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PERIJMAHAN MEGA REGENCY

RUKUN TETANGGA / RUKUN WARGA 09, BLOI\ H


DESA/KH ~;UKASARI, KECAMATAN SERANG BARU, KABUPATEN e.EKASI
17331
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FORMULIR ISIAN DATA WAR~A
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Nama KK : ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ~ •••••••••••••••••••••• 04 ••••

Tempat / Tanggal Lahir •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• n •••••• .: ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ~ ••••••••••••••••••••

Jenis Kelamin : * LAKI/ PEREMPUAN

Pekerjaan •••••• _ •••••••• : ••••••••.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 0" ~ •••••••••••••••••••••••••••••••••••• - ••••••••••••••••••• , •••••• " •••••••••••••••••••• .\, ••••••••••

Agama : •••••••••••• 0 ••••• 0 ••••••• 0 0 ••••••••••• , •••••••••• 0 ••••• "0 ••••• ~.""""""'" ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Status Perkawir.an : * KA WIN / TlDAK KA WIN

No.KTP ...................................................................... / No. KK .

Alamat sesuai dengan KTP

Kewarganegaraan •••••••••••••••••••••••••••••••••• 0
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Status rumah yang di tempati * RUMAH SENDIRI/ KONTRAK / K'OST / LAINNYA: .

Mulai menempati

Alamat rumah yang di tempati Perum Mega Regency, Jl, aeringin : , Biok H , ru
No •.......... /09

Kel/Desa : Sukasari, Kec : Serang Baru, Kab : Bekasi Kode Pos : 1733.1

Noma keluorga tida« serumab ........................................................................................................ ' ; .

Alomot don no kontok ketuarqa

tidok serum oh ~'ong daput di

hubunql

*"'Daftar narn= '1'lggota keluarga yang tinggal / ikut :

1. 6 .

2 7 .

3 ,..... 8 .

4. 9 .

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Dengan menandatangani Formulir ini, Saya menyatakan telah membaca dan mengerti serta paharn atas Peraturan dan lata
Tertib Warga RT /09, Blok K dan sanggu(> menaatinya beserta perubahan - perubahannva,

Bekasi, / / 20
Kepala Keluarga Ketua RT / 09 Mengetahui
I

Ketua RW 09, Blok H

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Keterangan : / .
- Lompirkan photo copy KK & photo copy KTP yanq berloku
- * Caret yang tidak per/u
- ** Tu/is di halaman belokanq hi/a jum/oh anggota ke/uarga yang tingga/ / ikut melebihi [ormulir lstan ciato worqa