PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SANGATTA UTARA
Jln. Cut Nyak Dien, No.01, Sangatta, Telp: (0549) 2029778 Email: pkmsangattautara@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445.440 / / TU-PKM.SU / I / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama Tim Pemeriksa Kesehatan pada Puskesmas
Sangatta Utara Kecamatan Sangatta Utara Kabupaten Kutai Timur dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : Citra Monalisa Framitasari

Tempat, Tgl Lahir : Samarinda, 29 Juli 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Jend. Sudirman RT. 13

Pemeriksaan kami pada saat ini :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg

Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah : AB
Pemeriksaan Mata : Tidak Buta Warna

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik seperti yang tersebut diatas pada tanggal, 23 Januari 2018
maka disimpulkan bahwa yang bersangkutan dinyatakan SEHAT.

Surat Keterangan Kesehatan ini dipergunakan untuk :Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa

dr. Jeltie Maryanti

NIP. 19850116 201412 2 001

• Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 1 (satu) bulan sejak tanggal di keluarkan
MUR

ARA
autara@gmail.com

da Puskesmas
ni menerangkan

al, 23 Januari 2018