Popo

REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
DOKUMEN KUALIFIKASI
JASA KONSULTANSI
Paket Pekerjaan :
Nomor
Nama Paket
Paket
Penyusunan Program Database Jalan Nasional Provinsi
001
Gorontalo
Tahun 2014
BALAI PELAKSANAAN JALAN NASIONAL XI

KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN
JASA KONSULTANSI SATUAN KERJA PERENCANAAN DAN PENGAWASAN
JALAN NASIONAL
PROVINSI GORONTALO
DAFTAR ISI
BAB I UMUM ..................................................................................................................................

1
BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI ................................................................................

3
BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) .............................................................................

5
A. UMUM ......................................................................................................................
5
B. DOKUMEN KUALIFIKASI ....................................................................................

6
C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI .................................................

7
D. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI....................................................

8
E. EVALUASI KUALIFIKASI .....................................................................................

8
F. HASIL KUALIFIKASI .............................................................................................

9
BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ............................................................................

12
BAB V BENTUK PAKTA INTEGRITAS ........................................................................................

14
BAB VI BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ...................................................................

16
BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI .....................................................

21
BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI .........................................................................

25
BAB I
UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia

Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang terakhir diubah
dengan Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012 beserta petunjuk teknisnya.
B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut:
- Jasa Konsultansi adalah jasa layanan profesional yang membutuhkan

keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang
mengutamakan adanya olah pikir (brain ware).;
- Nilai Kontrak total harga pelaksanaan pekerjaan yang tercantum dalam

Kontrak;
- HPS Harga Perkiraan Sendiri adalah hasil perhitungan seluruh

volume pekerjaan dikalikan dengan Harga Satuan ditambah
dengan seluruh beban pajak dan keuntungan;
- Kemitraan / Kerja Kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing

Sama Operasi (KSO pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
jelas berdasarkan perjanjian tertulis;
- Pakta Integritas Pakta Integritas adalah surat pernyataan yang berisi ikrar
untuk mencegah dan tidak melakukan kolusi, korupsi dan
nepotisme dalam Pengadaan Barang/Jasa;
-KAK : Kerangka Acuan Kerja adalah uraian kegiatan yang akan

dilaksanakan antara lain meliputi latar belakang, maksud
dan tujuan, sumber pendanaan, serta jumlah tenaga yang
diperlukan;
- LDK Lembar Data Kualifikasi adalah data yang memuat

ketentuan dan informasi yang spesifik sesuai dengan jenis
pekerjaan antara lain meliputi penyusunan, penyampaian,
pembukaan, kriteria dan tata cara penilaian dokumen
penawaran, pengumuman pemenang, sanggahan, dan
sanggahan banding;
Apabila terdapat perbedaan pada IKP dan LDK, maka yang

mengikat adalah ketentuan dalam LDK.
- PA Pengguna Anggaran adalah Pejabat pemegang kewenangan

penggunaan anggaran Kementerian Pekerjaan Umum
pada Institusi Pengguna APBN;
- KPA Kuasa Pengguna Anggaran adalah pejabat yang ditetapkan

oleh PA untuk menggunakan APBN;
Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

- PPK Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang
bertanggung jawab atas pelaksanaan pekerjaan;
- Pokja ULP Kelompok Kerja ULP adalah perangkat dari Unit Layanan
Pengadaan (ULP) yang berfungsi untuk melaksanakan
Pengadaan Barang/Jasa;
- ULP Unit Layanan Pengadaan adalah unit organisasi

Kementerian Pekerjaan Umum yang berfungsi
melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa yang bersifat
permanen, dapat berdiri sendiri atau melekat pada unit
yang sudah ada.
- Penyedia
badan usaha yang menyediakan/melaksanakan Pekerjaan
Jasa Konsultansi;
- APIP Aparat Pengawas Intern Pemerintah atau pengawas intern

pada Institusi lain yang selanjutnya disebut APIP adalah
aparat yang melakukan pengawasan melalui audit, reviu,
evaluasi, pemantauan dan kegiatan pengawasan lain
terhadap penyelenggaraan tugas dan fungsi organisasi;
- LPSE Layanan Pengadaan Secara Elektronik Kementerian

Pekerjaan Umum Republik Indonesia yang dibentuk untuk
menyelenggarakan sistem pelayanan Pengadaan
Barang/Jasa secara elektronik;
- Full E-Procurement Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara

Elektronik berbasis web yang terpasang di server
Kementerian PU yang dapat diakses melalui website
http://www.pu.go.id.
C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi :
1. Umum;
2. Pengumuman Prakualifikasi;
3. Instruksi Kepada Peserta;
4. Lembar Data Kualifikasi;
5. Pakta Integritas;
6. Formulir Isian Kualifikasi;
7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;
8. Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO);
9. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.

D. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum
dalam LDK.
E. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan
usaha atau kemitraan/KSO.

BAB II
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
Nomor : 01.001/POKJA-ULP/SATKER-P2JN-GTO/XI/2013
Pokja Pengadaan Jasa Konsultansi Satuan Kerja Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional
Provinsi Gorontalo ULP Balai Pelaksanaan Jalan Nasional XI pada Satuan Kerja Perencanaan dan
Pengawasan Jalan Nasional Provinsi Gorontalo akan melaksanakan Penyeseleksian Umum dengan
prakualifikasi dengan Sistem Full E-Procurement untuk paket pekerjaan konsultansi sebagai
berikut :
1. Paket Pekerjaan
a). Nama Paket : Penyusunan Program Database Jalan Nasional Provinsi
Gorontalo
b). Nilai HPS : Rp. 660.430.000,00
c). Sumber pendanaan : APBN Tahun Anggaran 2014
d). Lingkup pekerjaan : Jasa Survey (Pembuatan Peta) dan Jasa Nasehat / Pra Disain dan
Disain Engineering Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi
2. Persyaratan Peserta
Pekerjaan ini terbuka bagi Penyedia Jasa Konsultansi yang memenuhi persyaratan Ijin Usaha
dengan Klasifikasi sebagai berikut :
Kegiatan Usaha : Usaha Jasa Konsultansi
Layanan/ Bidang : pekerjaan teknik sipil transportasi
Sub Layanan/ Sub bidang : Jasa nasihat/Pra-disain dan disain enjiniring
Kode : 12003
serta kualifikasi dan persyaratan lainnya sebagaimana diatur dalam dokumen kualifikasi ini .
3. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen kualifikasi

(1) Pendaftaran dan pengambilan dokumen kualifikasi dilakukan pada hari, tanggal dan
tempat sebagaimana tercantum dalam website LPSE Kementerian PU
http://www.pu.go.id, aplikasi Full E-Procurement;
(2) Peserta harus mendaftarkan diri melalui internet pada website LPSE Kementerian PU
http://www.pu.go.id, aplikasi Full E-Procurement untuk mendapatkan user id sebagai
peserta dalam Prakualifikasi sesuai paket yang diminati;
(3) Pada saat mendaftar melalui internet, Peserta harus mencantumkan/mengisi alamat/akun
e-mail dan No. Faksimile perusahaan yang merupakan media korespondensi resmi;

(4) Alamat/akun e-mail Pokja adalah: pokja_p2jngto@yahoo.co.id
(5) Semua informasi akan disampaikan melalui E-mail atau Faksimile;
(6) Pengambilan dokumen kualifikasi dilakukan dengan cara mengunduh (download)

melalui website LPSE Kementerian PU http://www.pu.go.id,
4. Apabila dalam dokumen anggaran yang telah disahkan (DIPA tahun anggaran 2014 berikut
revisinya) dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang akan mengakibatkan
dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut, maka pemilihan
penyedia barang/jasa yang telah dilaksanakan batal demi hukum dan penyedia barang/jasa
tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.
5. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam mendaftar dan mengambil
Dokumen Pengadaan.
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.
Gorontalo, 25 November 2013
Ttd
Pokja –ULP Jasa Konsultansi
Satker P2JN Gorontalo TA-2014

BAB III
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. Umum
1. Peserta Kualifikasi 1.1. Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan/KSO,
baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta
harus memiliki perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang
memuat persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang
mewakili kemitraan/KSO tersebut.
1.2. Untuk nilai pekerjaan di bawah Rp.10.000.000.000,00 (sepuluh
milyar rupiah) maka kemitraan/KSO harus terdiri dari perusahaan
nasional.
1.3. Bagi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing yang mengikuti
prakualifikasi harus memiliki bukti Ijin Perwakilan Jasa
Konsultansi Asing dan melakukan kerja sama usaha dengan
perusahaan nasional dalam bentuk kemitraan, subkontrak dan
lain-lain, dalam hal terdapat perusahaan nasional yang memiliki
kemampuan dibidang yang bersangkutan.
2. Larangan Korupsi, 2.1. Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
Kolusi, dan berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak
Nepotisme (KKN), melakukan tindakan sebagai berikut :
Penyalahgunaan
a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP dalam bentuk
Wewenang serta
dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang
Penipuan
bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/atau
peraturan perundang-undangan;
b. melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk
mengatur hasil kualifikasi, sehingga mengurangi /
menghambat / memperkecil / meniadakan persaingan yang
sehat dan/atau merugikan pihak lain sebagaimana diatur
dalam peraturan perundang-undangan. Indikasi
persekongkolan antar Penyedia Barang/Jasa harus
dipenuhi sekurang-kurangnya 2 (dua) indikasi di bawah
ini :
1). terdapat kesamaan dalam Dokumen Penawaran,
antara lain pada: pengalaman perusahaan,
pendekatan dan metodologi, dan/atau analisa
pendekatan teknis;
2). seluruh penawaran dari Penyedia mendekati HPS;
3). adanya keikutsertaan beberapa Penyedia
Barang/Jasa yang berada dalam 1 (satu) kendali;
4). adanya kesamaan/kesalahan isi dokumen
penawaran, antara lain kesamaan/kesalahan
pengetikan, susunan, dan format penulisan; atau
5). terdapat kesamaan kepemilikan Tenaga Ahli tetap.

c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi.
2.2. Peserta yang menurut penilaian Pokja ULP terbukti
melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di
atas dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses
kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. gugatan secara perdata; dan/atau;
d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
2.3. Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP kepada PA/KPA
sesuai dengan peraturan perundang-undangan..
3. Larangan 3.1. Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya,
Pertentangan dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi
Kepentingan
3.2. Peran ganda sebagaimana dimaksud angka 3.1 di atas antara lain
meliputi :
a. Seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu Badan
Usaha tidak boleh merangkap sebagai anggota Direksi atau
Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi
peserta pada Pelelangan pekerjaan yang sama;
b. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan manajemen
konstruksi berperan sebagai konsultan perencana/konsultan
pengawas untuk pekerjaan fisik yang direncanakan/diawasi;
c. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan perencana/
pengawas bertindak sebagai pelaksana Pekerjaan Konstruksi
yang direncanakannya/ diawasinya, kecuali dalam
pelaksanaan Kontrak Pengadaan Pekerjaan Terintegrasi;
d. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak
perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan
dan bersaing dengan perusahaan lainnya, merangkap sebagai
anggota Pokja ULP atau pejabat yang berwenang
menetapkan pemenang Pelelangan.
3.3. Afiliasi sebagaimana dimaksud angka 3.2 di atas adalah
keterkaitan hubungan, baik antar peserta, maupun antara peserta
dengan PPK dan/atau anggota Pokja ULP yang antara lain
meliputi :
a. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai
dengan derajat kedua, baik secara horizontal maupun
vertikal;
b. PPK /ULP/Pejabat Pengadaan baik langsung maupun tidak
langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan
Penyedia Barang/Jasa ;
c. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan, baik
langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu
lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegang saham ;

3.4. Pegawai Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi
dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar tanggungan
Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi.
4. Satu Dokumen 4.1. Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota
Kualifikasi Tiap kemitraan/KSO hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu
Peserta Dokumen Isian Kualifikasi.
4.2. Setiappeserta yang termasuk dalam kemitraan/KSO dilarang
menjadi peserta baik secara sendiri maupun sebagai anggota
kemitraan/KSO yang lain pada paket pekerjaan yang sama.
B. Dokumen Kualifikasi
5. Pengambilan 5.1. Semua peserta wajib melakukan pendaftaran sebelum mengambil

Dokumen Dokumen Kualifikasi.
Kualifikasi
5.2. Peserta dapat mengambil Dokumen Kualifikasi sesuai hari,
tanggal, waktu dan tempat pengambilan yang ditentukan dalam
pengumuman.
6. Isi Dokumen 6.1. Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen

Kualifikasi Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan yang
disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan
risiko peserta.
6.2. Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi

Dokumen Kualifikasi.
6.3. Pokja ULP wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang

diajukan peserta secara tertulis.
7. Bahasa Dokumen Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam

Kualifikasi proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.
8. Perubahan 8.1. Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi,

Dokumen Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan
Kualifikasi menetapkan Addendum.
Adendum
8.2. Setiap Addendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada
semua peserta.
8.3. Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian

Dokumen Kualifikasi dan menyampaikan perubahan waktu
tersebut melalui website LPSE Kementerian PU.
9. Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam
Kualifikasi LDK.

10. Biaya Kualifikasi 10.1. Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti
kualifikasi ini.
10.2. Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang
ditanggung oleh peserta.
C. Penyiapan Dokumen Isian Kualifikasi
11. Bentuk Dokumen 1. Pemilihan dengan sistem full e-procurement, Dokumen Isian
Isian Kualifikasi Kualifikasi disampaikan dalam bentuk softcopy berupa file PDF.
2. Pemilihan dengan sistem semi e-procurement, Dokumen Isian

Kualifikasi disampaikan sebanyak rangkap 3 (tiga), yang terdiri dari
dokumen asli 1 (satu) ditandai “ASLI” dan salinannya 2 (dua)
ditandai “REKAMAN”. Jika terdapat ketidaksesuaian antara
dokumen asli dan rekaman maka dokumen asli yang berlaku.
12. Pakta Integritas 12.1. Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan
dan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme
(KKN) termasuk penyalahgunaan wewenang dalam pengadaan
pekerjaan konsultansi.
12.2. Pakta Integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi

dan menjadi bagian Dokumen Isian Kualifikasi.
13. Pengisian 13.1. Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta
Dokumen Isian Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi.
Kualifikasi
13.2. Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus
ditandatangani oleh :
a. direktur utama/pimpinan perusahaan;
b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan

yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian atau perubahannya;
c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat

yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili

perusahaan yang bekerja sama.

D. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi
14. Pemasukan 14.1. Untuk pengadaan dengan sistem Full E-Procurement, Dokumen
Dokumen Isian Isian Kualifikasi disampaikan kepada Pokja ULP melalui website
Kualifikasi LPSE Kementerian PU http://www.pu.go.id
14.2. Peserta dapat mengunggah file Dokumen Isian Kualifikasi secara

berulang sebelum batas akhir waktu pemasukan Dokumen Isian
Kualifikasi. File Dokumen Isian Kualifikasi terakhir akan
menggantikan file yang telah terkirim sebelumnya.
14.3. Untuk pengadaan dengan sistem Semi E-Procurement, Dokumen

Isian Kualifikasi dimasukkan dalam sampul penutup dan ditulis
“Dokumen Isian Kualifikasi” dan nama paket pekerjaan, nama
dan alamat peserta, serta disampaikan kepada Pokja ULP dengan
alamat yang ditentukan dalam LDK.
14.4. Peserta menyampaikan langsung Dokumen Isian Kualifikasi

kepada Pokja ULP sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.
15. Dokumen Isian 15.1. Setiap dokumen isian kualifikasi yang diterima oleh oleh Pokja
Kualifikasi ULP setelah batas akhir waktu pemasukan dokumen isian
Terlambat kualifikasi akan ditolak dan dikembalikan kepada peserta yang
bersangkutan dalam keadaan tertutup (sampul tidak dibuka)
disertai dengan bukti serah terima. Untuk aplikasi Full E-
procurement Pokja akan menolak setiap Dokumen Isian
Kualifikasi yang akan dikirim/diunggah. setelah batas akhir waktu
pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi,
15.2. Terhadap Dokumen Isian Kualifikasi terlambat yang disampaikan

melalui pos/jasa pengiriman, Pokja ULP membuka sampul luar
untuk mengetahui nama dan alamat peserta, serta memberitahukan
kepada peserta yang bersangkutan untuk mengambil kembali
penawaran tersebut disertai dengan bukti serah terima
E. Evaluasi Kualifikasi
16. Kerahasiaan Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh
Proses diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain hingga hasil kualifikasi
diumumkan.
17. Klarifikasi Dan 17.1. Untuk menunjang penelitian dan evaluasi dokumen isian
Konfirmasi kualifikasi, pokja ULP dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-
Kualifikasi hal yang tidak jelas dalam dokumen isian kualifikasi. Peserta
harus memberikan tanggapan atas klarifikasi. Klarifikasi tidak
boleh mengubah substansi. Klarifikasi dan tanggapan atas
klarifikasi harus dilakukan secara tertulis.
17.2. Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan dokumen isian

kualifikasi, Pokja ULP dapat melakukan konfirmasi kebenarannya
10

termasuk peninjauan lapangan kepada pihak-pihak/instansi
terkait.
18. Evaluasi 18.1. Evaluasi dokumen kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian
Kualifikasi Kualifikasi, yang terdiri dari:
a. Penilaian persyaratan kualifikasi yang dilakukan dengan
sistem gugur; dan
b. Evaluasi persyaratan teknis kualifikasi yang dilakukan dengan
sistem nilai sebagaimana ditentukan dalam LDK.
c. Peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dimasukkan
dalam Calon Daftar Pendek untuk kemudian dilakukan
pembuktian kualifikasi.
18.2. Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta
sebelum dilakukan evaluasi.
18.3. Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII
Dokumen Kualifikasi ini.
18.4. Dalam hal seleksi umum, apabila peserta yang lulus evaluasi
kualifikasi kurang dari 5 (lima), maka seleksi dinyatakan gagal.
18.5. Dalam hal seleksi sederhana, apabila peserta yang lulus evaluasi
kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal.
19. Pembuktian 19.1. Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi

Kualifikasi persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi.
19.2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian
dokumen dari dokumen asli atau salinan dokumen yang sudah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan meminta salinan
dokumen tersebut. Dalam pembuktian kualifikasi harus dihadiri
oleh penanggung jawab penawaran atau yang menerima kuasa dari
direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima
kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya, atau
kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang
dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut
perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama.
19.3. Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada

penerbit dokumen, apabila diperlukan.
19.4. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data,
maka peserta digugurkan, badan usaha dan/atau pengurusnya
dimasukkan dalam Daftar Hitam.
F. Hasil Kualifikasi
20. Penetapan Hasil 20.1. Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan
Kualifikasi oleh Pokja ULP ke dalam daftar peserta yang lulus kualifikasi.
11

20.2. Dalam hal seleksi umum, apabila peserta yang lulus pembuktian
kualifikasi kurang dari 5 (lima), maka seleksi dinyatakan gagal.
20.3. Dalam hal seleksi sederhana, apabila peserta yang lulus

pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka seleksi
dinyatakan gagal.
21. Pengumuman Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULP disampaikan kepada
Hasil Kualifikasi semua peserta kualifikasi dan diumumkan oleh Pokja ULP melalui
website K/L/D/I dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat.
22. Sanggahan 22.1. Peserta seleksi yang memasukkan dokumen kualifkasi dapat
menyampaikan sanggahan tertulis kepada Kelompok Kerja ULP
dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman hasil
kualifikasi, disertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan
tembusan kepada PPK, PA/KPA, dan APIP Kementerian/
Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi yang bersangkutan.
22.2. Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara sendiri-sendiri

maupun bersama-sama dengan peserta lain, ditandatangani oleh :
b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan

yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte
pendirian atau perubahannya;
c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat

yang dibuktikan dengan bukti otentik; atau
d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili

22.3. Sanggahan diajukan apabila terjadi penyimpangan prosedur

meliputi :
a. penyimpangan ketentuan dan prosedur yang diatur dalam

Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 yang terakhir diubah
dengan Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012 beserta
Petunjuk Teknisnya dan yang telah ditetapkan dalam
Dokumen Kualifikasi;
b. rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya

persaingan usaha yang sehat; dan/atau
c. penyalahgunaan wewenang oleh Kelompok Kerja ULP

dan/atau pejabat yang berwenang lainnya.
22.4. Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulis atas semua

sanggahan paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah menerima
surat sanggahan.
22.5. Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP

menyatakan seleksi gagal.
12

22.6. Sanggahan yang disampaikan bukan dari peserta sebagaimana
yang dimaksud dalam 22.2. atau disampaikan bukan kepada Pokja
ULP atau disampaikan dan diterima diluar masa sanggah,
dianggap sebagai pengaduan dan tetap harus ditindaklanjuti.
22.7. Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifikasi.
23. Kualifikasi Ulang 23.1. Dalam hal seleksi umum, apabila jumlah peserta yang lulus
kualifikasi kurang dari 5 (lima), maka dilakukan pengumuman
ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta
yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang sudah lulus
penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali,
kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi.
23.2. Dalam hal seleksi sederhana, apabila jumlah peserta yang lulus
kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka dilakukan pengumuman
ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta
yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang sudah lulus
penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali,
kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi.
23.3. Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulus

kualifikasi masih kurang dari 5 (lima) maka Pokja ULP
melanjutkan proses peseleksian.
24. Undangan kepada Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka peserta
Peserta yang yang masuk dalam daftar peserta yang lulus kualifikasi diundang
Lulus Kualifikasi mengambil Dokumen Pemilihan untuk memasukkan penawaran.
13

BAB IV
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup Pekerjaan 1. Nama dan alamat Pokja ULP

Tabel-01 Nama dan alamat Pokja ULP
Nama ULP Balai Pelaksanaan Jalan Nasional XI
Nama Pokja Jasa Konsultansi

ULP
Satker Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional

Provinsi Gorontalo
Alamat Jl. Tinaloga Desa Permata Kec. Tilong Kabila

Kab. Bone Bolango Provinsi Gorontalo
Email Pokja pokja_p2jngto@yahoo.co.id
Website http://www.pu.go.id
Aplikasi LPSE Kementerian PU Full-Eprocurement
2. Nama paket dan lingkup pekerjaan : Penyusunan Program Database Jalan

Nasional Provinsi Gorontalo
B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan APBN Tahun Anggaran 2014.
C. Penyampaian Sesuai dengan jadwal dan tempat yang tercantum dalam LPSE
Dokumen Isian Kementerian PU Full-Eprocurement.
Kualifikasi
Hari : Selasa s/d Kamis
Tanggal : 26 November – 5 Desember 2013
Pukul : 00.00 s.d 23.59 waktu server
Tempat : www.pu.go.id
D. Persyaratan 1. Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh :

Kualifikasi
b.penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau
perubahannya (dinyatakan dengan surat kuasa);
c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang
dibuktikan dengan dokumen otentik pada saat pembuktian kualifikasi;
atau
d.pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili
2. Memiliki Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) sesuai dengan
14

peraturan perundang-undangan. dan Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang
masih berlaku dengan Kegiatan usaha dan jasa layanan (Bidang/Layanan,
Sub Bidang/Sub Layanan) sesuai yang disyaratkan ;
3. Peserta Kualifikasi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing harus
memiliki bukti Ijin Perwakilan Jasa Konsultansi Asing di Indonesia;
4. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun
pajak terakhir (SPT tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh
Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29
dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan
terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini
dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF).
SPT Tahunan yang diminta untuk tahun 2012
Laporan pajak untuk 3 (tiga) bulan terakhir mulai bulan Agustus.d.
Oktober.
5. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa

konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak;
6. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha

yang bersangkutan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya;
7. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa salah satu

dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar
hitam;
8. memiliki pengalaman pada pekerjaan yang sesuai sub-bidang …..

(diisi sesuai dengan sub-bidang sejenis yang disyaratkan).;
9. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta

personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;
10. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;
11. dalam hal peserta akan melakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi:
a. wajib menyampaikan perjanjian Kerja Sama Operasi/Kemitraan

yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang
mewakili kemitraan tersebut; dan
b. penilaian kualifikasi pada angka 1) sampai dengan angka 10)

dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja
Sama Operasi/Kemitraan.
12. untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikat manajemen mutu

ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli
spesialis yang diperlukan, atau pengalaman tertentu;
13. Personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan ini, sebagai

berikut:
15

No Keahlian Jumla Pendidikan Kategori SKA
h
1 Team Leader 1 S1/S2 Ahli Madya
2 Highway Engineer 1 S1 Ahli Madya
3 Ahli Komputer 1
S1 Ahli Madya
Analisis/Programmer
1
4 Ass. Highway D3/STM -
Engineer
1
5 Ass. Ahli Komputer D3/STM -
Analisis/Programmer
6 Juru Gambar/Drafter 1 D3/STM -
Catatan : Untuk personil tidak menjadi bahan penilaian dalam

dafar pendek penyedia jasa.
E. Persyaratan Evaluasi persyaratan teknis kualifikasi dengan kriteria penilaian

Teknis pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas
Kualifikasi yang setara serta kedudukan peserta sebagai berikut :
a. Pengalaman pada pekerjaan yang sejenis dan setara kompleksitasnya

(PK) dengan bobot nilai 50%.
Pengalaman Pekerjaan Sejenis Bobot Nilai PK
(Bidang/Sub-Bidang) (%)
- Pengalaman ≥ 10 paket pekerjaan 100

sejenis dan kompleksitasnya sama
Pengalaman < 10 paket pekerjaan Proposion
sejenis dan kompleksitasnya sama al
*) Pekerjaan sejenis dan kompleksitasnya adalah Pengawasan Teknis

Jalan dan Jembatan
b. Kesesuaian dengan nilai pekerjaan sejenis (PS) yang pernah

diselesaikan dengan nilai pekerjaan yang dikompetisikan dengan bobot
nilai : 35%.
Pengalaman Nilai Pekerjaan Bobot Nilai PS
Sejenis*) (%)
-Memiliki ≥ yang disyaratkan 100
-Memiliki 70% s/d <100% disyaratkan 75
-Memiliki < 70% dari yang disyaratkan 0
16

c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama (PL) pada tingkat
propinsi dengan bobot nilai: 10%.
Pengalaman Pekerjaan Bobot Nilai PL

(%)
- Propinsi yang sama 100
- Propinsi yang berdekatan 75
- Propinsi yang jauh berbeda 0
d. Domisili Perusahaan (DP) induk tingkat propinsi (kecuali DKI) dengan

bobot 5%, diluar propinsi tidak mendapatkan nilai atau nol.
d. Total Bobot Nilai : a + b + c + d = 100.
e. Ambang Batas Nilai Persyaratan Teknis (Passing Grade) Kualifikasi

sebesar 50
Peryaratan Teknis Kualifikasi (Nilai : PK + PS + PL + DP) yang
mendapatkan nilai kurang dari passing grade dinyatakan tidak
memenuhi syarat teknis kualifikasi dan dinyatakan GUGUR.
F. Pembuktian Apabila dalam pembuktian kualifikasi terdapat Data Isian Kualifikasi

Kualifikasi yang tidak dapat dibuktikan oleh peserta, maka peserta tidak memenuhi
persyaratan kualifikasi dan dinyatakan GUGUR.
17

BAB V
BENTUK PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan/KSO]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : ……………………..
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/atau lainnya …………. [pilih yang sesuai dan
cantumkan nama]
dalam rangka pengadaan ……………. [isi nama paket] pada ……………. [isi sesuai dengan
nama Pokja ULP] dengan ini menyatakan bahwa :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
…………… [tempat], ………… [tanggal] ………. [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia]
[tanda tangan]
[nama lengkap]
18

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : …………………
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/atau lainnya ……….. [pilih yang sesuai
dan cantumkan nama]
2. Nama : ……………. [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : …………..
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/ atau lainnya ……….. [pilih yang sesuai
dan cantumkan nama]
3. …………. [dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]
dalam rangka pengadaan ………… [isi nama paket] pada ………… [isi sesuai dengan nama
Pokja ULP] dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
……………….. [tempat], …… [tanggal] ……….. [bulan] 20….[tahun]
[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]
[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],
[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]
[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/KSO]
19

BAB VI
BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………….. [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : …………………. [diisi sesuai jabatan dalam akta pendirian
perusahaan dan perubahannya]
Bertindak untuk dan atas nama : FT/CV/Firma/ atau lainnya …………… [pilih yang sesuai
dan cantumkan nama badan usaha]
Alamat : ………..
No. Telepon : ……………
No. Fax : ………………
E-mail : ……………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris
……….. [sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor
dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/KSO maka dicantumkan
tambahan SuratPerjanjian Kemitraan/KSO];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I, yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : "Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I"];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
20

A. Data Administrasi
1. Nama(PT/CV/Firma/atau lainnya.) : ……………………………………..
2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………..
No. Telepon : ……………………………………..
No. Fax : ……………………………………..
E-mail : ……………………………………..
4. Alamat Kantor Cabang : ……………………………………..
No. Telepon : ……………………………………..
No. Fax : ……………………………………..
E-mail : ……………………………………..
B. Izin Usaha
1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor …………………
b. Tanggal ……………….
2. Masa berlaku izin usaha : ……………………………………..
3. Instansi pemberi izin usaha : ……………………………………..
4. Kegiatan Usaha : ……………………………………..
C. Izin atau Syarat Lainnya

Sertifikat Badan Usaha (SBU)
1. a. Nomor : ……………………………………..
b. Tanggal : ……………………………………..
c. Bidang/Layanan : ……………………………………..
d. Sub bidang/Sub layanan : ……………………………………..
2. Masa berlaku : ……………………………………..
3. Instansi Penerbit : ……………………………………..
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/atau lainnya
a. Nomor Akta : ……………………………………..
b. Tanggal : ……………………………………..
c. Nama Notaris : ……………………………………..
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : ……………………………………..
b. Tanggal : ……………………………………..
c. Nama Notaris : ……………………………………..
21

E. Pengelola Badan Usaha
1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)
Jabatan Dalam Badan
No. Nama No. KTP
Usaha
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

Jabatan Dalam Badan
No. Nama No. KTP
Usaha
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : …………………
b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No ……….. Tanggal ………………….
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir):
Bulan : ……………………………
1) PPh Pasal 21 : No. ………… Tanggal ………….
3) PPh Pasal 25/Pasal 29 : No. ………… Tanggal ………….
4) PPN : No. ………… Tanggal ………….
Bulan : ……………………………
4) PPN : No. ………… Tanggal ………….
Bulan : ……………………………
4) PPN : No. ………… Tanggal ………….
*)
d. Surat Keterangan Fiskal : No …………. Tanggal ……………….
*)
apabila digunakan oleh penyedia sebagai pengganti huruf b dan c
22

G. Data Personalia (Tenaga ahli badan usaha)
Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Status
Jenis Fasilitas/ Kapasitas Merk
Tahun Kondisi Lokasi Kepemilikan/
No Peralatan/ Jumlah atau output dan
pembuatan (%) Sekarang Dukungan
Perlengkapan pada saat ini tipe
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang
dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Nama Sub Lokasi Menurut
No Komitmen
Paket Bidang (Kab./
Pekerjaan Pekerjaan Kota) Nomor BA Serah
Alamat dan Nilai
Nama dan Kontrak Terima
Telepon (Rp)
Tanggal (PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak Progres Terakhir Rencana
Nama Sub Komitmen tanggal
No
Paket Bidang Lokasi
Alamat Nomor Prestasi kontrak
Pekerjaan Pekerjaan Nilai Kontrak
Nama dan dan Kerja berakhir
(Rp) (rencana)
Telepon Tanggal %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
23

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
………………[tempat], …… [tanggal] ……….. [bulan] 20…. [tahun]
PT/CV/Firma/atau lainnya
……………….. [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]
24

BAB VII
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail badan usaha peserta yang
dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail kantor pusat yang dapat
dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
B. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
4. Diisi dengan nama kegiatan usaha.
C. Izin dan syarat lainnya (apabila dipersyaratkan, sesuai dengan pekerjaan yang diseleksikan)
1. Diisi dengan nomor dan tanggal penerbitannya, bidang/layanan, sub bidang/sub layanan.
2. Diisi dengan masa berlaku.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit.
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian badan usaha.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan terakhir badan
usaha, apabila ada.
E. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus)

1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk
Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan persentase kepemilikan saham/pesero.
2. Pajak :
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT
Tahunan.
c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) :
1) PPH pasal 21;
2) PPH pasal 23;
3) PPH pasal 25/pasal 29;
4) PPN.
Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT
Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat
Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.
25

G. Data Personalia
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3),
jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian
sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan
sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan
yang diseleksikan.
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan
tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status
kepemilikan/dukungan sewa (milik sendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing
fasilitas/peralatan/ perlengkapan sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang
diseleksikan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian
Kualifikasi.
I. Data Pengalaman Perusahaan

Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai paket tertinggi, sub
bidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai
kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah
terima (PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan
pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen,
nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres (rencana) menurut kontrak, prestasi
kerja terakhir dan rencana tanggal kontrak berakhir.
K. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota kemitraan/KSO wajib
mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya.
26

LAMPIRAN A - BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI
(KSO)
CONTOH
SURAT PERJANJIAN KEMIIRAAN/

KERJA SAMA OPERASI (KSO)
Sehubungan dengan pengumuman peseleksian pekerjaan ………… yang pembukaan

penawarannya akan dilakukan di …………… pada tanggal …………. … 20… , maka kami:
………………. [nama peserta 1]
………………. [dan seterusnya]
bermaksud untuk mengikuti peseleksian dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam
bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa :

1. Secara bersama-sama :
a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah …………………
b. Menunjuk ………… [nama peserta 1] sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk
kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen
kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:

……………. [nama peserta 1] sebesar ……………. % (……………. persen)
……………. [dan seterusnya] sebesar ……………. % (……………. persen)
3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing

tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/KSO.
4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran
maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-
masing anggota kemitraan/KSO.
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota kemitraan/KSO akan
melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini,
termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan
dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat dan lain-lain.
6. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan
kepada ………. [nama wakil peserta] dalam kedudukannya sebagai direktur utama/direktur
pelaksana ………….. [nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis (surat kuasa) dari
seluruh anggota kemitraan/KSO.
7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.
27

8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila peseleksian tidak
dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ….. ( ………….. ) yang masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN ini semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di

…….. pada hari ………. tanggal …………. bulan ………… tahun ………
[Peserta I] [Peserta 2]
( .........................) ( ...................)
[Peserta 3] [dst]
( .........................) ( ...................)
Catatan :
Pada tanda tangan perusahaan yang mewakili kemitraan bermaterai cukup.
28

BAB VIII
TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
A. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam
Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal :
1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh :
b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima
kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya;
c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen otentik pada saat pembuktian kualifikasi; atau
d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang
bekerja sama.
2. memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan sperti ijin usaha
jasa konsultansi;
3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan

dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak
sedang dihentikan kegiatan usahanya;
4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir
(SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada
transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling
kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti
persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);
6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak;
7. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;
8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan/Perlengkapan yang

diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;
9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;
10. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO :

a. pesertabwajib mempunyai perjanjian bKerja bSama Operasi/kemitraan yang
memuat persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili
kemitraan/KSO tersebut;
b. evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 10 dilakukan untuk
setiap perusahaan yang melakukan kemitraan/KSO. Khusus untuk angka 8
dan 1 evaluasi persyaratan digabungkan sebagai evaluasi kemitraan/KSO.
29

11. memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki Sertifikat Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), apabila disyaratkan. [Untuk badan usaha
yang bermitra/KSO, persyaratan ini dapat disyaratkan bagi perusahaan yang
melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan Sertifikat ISO dan/atau persyaratan
Sertifikat K3].
Terhadap peserta yang dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi dilanjutkan dengan

evaluasi persyaratan teknis kualifikasi.
B. Pokja ULP melakukan penilaian persyaratan teknis kualifikasi terhadap data isian peserta
dalam Dokumen Isian Kualifikasi dengan sistem nilai sebagai berikut:
Pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara
serta kedudukan peserta dengan bobot 100%, yang terdiri atas:
1. Pengalaman Perusahaan pada pekerjaan sejenis dengan bobot 50 %.
Paket Supervisi / Pengawasan:
- Untuk Nilai Pagu ≥ dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah): jumlah paket
pengalaman sejenis yang terbanyak dari seluruh peserta mendapat nilai 100;
- Untuk Nilai Pagu < dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah): jumlah paket
pengalaman sejenis minimal 10 paket mendapat nilai 100.
Jumlah paket pengalaman sejenis yang lain mendapat nilai secara proporsional.
Paket Desain / Studi / Lain-lain:

- Untuk Nilai Pagu ≥ dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah): jumlah paket
pengalaman sejenis yang terbanyak dari seluruh peserta mendapat nilai 100;
- Untuk Nilai Pagu < dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah) : jumlah paket
pengalaman sejenis minimal 10 paket mendapat nilai 100.
Jumlah paket pengalaman sejenis yang lain mendapat nilai secara proporsional.
2. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikan dengan

nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan dengan bobot 35 %.
- Untuk Nilai Paket Pengalaman ≥ Pagu Paket yang dikompetisikan: mendapat
nilai 1;
- Untuk Nilai Paket Pengalaman < Pagu Paket yang dikompetisikan: mendapat
nilai secara proposional.
Paket Supervisi / Pengawasan:

a. Untuk Nilai Pagu ≥ dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah):
- jumlah nilai “Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis” terbesar dari seluruh
peserta mendapat nilai 100.
- jumlah nilai “Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis” dibawah nilai
terbesar mendapat nilai secara proposional.
b. Untuk Nilai Pagu < dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah):
- jumlah nilai “Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis” minimal 10
mendapat nilai 100.
- jumlah nilai “Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis” dibawah 10
mendapat nilai secara proposional.
30

Paket Desain / Studi / Lain-lain:
a. Untuk Nilai Pagu ≥ dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah):
- jumlah nilai “Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis” terbesar dari seluruh
peserta mendapat nilai 100.
- jumlah nilai “Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis” dibawah nilai
terbesar mendapat nilai secara proposional.
b. Untuk Nilai Pagu < dari yang disyaratkan (ditulis dalam rupiah):
- jumlah nilai “Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis” minimal 10
mendapat nilai 100.
- jumlah nilai “Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis” dibawah 10
mendapat nilai secara proposional.
3. Pengalaman pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkat kabupaten/kota

dengan bobot 10 %.
a. Paket pengalaman sejenis berada di lokasi Kab./Kota paket yang dikompetisikan,
maka mendapat nilai 1.
b. Paket pengalaman sejenis diluar lokasi Kab./Kota paket yang dikompetisikan,
maka mendapat nilai 0.
4. Domisili perusahaan induk (tingkat provinsi/kabupaten/kota, kecuali Provinsi

DKI Jakarta) dengan bobot 5%.
a. Domisili perusahaan induk/Lead Firm (untuk KSO) berada di Provinsi paket
yang dikompetisikan, maka mendapat nilai 100.
b. Domisili perusahaan induk/Lead Firm (untuk KSO) berada diluar Provinsi paket
yang dikompetisikan, maka mendapat nilai 0.
C. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta diminta
untuk membubuhi materai senilai Rp 12.000,00 (dua belas ribu rupiah).
D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapat
meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh
mengubah substansi formulir isian kualifikasi termasuk dapat melakukan peninjauan
lapangan pada pihak-pihak/instansi terkait.
E. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan
Dokumen Kualifikasi.
F. Pembuktian Kualifikasi
a). Dokumen perusahaan :
- SIUJK asli;
- SBU asli;
- Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir asli;
- KTP pengurus asli atau copy;
- NPWP Perusahaan asli;
- Bukti laporan pajak tahun terakhir asli;
- Bukti laporan pajak bulanan 3 bulan terakhir asli.
b). Pengalaman perusahaan dibuktikan dengan Kontrak Asli atau Referensi
Pengalaman Perusahaan sesuai yang tercantum daftar Isian Kualifikasi;
31

Popo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Popo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

BALAI PELAKSANAAN JALAN NASIONAL XI

BAB I UMUM ..................................................................................................................................

BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI ................................................................................

BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) .............................................................................

B. DOKUMEN KUALIFIKASI ....................................................................................

C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI .................................................

D. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI....................................................

E. EVALUASI KUALIFIKASI .....................................................................................

F. HASIL KUALIFIKASI .............................................................................................

BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ............................................................................

BAB V BENTUK PAKTA INTEGRITAS ........................................................................................

BAB VI BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ...................................................................

BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI .....................................................

BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI .........................................................................

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia

- Jasa Konsultansi adalah jasa layanan profesional yang membutuhkan

- Nilai Kontrak total harga pelaksanaan pekerjaan yang tercantum dalam

- HPS Harga Perkiraan Sendiri adalah hasil perhitungan seluruh

- Kemitraan / Kerja Kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing

-KAK : Kerangka Acuan Kerja adalah uraian kegiatan yang akan

- LDK Lembar Data Kualifikasi adalah data yang memuat

Apabila terdapat perbedaan pada IKP dan LDK, maka yang

- PA Pengguna Anggaran adalah Pejabat pemegang kewenangan

- KPA Kuasa Pengguna Anggaran adalah pejabat yang ditetapkan

Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

- ULP Unit Layanan Pengadaan adalah unit organisasi

- APIP Aparat Pengawas Intern Pemerintah atau pengawas intern

- LPSE Layanan Pengadaan Secara Elektronik Kementerian

- Full E-Procurement Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara

C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi :

3. Instruksi Kepada Peserta;

4. Lembar Data Kualifikasi;

6. Formulir Isian Kualifikasi;

7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;

8. Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO);

9. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.

Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

3. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen kualifikasi

Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

(5) Semua informasi akan disampaikan melalui E-mail atau Faksimile;

(6) Pengambilan dokumen kualifikasi dilakukan dengan cara mengunduh (download)

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Gorontalo, 25 November 2013

Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

5. Pengambilan 5.1. Semua peserta wajib melakukan pendaftaran sebelum mengambil

6. Isi Dokumen 6.1. Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen

6.2. Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi

6.3. Pokja ULP wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang

7. Bahasa Dokumen Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam

8. Perubahan 8.1. Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi,

8.3. Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian

Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

C. Penyiapan Dokumen Isian Kualifikasi

2. Pemilihan dengan sistem semi e-procurement, Dokumen Isian

12.2. Pakta Integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi

a. direktur utama/pimpinan perusahaan;

b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan

c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat