungus Kec. Wungu, Kab. Madiun
Yang selanjutnya disebut sebagai “ PPK ”
II. N am a : NUNUS SUPRIYANTO, Amd.

Jabatan : Direktur
Berdasarkan Akte Notaris NANIK YUNIARTI, SH.MKn
Nomor : 28
Bertindak untuk dan atas nama CV. NUSANTARA ABADI
Alamat Kantor : Jl. Cokro Kembang No. 14 Ds. Tiron Kec. Madiun Kab. Madiun
Yang selanjutnya disebut sebagai “ PENYEDIA ”
`
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa, untuk :
a. Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Dan Jaringan : Jasa

Konstruksi Pemeliharaan Ipal RS
b. Lokasi : Dungus, Kec. Wungu, Madiun
c. Satuan Kerja Perangkat Daerah : Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
d. Sumber Dana : DPA-BLUD Rumah Sakit Paru Dungus Tahun Anggaran 2019
Nomor : 027/676/102.6/2019
Tanggal : 15 Desember 2019
e. Surat Perintah Kerja ( SPK ) : Nomor : 027/228/ 102.6 / 2019
f. Konsultan Perencana : CV. NUSANTARA ABADI, Jl. Cokro Kembang No.14 Ds. Tiron
Kec. Madiun Kabupaten Madiun
g. Biaya Perencanaan : Rp 9.800.000,00
Terbilang : ( Sembilan Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah )
2. PENYEDIA mengajukan tagihan Pemberian Uang Muka sebesar …. % (….. perseratus) dengan
melampirkan Jaminan Uang Muka dari :
Bank / Asuransi* : ..........
Nomor : ..........
Tanggal : ..........
3. Berdasarkan Surat Perjanjian/ Surat Perintah Kerja (SPK)* pekerjaan perencanaan konstruksi tersebut,
maka PENYEDIA berhak menerima Uang Muka dari PPK dan dibayarkan sejumlah:
....... % x Rp. …………… = Rp. ……………

Terbilang : ………………….
Demikian Berita Acara Pemberian Uang Muka Pekerjaan Perencanaan Konstruksi Pemeliharaan Ipal RS ini
dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat oleh :
Konsultan Perencana
CV. NUSANTARA ABADI
NUNUS SUPRIYANTO, Amd.

Direktur
Pejabat Pembuat Komitmen

Rumah Sakit Paru Dungus Madiun Kuasa Pengguna Anggaran
………………
SURATNO,Amd.Kep ………………………………
NIP. 19711116 199403 1 004 NIP. …………………………
(Catatan : Tandatangan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) hanya diperlukan untuk pekerjaan yang
menggunakan sumber dana APBD Provinsi)
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/Pemeliharaan LAPORAN
Sarana/Prasarana Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama KEMAJUAN HASIL PEKERJAAN 100%
dengan badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan PERENCANAAN KONSTRUKSI
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Nomor : 030 / L - Adm /CP/ VIII /2019
Ipal RS
Lampiran : 1 ( satu ) Set Dokumen Karya
Perencanaan
1. N am a :NUNUS SUPRIYANTO, Amd.

Jabatan :Direktur
Nomor : 28
Alamat Kantor :Jl. Cokro Kembang No.14 Ds. Tiron Kec. Madiun Kab. Madiun
Berdasarkan Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja (SPK)* Nomor : 027/676/102.6/2019 Tanggal 9 Maret
2019 telah melaksanakan Pekerjaan Perencanaan Konstruksi untuk :
a. Pekerjaan :Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Dan Jaringan : Jasa
Nomor : 027/676/102.6/2019
e. Biaya Perencanaan : Rp 9.800.000,00
f. Waktu Perencanaan : Tgl. mulai : 9 Maret 2019
Tgl. selesai : 19 Maret 2019
Jml. minggu : 2 ( Dua ) minggu
2. Pelaksanaan pekerjaan perencanaan tersebut meliputi ( Laporan Lengkap Terlampir ) :

Tahap
Bobot Bobot
No Tahap Pekerjaan (Produk) Penyelesaian
Pekerjaan Prestasi
Pekerjaan
1. Tahap konsepsi 10 % 100% 10%
perancangan Laporan
2. Tahap pra Pendahuluan 20 % 100% 20. %
rancangan
3. Tahap pengembangan rancangan 25 % 100% 25%
(Laporan Antara)
4. Tahap rancangan detail (Laporan 25 % 100% 25%
Akhir), meliputi Penyusunan
Gambar Detail, RKS, RAB, dan
Laporan Perencanaan
Tahap
Bobot Bobot
No Tahap Pekerjaan Penyelesaian
Pekerjaan Prestasi
Pekerjaan
5. Tahap Tender 5% ….. % ….. %
6. Tahap pengawasan berkala 15 % ….. % ….. %
Jumlah 100 % 80% 80%
Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 100% (Seratus Prosen)
Demikian Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan 100% Perencanaan Konstruksi Pemeliharaan Ipal RS ini dibuat
dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Diperiksa oleh, Dibuat oleh :

Konsultan Perencana
Konsultan Manajemen Konstruksi (jika ada)
CV. NUSANTARA ABADI
PT./CV. ………………
………………………………
……………………………… NUNUS SUPRIYANTO, Amd.
Direktur
Mengetahui :
Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
SURATNO,Amd.Kep
NIP. 19711116 199403 1 004
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................................
Sehubungan dengan Permintaan Bantuan Teknis Asistensi Karya Perencanaan Pekerjaan :

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
kepada Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Cipta Karya Provinsi Jawa Timur,
dengan ini menyatakan bahwa Karya Perencanaan yang kami sampaikan tersebut dapat kami
pertanggungjawabkan dan telah melalui proses sebagai berikut :
1. Perhitungan organisasi dan kebutuhan ruang berdasarkan standar dan ketentuan yang berlaku.
2. Perhitungan struktur, mekanikal dan elektrikal berdasarkan standar dan ketentuan yang ada.
(sesuai lingkup)
3. Perhitungan biaya berdasarkan Harga Satuan Pekerjaan Konstruksi (HSPK) pada lokasi
dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.
Dibuat di : .......................................
Pada tanggal : .......................................
PT./CV.
..................................................................
..................................................................
CHECKLIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KARYA PERENCANAAN
……………….., ……………….
Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : 1 (Satu) Berkas*
Perihal : Permohonan Pemeriksaan di
Hasil Pekerjaan 100% Tempat
Perencanaan Konstruksi
Bersama ini disampaikan bahwa untuk Pekerjaan ………………. di lokasi ……………..

yang dilaksanakan oleh PT./CV. …………………… berdasarkan Kontrak No. …………………….
Tanggal. ………………………….telah mencapai hasil pekerjaan dengan prestasi sebesar 80%
(delapan puluh perseratus), berupa dokumen karya perencanaan dan laporan-laporan, sesuai dengan
laporan kemajuan hasil pekerjaan dan checklist terlampir. Untuk itu, kami mohon dapatnya
dilakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan tersebut.
Demikian disampaikan. Atas Perhatiannya, diucapkan terima kasih.
Konsultan Perencana
CV. NUSANTARA ABADI
NUNUS SUPRIYANTO, Amd.

Direktur
*lampiran terdiri dari :
1. Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Karya Perencanaan yang dibuat oleh
Tim Teknis/Pengelola Teknis dan Penyedia
2. Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Kontrak Perencanaan Konstruksi yang
dibuat oleh Tim Teknis/Pengelola Teknis
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN 100%
PERENCANAAN KONSTRUKSI (DOKUMEN KARYA PERENCANAAN)
Nomor : ....................................................
Pada hari ini Sabtu tanggal. Dua Puluh Sembilan bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Dungus Kec. Wungu Kab. Madiun, telah dilaksanakan pemeriksaan hasil pekerjaan
100% Perencanaan Konstruksi Pemeliharaan Ipal RS oleh PPK ……………., tim teknis/tim ahli (jika
ada) dan Penyedia …….. untuk Pekerjaan ……………….. di lokasi ………………………, dengan
hasil sebagai berikut :
NO CATATAN TINDAK LANJUT

.
KESIMPULAN : DIPERBAIKI/DILENGKAPI/DITERIMA* (*dipilih salah satu atau diberi

komentar)
Lampiran : Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Kontrak dan Kelengkapan Dokumen

Karya Perencanaan yang dibuat oleh Tim Teknis/Pengelola Teknis (bila ada) dan
Penyedia
Demikian Berita Acara pemeriksaan hasil pekerjaan 80% perencanaan konstruksi (dokumen karya
perencanaan) ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai mestinya.
Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

No. Nama Unit Kerja Tanda Tangan
1. PPK
2. Tim Teknis/Tim Ahli (jika
ada)
3. Penyedia
dst
BERITA ACARA SERAH TERIMA
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/Pemeliharaan HASIL PEKERJAAN 100%
Sarana/Prasarana Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama
(DOKUMEN KARYA PERENCANAAN)
Nomor : 027/ /102.6/2019
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi
Tanggal : 15 Juni 2019
Dan Jaringan : Jasa Konstruksi
Pemeliharaan Ipal RS Lampiran : Berita Acara
Nomor : 030 / L - Adm /CP/ VIII /2019
Pada hari ini, Sabtu tanggal Dua Puluh Sembilanbulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda
1. N a m a : SURATNO,Amd.Kep
Nomor : 440/08/KPTS/102.1/2019
2. N am a : NUNUS SUPRIYANTO, Amd.
Jabatan : Direktur
Nomor : 28
Alamat Kantor : Jl. Cokro Kembang No.14 Ds. Tiron Kec. Madiun Kab. Madiun
Yang selanjutnya disebut sebagai “ PENYEDIA ””
Berdasarkan :
1. Surat Penunjukan Penyedia Jasa Konsultansi
Nomor : 027/664.2/102.6/2019 Tanggal 4 Maret 2019
2. Surat Perjanjian / Surat Perintah Kerja (SPK)* Pekerjaan Perencanaan Konstruksi
Nomor : 027/676/102.6/2019 Tanggal 6 Maret 2019
3. Surat Perintah Mulai Kerja Pekerjaan Perencanaan Konstruksi
4. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100% Perencanaan Konstruksi
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan 100%
Perencanaan Konstruksi dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PENYEDIA menyerahkan kepada PPK da PPK menerima dari PENYEDIA hasil pekerjaan 100%
Perencanaan Konstruksi (dokumen karya perencanaan) untuk :
a. Pekerjaan :Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Dan
Jaringan : Jasa Konstruksi Pemeliharaan Ipal RS
d. Sumber Dana : DPA-BLUD Rumah Sakit Paru Dungus Tahun
Anggaran 2019
Nomor : 027/676/102.6/2019
Pasal 2
Penyerahan sebagaimana yg dimaksud pasal 1 di atas meliputi :

a. Laporan Pendahuluan
b. Laporan Antara
c. Laporan Akhir, terdiri dari :
- Dokumen Teknis, yang terdiri dari :
1. Gambar
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB), Rincian Volume
3. Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS) atau Spesifikasi Teknis
- Laporan Perencanaan
Dan seterusnya.
(diisi sesuai Dokumen Kontrak)
Pasal 3
PENYEDIA bertanggung jawab atas kegagalan bangunan dan/atau kesalahan akibat kelalaian
PENYEDIA, baik secara fisik maupun keuangan, dan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang ada.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan 100% Perencanaan Konstruksi ……………
ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Konsultan Perencana Pejabat Pembuat Komitmen

CV. NUSANTARA ABADI Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
NUNUS SUPRIYANTO. A, MD SURATNO,Amd.Kep

Direktur NIP. 19711116 199403 1 004
LAPORAN CHECKLIST PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN 100%
PERENCANAAN KONSTRUKSI (DOKUMEN KARYA PERENCANAAN)
Nomor : ..............
Bersama ini disampaikan Checklist Penyerahan Hasil Pekerjaan 100% Perencanaan Konstruksi untuk
:
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Dan Jaringan : Jasa
Sumber Dana : DPA-BLUD Rumah Sakit Paru Dungus
Nomor : 027/676/102.6/2019
Tahun Anggaran : Tahun Anggaran 2019
Penyedia
Nama Perusahaan : CV. NUSANTARA ABADI
Pimpinan Perusahaan : NUNUS SUPRIYANTO, A.MD
Alamat Perusahaan : Jl. Cokro Kembang No.14 Ds. Tiron Kec. Madiun Kab. Madiun
Surat Perjanjian / SPK :
Nomor : 027/1724/102.6/2019
Nilai Kontrak : Rp. 9.800.000,-
SPMK :
Waktu Pelaksanaan :
No. Keluaran Ada Tidak Ada Ket

DIPA
Surat Penetapan PPK
Dokumen Perencanaan Pengadaan (Cara, Jadwal, dll)
RUP/SIRUP
Dokumen Persiapan Pengadaan (KAK, HPS,dll)
Dokumen Pemilihan Penyedia
Dokumen Kontrak
Addendum Kontrak
Laporan – Laporan, meliputi :
a. Laporan Pendahuluan (tahap konsepsi perancangan dan pra
rancangan)
b. Laporan Antara (tahap pengembangan rancangan)
c. Laporan Akhir (tahap rancangan detail), terdiri dari :
- Dokumen Teknis
1. Gambar
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB), Rincian Volume
3. Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS)
Dan seterusnya (diisi sesuai Dokumen Kontrak)
Beri tanda (v) pada hasil penilaian
Checklist Penyerahan Hasil Pekerjaan 80% Perencanaan Konstruksi (Dokumen Karya Perencanaan) ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
........................, .........................2019
Pejabat Pembuat Komitmen,
...................................
.......................................
NOTA DINAS
Kepada Yth :
Dari :
Tanggal :
Nomor : / /2019
Sifat : Segera
Perihal : Penyerahan hasil pekerjaan 80% Perencanaan Konstruksi
---------------------------------------------------------------------
Bersama ini disampaikan bahwa untuk pekerjaan sebagai berikut :

Nomor : 027/676/102.6/2019
Penyedia

Nomor : 027/1724/102.6/2019
SPMK :
Waktu Pelaksanaan :
telah dilakukan serah terima hasil pekerjaan 100% perencanaan konstruksi (dokumen karya
perencanaan) sesuai dengan berita acara terlampir.
Demikian disampaikan. Atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.

Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
SURATNO,Amd.Kep
NIP. 19711116 199403 1 004
*lampiran :
- BA Serah Terima Hasil Pekerjaan 100% Perencanaan Konstruksi
- Laporan Checklist Penyerahan Hasil Pekerjaan 100% Perencanaan Konstruksi yang dibuat oleh
PPK
……………….., ……………….
Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth. PjPHP/PPHP*
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pemeriksaan Administratif Hasil di
Pekerjaan 80% Perencanaan Tempat
Konstruksi
Menindaklanjuti nota dinas PPK Nomor :............. Tanggal …………….. Perihal

……………. bahwa telah dilakukan serah terima hasil pekerjaan 80% perencanaan konstruksi
(dokumen karya perencanaan)………………………... Selanjutnya Saudara dan tim diminta untuk
segera melakukan pemeriksaan administratif terhadap Hasil Pekerjaan 80% perencanaan konstruksi
tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan menyampaikan laporan dan Berita Acara hasil
pemeriksaan administratif pekerjaan tersebut.
Demikian disampaikan.Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran
..........................
...........................
LAPORAN CHECKLIST PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

HASIL PEKERJAAN 100% PERENCANAAN KONSTRUKSI
(DOKUMEN KARYA PERENCANAAN)
Nomor : ..........
Bersama ini disampaikan Checklist Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 80%

Perencanaan Konstruksi (Dokumen Karya Perencanaan) untuk :
1. Data Umum Pekerjaan

Nomor : 027/676/102.6/2019
Penyedia

Nomor : 027/1724/102.6/2019
SPMK :
Waktu Pelaksanaan :
2. Checklist Pemeriksaan Administratif
TIDAK
No LENGKA
Keluaran LENGKA Ket.
. P
P
DIPA
Surat Penetapan PPK
Dokumen Perencanaan Pengadaan (Cara, Jadwal, dll)
RUP/SIRUP
Dokumen Persiapan Pengadaan (KAK, HPS,dll)
Dokumen Pemilihan Penyedia
Dokumen Kontrak
Addendum Kontrak
Laporan – Laporan, meliputi :
a. Laporan Pendahuluan (tahap konsepsi
perancangan dan pra rancangan)
b. Laporan Antara (tahap pengembangan
rancangan)
c. Laporan Akhir (tahap rancangan detail), terdiri
dari :
- Dokumen Teknis
i. Gambar
ii. Rencana Anggaran Biaya (RAB), Rincian
Volume
iii. Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS)
dst (diisi sesuai Dokumen Kontrak)
Beri tanda (v) pada hasil penilaian
3. Kesimpulan

.
Kesimpulan : DIPERBAIKI/DILENGKAPI/DITERIMA* (*dipilih salah satu atau diberi komentar)
Demikian Laporan Checklist Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 80% Perencanaan

Konstruksi (Dokumen Karya Perencanaan) ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………., …………….
PjPHP/PPHP*
………………………………
………………………………
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/Pemeliharaan BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL

PEKERJAAN PERENCANAAN KONSTRUKSI
Nomor : 027/ /102.6/2019
Ipal RS Lampiran : Laporan Pekerjaan Perencanaan
Konstruksi
Lokasi : Dungus, Kec. Wungu, Madiun Laporan Check List Penerimaan Hasil Pekerjaan
Pada hari ini, Sabtu tanggal Lima Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Dan Jaringan : Jasa
Kerja/Tempat Tinggal : Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung CSSD :
1. SUHARTO : Ketua
2. LAMSITO : Sekretaris
3. MIASIH,A,Md.TE : Anggota
Nomor : 440/08/KPTS/102.1/2019
Yang selanjutnya disebut sebagai “ PPHP ”
Pasal 1
PjPHP/PPHP* telah melakukan pemeriksaan administratif Hasil Pekerjaan 100% Perencanaan

Konstruksi sebagai berikut :

d. Sumber Dana : DPA-BLUD RS. Paru Dungus Tahun Anggaran 2019
Nomor : 027/676/102.6/2019
e. Konsultan Perencana : CV. NUSANTARA ABADI, Ds. Sambirejo Kec. Jiwan Kab. Madiun
f. Surat Perintah Kerja ( SPK ) : Nomor : 027/228/ 102.6 / 2019 tgl : 6 Maret 2019
h. Waktu Perencanaan : Tgl. mulai : 6 Maret 2019
Pasal 2
Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada pasal 1 telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan dapat diterima.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 100% Perencanaan Konstruksi
(Dokumen Karya Perencanaan) ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas dalam
rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PjPHP/PPHP*
1. ….. : …..
2. ….. : …..
3. ….. : …..
4. ….. : …..
5. ….. : …..
Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran
………………………………
………………………………
……………….., ……………….
Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth. KPA
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan di
Administratif Hasil Pekerjaan 100% Tempat
Perencanaan Konstruksi (Dokumen
Karya Perencanaan)
Bersama ini disampaikan bahwa kami telah melaksanakan pemeriksaan

administratif untuk :
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Dan Jaringan
Jasa Konstruksi Pemeliharaan Ipal RS
Lokasi : Dungus Kec. Wungu Kab. Madiun
Surat Perjanjian/SPK*
Nomor : 027/676/102.6/2019
Penyedia : CV. NUSANTARA ABADI
dengan hasil pemeriksaan sesuai yang dituangkan dalam laporan checklist pemeriksaan
administratif terlampir. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, dapat disimpulkan
bahwa pekerjaan telah/belum* (pilih salah satu) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan dapat diterima/perlu diperbaiki/ perlu dilengkapi* (pilih salah satu).
Selanjutnya, mohon dapatnya berita acara hasil pemeriksaan terlampir ditandatangani
(apabila hasil pemeriksaan sudah memenuhi syarat dan diterima).
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
PjPHP/PPHP*
………………………………
………………………………
*Lampiran :
- Laporan Checklist Pemeriksaan Administratif
- Berita Acara Pemeriksaan Administratif
Kegiatan : Pemeliharaan Peralatan Dan Kelengkapan

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN
Sarana Dan Prasarana
PERENCANAAN KONSTRUKSI UNTUK
PEMBAYARAN ANGSURAN
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Nomor : 027/ /102.6/2019

Instalasi Dan Jaringan : Jasa Konstruksi Tanggal : 15 Juni 2019
Pemeliharaan Ipal RS Lampiran : Berita Acara Serah Terima Pertama
Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
Nomor : 027/ /102.6/2019
Pada hari ini, Sabtu tanggal Dua Puluh Sembilanbulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda
1. Nama : SURATNO,Amd.Kep
Nomor : 440/08/KPTS/102.1/2019
2. N am a : NUNUS SUPRIYANTO. A, MD
Jabatan : Direktur
Berdasarkan Akte Notaris DAMAYANTI ROSITA, S.H., M.Kn.
Nomor : 65
Alamat Kantor : Ds. Sambirejo Kec. Jiwan Kab. Madiun
1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa untuk :

Nomor : 027/676/102.6/2019
e. Konsultan Perencana : CV. NUSANTARA ABADI, Ds. Sambirejo Kec. Jiwan Kab. Madiun
Jml. minggu : 04 ( Empat ) minggu
Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 100 % ( Seratus Prosen )
i. Maka berdasarkan Surat Perjanjian / Surat Perintah Kerja ( SPK ) Pekerjaan Perencanaan tersebut di atas dan
prestasi yang dilaporkan, maka PENYEDIA telah berhak menerima dari PPK sejumlah :
15 % x Rp. 49.700.000,00 = Rp. 7.455.000,-
j. Kepada PENYEDIA, telah dibayarkan : 3 ( Tiga ) kali angsuran pembayaran yaitu :

a. Angsuran ke - 1 = Rp. ,-
b. Angsuran ke - 2 = Rp. ,-
c. Angsuran ke - 3 = Rp. 7.455.000,-
Jumlah yang dibayarkan = Rp. 7.455.000,-
k. Pada Angsuran Pembayaran ini PENYEDIA berhak dibayarkan

Sebesar : Rp. 7.455.000,-
Terbilang : ( Tujuh Juta Empat Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah)
Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Dan Jaringan :
Jasa Kerja/Tempat Tinggal : Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung CSSD pada Rumah Sakit ini dibuat
dan ditandatangani pada tanggal tersebut dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.
Dibuat oleh,
Konsultan Perencana
CV. NUSANTARA ABADI
NUNUS SUPRIYANTO. A, Md
Direktur
Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran

Rumah Sakit Paru Dungus Madiun Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
SURATNO,Amd.Kep dr. NUNIK DHAMAYANTI, M.Kes

NIP. 19711116 199403 1 004 NIP. 19640916 198903 2 010
Kegiatan : Pemeliharaan Peralatan Dan Kelengkapan LAPORAN KEMAJUAN HASIL

Sarana Dan Prasarana
PEKERJAAN 100% PERENCANAAN
KONSTRUKSI (PENGAWASAN
BERKALA)
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Nomor : 027/ /102.6/2019

Instalasi Dan Jaringan : Jasa Konstruksi Tanggal : 15 Juni 2019
Pemeliharaan Ipal RS Lampiran : Berita Acara Serah Terima Pertama
Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
Nomor : 027/ /102.6/2019
1. N am a : NUNUS SUPRIYANTO, Amd.

Jabatan : Direktur
Nomor : 28
Alamat Kantor : Jl. Cokro Kembang No.14 Ds. Tiron Kec. Madiun Kab. Madiun
Berdasarkan Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja (SPK)* Nomor : 027/676/102.6/2019 Tanggal 6

Maret 2019 telah melaksanakan Pekerjaan Perencanaan Konstruksi (Pengawasan Berkala) untuk :

Nomor : 027/676/102.6/2019
e. Biaya Perencanaan : Rp 9.800.000,00
f. Waktu Perencanaan : Tgl. mulai : 6 Maret 2019
1. Pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan Konstruksi (Pengawasan Berkala) tersebut meliputi

(laporan lengkap terlampir) :
Tahap
Bobot Bobot
No Tahap Pekerjaan (Produk) Penyelesaian
Pekerjaan Prestasi
Pekerjaan
1. Tahap konsepsi 10 % 100% 10%
perancangan Laporan
Pendahuluan
2. Tahap pra rancangan 20 % 100% 20. %
3. Tahap pengembangan rancangan (Laporan 25 % 100% 25%
Antara)
4. Tahap rancangan detail (Laporan Akhir), meliputi 25 % 100% 25%
penyusunan gambar detail, RKS, RAB, dan
Laporan Perencanaan
Tahap
Bobot
No Tahap Pekerjaan Penyelesaian Bobot Prestasi
Pekerjaan
Pekerjaan
5. Tahap Tender 5% 100% 5%
6. Tahap pengawasan berkala 15 % ….. % ….. %
Jumlah 100 % 100% 100%
telah mencapai kemajuan hasil pekerjaan dengan prestasi sebesar : 100 % (delapan puluh lima
perseratus).
Demikian Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan 100% Perencanaan Konstruksi (Pengawasan Berkala)
Pemeliharaan Ipal RS ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Dibuat oleh,

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Perencana
Rumah Sakit Paru Dungus Madiun CV. NUSANTARA ABADI
SURATNO,Amd.Kep NUNUS SUPRIYANTO, Amd

NIP. 19711116 199403 1 004 Direktur
……………….., ……………….
Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth. PPK
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil di
Pekerjaan 100% perencanaan Tempat
konstruksi (pengawasan berkala)
Bersama ini disampaikan bahwa berdasarkan Kontrak No. …………………….

Tanggal………………………….untuk Pekerjaan ………………. di lokasi …………….. telah
dilaksanakan Pekerjaan Perencanaan Konstruksi (Pengawasan Berkala)oleh PT./CV. …….. dengan
kemajuan hasil pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar 100% (seratus perseratus), sesuai dengan
laporan kemajuan hasil pekerjaan dan checklist terlampir. Untuk itu, kami mohon dapatnya
dilakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan tersebut dan selanjutnya dapat dilakukan serah
terima hasil pekerjaan 100% perencanaan konstruksi (pengawasan berkala).
Demikian disampaikan. Atas Perhatiannya, diucapkan terima kasih.
Konsultan Perencana
PT./CV. ………………
………………………………
………………………………
*lampiran terdiri dari :

1. Checklist pemeriksaan kelengkapan dokumen kontrak dan laporan perencanaan
konstruksi (pengawasan berkala) yang dibuat oleh Tim Teknis/Pengelola Teknis (bila
ada) dan Penyedia
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN 100%
PERENCANAAN KONSTRUKSI (PENGAWASAN BERKALA)
Nomor : ………………………….
Pada hari ini …………….. tanggal. ………………… bulan………………. tahun………….

bertempat di …………………………………., telah dilaksanakan pemeriksaan hasil pekerjaan
100% Perencanaan Konstruksi (Pengawasan Berkala) oleh PPK ……………., tim teknis/tim ahli
(jika ada) dan Penyedia …….. untuk Pekerjaan ……………….. di lokasi ………………………,
dengan hasil sebagai berikut :

.
Kesimpulan : DIPERBAIKI/DILENGKAPI/DITERIMA* (*dipilih salah satu atau diberi komentar)
Lampiran : Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Kontrak dan Kelengkapan Laporan

Perencanaan Konstruksi (Pengawasan Berkala) yang dibuat oleh Tim
Teknis/Pengelola Teknis (bila ada) dan Penyedia
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100% Perencanaan Konstruksi (Pengawasan
Berkala) ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemeriksa Hasil Pekerjaan :
No. Nama Unit Kerja Tanda Tangan
1. PPK
2. Tim Teknis/Tim Ahli (jika
ada)
3. Penyedia
dst
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/Pemeliharaan BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL
PEKERJAAN PERENCANAAN KONSTRUKSI
Nomor : 027/ /102.6/2019
Ipal RS Lampiran : Laporan Pekerjaan Perencanaan
Konstruksi
Lokasi : Dungus, Kec. Wungu, Madiun Laporan Check List Penerimaan Hasil Pekerjaan
Pada hari ini, Sabtu tanggal Lima Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Dan Jaringan :
Jasa Konstruksi Pemeliharaan Ipal RS :
1. SUHARTO : Ketua
2. LAMSITO : Sekretaris
3. MIASIH,A,Md.TE : Anggota
Nomor : 440/08/KPTS/102.1/2019
Yang selanjutnya disebut sebagai “ PPHP ”
Jabatan : Direktur
Nomor : 65
Berdasarkan Laporan Pekerjaan yang dibuat oleh PENYEDIA, Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Jalan,
Irigasi, Instalasi Dan Jaringan : Jasa Konstruksi Pemeliharaan Ipal RS telah mencapai prestasi = 100 %
(Seratus Prosen).
Pasal 1
PPHP melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan oleh PENYEDIA untuk :

a. Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Dan Jaringan :
Jasa
Nomor : 027/676/102.6/2019
e. Konsultan Perencana : CV. NUSANTARA ABADI, Ds. Sambirejo Kec. Jiwan Kab.
Madiun
Jml. minggu : 02 ( Dua ) minggu
Pasal 2
PPHP dapat menerima hasil pekerjaan pelaksanaan oleh PENYEDIA sesuai dengan ketentuan – ketentuan
yang ada dalam kontrak.
Pasal 3
PENYEDIA bertanggungjawab atas kegagalan bangunan dan/atau kesalahan akibat kelalaian PENYEDIA
sesuai ketentuan yang ada.
Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Perencanaan Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi,
Instalasi Dan Jaringan : Jasa Konstruksi Pemeliharaan Ipal RS Rumah Sakit ini dibuat dengan sebenarnya
untuk digunakan seperlunya.
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Belanja Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Dan Jaringan : Jasa Konstruksi Pemeliharaan Ipal RS
1. SUHARTO : .........................................
2. LAMSITO : ........................................
3. MIASIH,A,Md.TE : ........................................
Menyetujui,
Konsultan Pengawas
CV. CAHAYA PERKASA
D IDIEK SUSETYO P ,ST

Direktur
LAPORAN PEKERJAAN PENGAWASAN BERKALA
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan (DAK)

Instansi : RS Paru Dungus Madiun

Kerja/Tempat Tinggal : Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan
Gedung CSSD
Lokasi : RS Paru Dungus Madiun LAPORAN BERKALA
Konsultan Perencana : CV. NUSANTARA ABADI MINGGU KE :

Kontraktor : CV. NUSANTARA ABADI Tanggal :
Konsultan Pengawas : CV. CAHAYA PERKASA
Waktu Pelaksanaan : 150 Hari Kalender
Permasalahan Desain
Perubahan Desain
Dibuat oleh, Mengetahui, Mengetahui,

Konsultan Perencana Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas/ Manajemen
CV. NUSANTARA ABADI CV. DWI MANUNGGAL Konstruksi
CV. CAHAYA PERKASA
(NUNUS SUPRIYANTO, A.MD) (ANDI TRIYO RAHARJO) ( DIDIEK SUSETYO P , S.T)

Direktur Direktur Direktur
Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/Pemeliharaan BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR
PEKERJAAN PERENCANAAN
(PENGAWASAN BERKALA) KONSTRUKSI
Nomor : 027/ /102.6/2019
Dan Jaringan : Jasa Konstruksi
Pemeliharaan Ipal RS Lampiran : Laporan Pekerjaan Pengawasan
Berkala
Laporan Pekerjaan Perencanaan Konstruksi
Lokasi : Dungus, Kec. Wungu, Madiun Nomor : 030 / L - Adm /CP/ VIII /2019
Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan
Pelaksanaan Konstruksi
Nomor : 027/ /102.6/2019
Pada hari ini, Sabtu tanggal Lima Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : SURATNO,Amd.Kep
Nomor : 440/08/KPTS/102.1/2019
Jabatan : Direktur
Nomor : 65
Berdasarkan :
1. Surat Penunjukan Penyedia Jasa Konsultansi
2. Surat Perjanjian / Surat Perintah Kerja (SPK)* Pekerjaan Perencanaan Konstruksi
3. Surat Perintah Mulai Kerja Pekerjaan Perencanaan Konstruksi
4. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100% Perencanaan Konstruksi
Dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan Perencanaan
Pengawasan Berkala dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PENYEDIA menyerahkan kepada PPK dan PPK menerima dari PENYEDIA seluruh hasil pekerjaan
perencanaan untuk :
a. Pekerjaan Perencanaan :Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Dan Jaringan :
Jasa
d. Sumber Dana : DPA – BLUD RS. Paru Dungus Tahun Anggaran 2019
Nomor : 027/676/102.6/2019
Pasal 2
Penyerahan sebagaimana yang dimaksud pasal 1 diatas termasuk meliputi :

1. Laporan Pekerjaan Pengawasan Berkala
dan seterusnya.
2. Laporan – laporan perencanaan
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Perencanaan ( Pengawasan Berkala ) Belanja
Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Dan Jaringan : Jasa Konstruksi Pemeliharaan Ipal RS pada Rumah
Sakit ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
seperlunya.
Konsultan Perencana Pejabat Pembuat Komitmen

CV. NUSANTARA ABADI Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
NUNUS SUPRIYANTO. A, MD SURATNO,Amd.Kep

Direktur NIP. 19711116 199403 1 004

Berita Acara IPAL Perencanaan 100 %

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara IPAL Perencanaan 100 %

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DISPOSISI BANTUAN TEKNIS KARYA PERENCANAAN

Sehubungan dengan pelaksanaan

1. Gambar Rencana beserta dengan perhitungan-perhitungannya.

Demikian atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dibuat oleh Disetujui oleh,

Kepala Seksi Perencanaan Teknis A.n.KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT,

II. N am a : NUNUS SUPRIYANTO, Amd.

a. Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Dan Jaringan : Jasa

....... % x Rp. …………… = Rp. ……………

NUNUS SUPRIYANTO, Amd.

Pejabat Pembuat Komitmen

1. N am a :NUNUS SUPRIYANTO, Amd.

2. Pelaksanaan pekerjaan perencanaan tersebut meliputi ( Laporan Lengkap Terlampir ) :

Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 100% (Seratus Prosen)

Diperiksa oleh, Dibuat oleh :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sehubungan dengan Permintaan Bantuan Teknis Asistensi Karya Perencanaan Pekerjaan :

Bersama ini disampaikan bahwa untuk Pekerjaan ………………. di lokasi ……………..

NUNUS SUPRIYANTO, Amd.

NO CATATAN TINDAK LANJUT

KESIMPULAN : DIPERBAIKI/DILENGKAPI/DITERIMA* (*dipilih salah satu atau diberi

Lampiran : Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Kontrak dan Kelengkapan Dokumen

Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

Penyerahan sebagaimana yg dimaksud pasal 1 di atas meliputi :

Konsultan Perencana Pejabat Pembuat Komitmen

NUNUS SUPRIYANTO. A, MD SURATNO,Amd.Kep

No. Keluaran Ada Tidak Ada Ket

Bersama ini disampaikan bahwa untuk pekerjaan sebagai berikut :

Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Dan Jaringan : Jasa

Surat Perjanjian / SPK :

Pejabat Pembuat Komitmen

Menindaklanjuti nota dinas PPK Nomor :............. Tanggal …………….. Perihal

Kuasa Pengguna Anggaran

LAPORAN CHECKLIST PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

Bersama ini disampaikan Checklist Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 80%

1. Data Umum Pekerjaan

Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Dan Jaringan : Jasa

Surat Perjanjian / SPK :

2. Checklist Pemeriksaan Administratif

NO CATATAN TINDAK LANJUT

Demikian Laporan Checklist Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan 80% Perencanaan

Kegiatan : Penyediaan/ Peningkatan/Pemeliharaan BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL

PjPHP/PPHP* telah melakukan pemeriksaan administratif Hasil Pekerjaan 100% Perencanaan

a. Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Dan Jaringan : Jasa

Kuasa Pengguna Anggaran

Bersama ini disampaikan bahwa kami telah melaksanakan pemeriksaan

Kegiatan : Pemeliharaan Peralatan Dan Kelengkapan

Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Nomor : 027/ /102.6/2019

Yang selanjutnya disebut sebagai “ PENYEDIA ”

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa untuk :

j. Kepada PENYEDIA, telah dibayarkan : 3 ( Tiga ) kali angsuran pembayaran yaitu :

k. Pada Angsuran Pembayaran ini PENYEDIA berhak dibayarkan

Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran

SURATNO,Amd.Kep dr. NUNIK DHAMAYANTI, M.Kes

Kegiatan : Pemeliharaan Peralatan Dan Kelengkapan LAPORAN KEMAJUAN HASIL

Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Nomor : 027/ /102.6/2019

1. N am a : NUNUS SUPRIYANTO, Amd.

Berdasarkan Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja (SPK)* Nomor : 027/676/102.6/2019 Tanggal 6

a. Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Jalan, Irigasi, Instalasi Dan Jaringan : Jasa

1. Pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan Konstruksi (Pengawasan Berkala) tersebut meliputi

Mengetahui, Dibuat oleh,

SURATNO,Amd.Kep NUNUS SUPRIYANTO, Amd