Anda di halaman 1dari 9

BAB III

TINJAUAN KASUS
Tanggal pengkajian : 11-03-2019
Jam pengkajian : 11. 00 Wita
Ruang / Kelas : / III
No.Register : 82.62.00
Tgl MRS : 10-03-2019

I. DATA DEMOGRAFI

A. Biodata
Nama : Tn. R
Usia / tanggal lahir : 56 tahun/28-09-1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : BTN.Palupi
Suku/bangsa : Poso/Indonesia
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa medik : ADHF
Tanggal pengkajian : 11-03-2019
Tanggal masuk : 10-03-2019

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny.R
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Hubungan : Istri
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh sesak nafas

III. RIWAYAT KESEHATAN


A. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
sesak nafas dirasakan secara tiba-tiba, keluhan dirasakan masih sama dengan
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan bertambah bila klien beraktivitas dan tidur
dalam posisi terlentang, keluhan berkurang bila klien beristirahat.

B. Riwayat kesehatan lalu


Klien mengatakan 2 bulan yang lalu pernah masuk rumah sakit dengan keluhan
yang sama. Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami prosedur
operasi dan belum pernah kecelakaan. Klien tidak mempunyai riwayat alergi
makanan atau obat-obatan. Klien memiliki imunisasi lengkap

C. Riwayat kesehatan keluarga


Klien mengatakan bahwa anggota keluarga (Ayah dan Ibu) mempunyai riwayat
DM dan Hipertensi.
Genogram

G1

G2

G3

Keterangan gambar : Keterangan genogram :


X : Meninggal G1 : Kakek dan nenek klien sudah
: Laki-laki meninggal karena faktor usia
: Perempuan G2 : Orang tua klien, ayah meninggal
: Klien karena penyakit DM, Ibu
Meninggal karena penyakit gula
G3 : Klien

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL


Klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangga serta
dengan pasien-pasien yang lain yang seruangan dengan klien, interaksi dengan
perawat koperatif. Klien mengatakan cemas dan takut dengan penyakit yang
dideritanya.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien merupakan orang yang taat menjalankan ibadah. Selama di rumah sakit
klien belum pernah menjalankan ibadahnya.
VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Klien


Keadaan umum klien nampak lemah, kesadaran composmentis. Cara berpakaian
rapi. Gaya berjalan tegak. TB : 170 cm, BB : 100 kg

B. Tanda-tanda vital
TD : 130/100 mmHg,
N: 108 x/mnt,
S: 36,5°C
R: 30x/mnt

C. Sistem Pernafasan
- Hidung
 Inspeksi : hidung terletak ditengah wajah, lubang hidung simetris kiri dan
kanan, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret/polip, batuk.
 Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada sinus

- Leher
 Inspeksi : Tidak nampak adanya mass, tidak ada bekas luka dileher, dan
tidak ada kaku kuduk
 Palpasi : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran vena jugularis
(JVP) dan kelenjar limfe

- Dada
 Inspeksi : Dada klien simetris, tidak ada lesi pada dada klien, tidak ada
pembengkakan, nampak adanya retraksi dindin dada, nampak adanya
penggunaann otot-otot bantu penapasan, penggerakan dada pada saat nafas
cepat dan dangkal.
 Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
tidak terdapat massa dan krepitasi pada dinding dada.
 Perkusi : Suara sonor terdapat diseliruh area paru
 Auskltasi : Suara nafas vesikuler kiri dan kanan, dan tidak ada suara nafas
tambahan

D. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, bibir lembab, dan ictus cordis tidak
terlihat.
 Palpasi : Ictus cordis teraba pada ics 5, midklavikular garis sinistra
 Perkusi : Terdengar suara pekak pada ics 3-5 sebelah kiri sternum,
pembesaran jantung tidak ada.
 Auskltasi : Terdengar bunyi jantung tambahan (gallop 5₃)

E. Sistem Pencernaan

 Inspeksi : Bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada platoskizis, jumlah
gigi 30 buah, terdapat karang gigi, tidak ada peradangan pada gusi,
kemampuan menelan baik. Bentuk abdomen cembung, warna kulit
kecoklatan, elastisitas kulit baik, umbilikus tidak menonjol, gerakan
peristaltik usus pada dinding abdomen tidak terlihat. Tidak ditemukan lesi
pada anus, tidak ada hemoroid.
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak teraba adanya
massa, tiidak ada pembesaran hepar
 Perkusi : Bunyi timpani, perut kembung
 Auskltasi : Peristaltik usus terdengar 15x/menit

F. Sistem Indra
- Mata
 Inspeksi : Kedua mata dan alis simestris kiri dan kanan, bulu mata simetris
simetris terdapat pada kedua mata, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterus, visus mata 6/6
 Palpasi : Bola mata kenyal dan melenting
- Hidung
 Inspeksi : hidung terletak ditengah wajah, lubang hidung simetris kiri dan
kanan, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret/polip, batuk.
 Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada sinus
- Telinga
 Inspeksi : Kedua daun telinga simetris kiri dan kanan, keadan daun telinga
bersih, tidak ada bekas luka operasi, terdapat serumen, mampu mendengar dan
merespon dengan baik. Membran timpani utuh/tidak berlubang
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfa

G. Fungsi saraf
 Fungsi cerebral
Orientasi dapat membedakan orang, tempat dan waktu, daya ingat masih baik,
GCS 15(E45M6)
 Fungsi kranial
 Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat membedakan bau (bau teh/kopi)
 Nervus II (Optikus)
Visus 6/6, lapang pandang baik
 Nervus III (Okulomotorik)
Klien dapat menggerakan bola mata
 Nervus IV (Trokhlearis)
Klien dapat menggerakan bola mata
 Nervus V (Trigrminal)
Klien dapat mengunyah makanan, klien dapat membedakan sensasi rasa,
refleks kornea normal
 Nervus VI (Abdusen)
Klien dapat menggerakan bola mata kesamping kiri dan kanan
 Nervus VII (Facialis)
Klien dapat mengangkat alis mata, klien dapat tersenyum
 Nervus VIII (Auditorius)
Penndengaran klien baik
 Nervus IX (Glosofaringeal)
Klien dapat membedakan rasa manis/asam, klien dapat menelan dengan
baik
 Nervus X (Vagus)
Klien dapat menelan makanan/minuman, dan merasakan sensasi muntah
 Nervus XI (Aksesorius)
Klien dapat menoleh kiri dan kanan, serta dapat menggerakan bahu
 Nervus XII (Tripoglosus)
Klien dapat meggerakan lidah ke semua arah

3. Fungsi motorik
- Ekstremitas atas
 Inspeksi : Ekstremitas kiri dan kanan simetris, tidak ada kontrsktur, tidak
ada tremor, tidak ada deformitas, tidak nampak adanya nodul dan krepitasi
pada sendi. Jumlah jari normal (lima), terpasang infus lifeline pada tangan
kiri, tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor
(fungsiolaesa) pada pemasangan infus.
 Palpasi : Kulit teraba lembab , suhu ujung ektremitas terasa hangat, CRT
< 2 detik. Kekuatan otot

5 5

5 5

- Ekstremitas bawah
 Inspeksi : Ekstremitas kiri dan kanan simetris, tidak ada kontrsktur, tidak
ada tremor, tidak ada deformitas, tidak terlihat adanya nodul dan krepitasi
pada sendi. Jumlah jari normal (lima), mobilisasi dibantu keluarga.
 Palpasi : Kulit teraba lembab, suhu ujung ektremitas terasa hangat, CRT <
2 detik. Odema pada kaki.
4. Fungsi sensorik
Klien dapat membedakan sensasi nyeri, sentuhan dan getaran. Fungsi pendengaran,
penglihatan, pengecapan, dan penciuman tidak ada gangguan.
5. Fungsi cerebellum
Fungsi keseimbangan baik
6. Refleks
- Ekstremitas atas
 Refleks bisep : klien dapat menekok siku
 Refleks trisep : klien dapat meluruskan siku

- Ektremitas bawah
 Refleks pattela : nampak adanya otot-otot ekatensor tungkai bawah
 Releks acilles : Klien dapat menekuk kaki
 Refleks babinski :
7. Iritasi meningen
Tidak ada kaku kuduk
H. Sistem muskuloskeletal
- Kepala
 Inspeksi : Bentuk kepala normal, penyebaran rambut merata, warna rambut
hitam, rambut dan kulit kepada nampak kotor.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
- Vetebra
 Inspeksi : Berbentuk normal, ROM aktif
- Lutut
Mc unary test negatif, ballotement tidak ada
- Kaki
ROM kutuhan ligamen baik
5 5

- Bahu
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada perubahan pada jaringan lunak
dan kulit, tidak terjadi keterbatasan rentang gerak, tidak terdapat kelemahan
ligamentum
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
I. Sistem Integumen
 Inspeksi : Warna kulit kecoklatan, tidak terdapat lesi, tekstur kulit elastis, lemab
dan kotor, penyebaran rambut normal dikepaladan warna kuku merah muda
 Palpasi : Kulit teraba lembab, tubuh teraba hangat, turgor kulit elastis, CRT, 2
detik

J. Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid
 Inspeksi : Tidak terlihat pada saat menelan
 Palpasi : Tidak teraba kelenjar tiroid
- Percepatan pertumbuhan
Tidak ada tanda-tanda kreatinisme maupun gigantisme
- Tidak ada tanda-tanda poliuri, tidak ada polidepsi dan poliphagi
- Suhu tubuh 36,5°C, keringat berlebih saat sesak, kaku leher tidak ada
- Tidak ada riwayat air seni dikelilingi semit

K. Sistem perkemihan
Tidak ada odema palpebra, tidak ada moonface, tidak ada odema anasarka,
keadaan kandung tidak distensi, nocturia, disuria, dan kencing batu tidak ada, penyakit
seksual tidak ada.

L. Sistem Reproduksi
Tidak diakukan pemeriksaan

K. Sistem imun
Tidak ada riwayat alergi, status imunisasi lengkap, tidak pernah mendapatkan transfusi
darah