PENGKAJIAN AWAL KLINIS

PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM DI

PUSKESMAS
Nomor :
SOP Terbit ke :
Dinkes Kota No.Revisi : Puskesmas
Pekalongan Tgl.Diberlaku : Dukuh
Halaman :1-

Ditetapkan Kepala dr. Aswina Azis Michroza

Puskesmas Dukuh NIP. 19810824 200902 1 001

1. Pengertian Pengkajian Awal Klinis adalah proses kajian kepada

pasien yang meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penujang bila diperlukan untuk
menegakkan diagnosa.
Petugas pemeriksa adalah dokter atau paramedis yang
telah diberi pendelegasian oleh dokter tersebut sesuai
dengan kompetensinya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
melakukan pengkajian awal.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Dukuh Nomor .......
Tahun 2016 tentang Pemberian Layanan Klinis.
SK Pendelegasian wewenang
4. Referensi H.M.S. Markum. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan
Fisik. FKUI. Jakarta. 2000
5. Alat dan Bahan 1. Rekam medis
2. Pulpen
3. Stetoskop
4. Tensimeter
5. Timbangan
6. Termometer
7. Senter
8. Formulir Laboratorium
9. Formulir Surat Konsultasi
6. Prosedur 1. Petugas pemeriksa memanggil pasien sesuai nomor
urutan.

1
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM DI
PUSKESMAS
Nomor :
SOP Terbit ke :
Dinkes Kota No.Revisi : Puskesmas
Pekalongan Tgl.Diberlaku : Dukuh
Halaman :2-

Ditetapkan Kepala dr. Aswina Azis Michroza

Puskesmas Dukuh NIP. 19810824 200902 1 001

2. Petugas pemeriksa mencocokan nomor urut pasien

dengan nomor yang tertera pada map rekam medis
serta mencocokan identitas pasien dengan yang
tertera di rekam medis.
3. Bila tidak sesuai, petugas pemeriksa
mengkonfirmasikan kepada petugas pendaftaran dan
meminta rekam medis yang sesuai.
4. Setelah sesuai, petugas pemeriksa melanjutkan
pengkajiann awal klinis.
5. Petugas pemeriksa mengukur tekanan darah ( untuk
usia pasien > 16 tahun ), mengukur berat badan,
mengukur suhu bila perlu, mengukur pernafasan bila
perlu mencacat hasil dalam rekam medis yang
selanjutnya dituangkan sebagai Obyektif ( O ).
6. Dokter melakukan anamnesa (Autoanamnesis /
Alloanamnesis) termasuk menanyakan apakah pasien
mempunyai alergi obat atau tidak, bila ada alergi
obat ditulis di bagian atas dengan bolpoin warna
merah dan mencacat hasil anamnesa dalam rekam
medis yang selanjutnya dituangkan sebagai Subyektif
(S).
7. Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan mencatat
hasil pemeriksaan fisik pada rekam medis yang
selanjutnya dituangkan sebagai Obyektif (O).
8. Dokter memberitahukan kepada pasien hasil
pemeriksaan.

2
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM DI
PUSKESMAS
Nomor :
SOP Terbit ke :
Dinkes Kota No.Revisi : Puskesmas
Pekalongan Tgl.Diberlaku : Dukuh
Halaman :3-

Ditetapkan Kepala dr. Aswina Azis Michroza

Puskesmas Dukuh NIP. 19810824 200902 1 001

9. Petugas melakukan permintaan pemeriksaan

laboratorium bila diperlukan.
10. Petugas menyerahkan blangko permintaan
laboratorium kepada pasien untuk selanjutnya pasien
ke laboratorium.
11. Petugas menerima hasil laboratorium dari pasien.
12. Petugas mencacat hasil pemeriksaan laboratorium
kedalam rekam medis yang selanjutnya dituangkan
sebagai Obyektif (O).
13. Petugas memberitahukan hasil pemeriksaan
laboratorium kepada pasien.
14. Petugas menegakkan diagnosis dan mencatatnya
dalam rekam medis yang selanjutnya dituangkan
sebagai Assesment (A).
15. Petugas melakukan rujukan antar unit ke unit lain
bila diperlukan.
16. Petugas menyerahkan blangko konsultasi antar unit
kepada pasien untuk selanjutnya pasien menuju ke
unit yang dimaksud.
17. Petugas menerima jawaban konsultasi anatar unit
dari pasien.
18. Petugas mencatat jawaban rujukan antar unit di
rekam medis yang selanjutnya dituangkan sebagai
Planning (P).
19. Petugas melakukan rujukan luar bila diperlukan dan
mencatat tempat rujukan direkam medis yang

3
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM DI
PUSKESMAS
Nomor :
SOP Terbit ke :
Dinkes Kota No.Revisi : Puskesmas
Pekalongan Tgl.Diberlaku : Dukuh
Halaman :4-

Ditetapkan Kepala dr. Aswina Azis Michroza

Puskesmas Dukuh NIP. 19810824 200902 1 001

selanjutnya dituangkan sebagai Planning (P).

20. Petugas memberikan terapi dan edukasi serta
mencacatnya di rekam medis yang selanjutnya
dituangkan sebagai Planning (P).
21. Petugas menulis resap.
22. Petugas memberikan resep kepada pasien dan
mempersilahkan pasien ke ruang obat.
23. Petugas pemeriksa melengkapi isi rekam medis,
memberi tanda centrang (  ) pada kunjungan pasien
(B/L/K), memparaf dan memberi nama.
24. Petugas menyerahkan RM kepada petugas paramedis
untuk di masukan kedalam register harian di
komputer dan sekaligus memberi kode ICD X.
7. Unit Terkait 1. Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pelayanan Pemeriksaan Gigi
4. Pelayanan P2P
5. Pelayanan Jaringan
6. Pelayananan Laboratorium
7. Pelayanan Farmasi

A. Rekaman Historis:
No. Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan
Tgl.

4
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM DI
PUSKESMAS
Nomor :
SOP Terbit ke :
Dinkes Kota No.Revisi : Puskesmas
Pekalongan Tgl.Diberlaku : Dukuh
Halaman :5-

Ditetapkan Kepala dr. Aswina Azis Michroza

Puskesmas Dukuh NIP. 19810824 200902 1 001