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BASES PARA UN PRONÓSTICO EN AFASIOLOGÍA

El pronóstico en casos de lesión cerebral y concretamente con afectación de las


capacidades mentales superiores, no es fácil de establecer, especialmente en las fases
agudas de la alteración neurológica de base y más cuando no se dispone, aun, del
diagnóstico neurológico.

En principio el pronóstico se pospondrá hasta la salida de la fase aguda ya que en las


primeras semanas se pueden producir cambios más o menos importantes o espectaculares.
La mejoría espontánea se produce en los tres primeros meses consecutivos a la lesión.
Los factores de pronósticos en la afasia son amplios, se analizaran los principales.

Uno de los graves problemas en la evaluación de la recuperación es el metodológico,


tanto en la valoración de la recuperación espontanea versus el efecto de la terapia, como
en la dificultad de realizar comparaciones entre distintos autores debido a las distintas
clasificaciones de las afasias, etiologías, edad, etc.

ETIOLOGÍA

Etiología traumática en principio


mejor que los casos debido a
accidente vascular.
Relación etiología y pronóstico

En muchos casos el pronóstico


depende de la etiología.
Kertensz y Mc Cabe (1977):
extraodinaria mejoría espontánea en
trauma craneal cerrado.

Por esto se podría considerar que la


Pacientes traumáticos constituyen
edad constituira un indicador en
un grupo de menor edad en relación
afasia, mas no hay datos que apoyen
a los vasuclares y tumorales.
la idea.

Afasia resultantes de hemorragias Relacionada con la extension de la


subaracnoidea muestran una hemorragia y grado de destrucción
variable velocidad de recuperación. del tejido.
TIPO Y GRAVEDAD DE LA AFASIA

Existen datos contradictorios en la literatura sobre qué tipos de afasia mejoran más
rápidamente que otros, en muchos casos estas contradicciones derivan de los problemas
de clasificación.

El estadio final alcanzado por un grupo de afásico ha sido estudiado mediante la “Western
Aphasia Battery” por Kertsz y Mc Cabe (1977) obteniéndose los datos resumidos en la
siguiente tabla:

Clasificación Porcentaje de
recuperaciones
Inicial Final
completas
2 Broca
1 Motora transcortical
Globales (22)
1 Conduccion
1 Anómica
1 Motora transcortical
Broca (17)
3 Anómica
2 Anómica
Conducción (8)
5 No afásicos 62,5 %
1 Global
Wernicke (13) 1 Sensorial transcortical
4 Anómica

Aislamiento (2) 1 Anómica

2 Anómica
Motora transcortical (3) 1 No afasia
50 %
Sensorial transcortical (3) 2 No afasia
1 Anómica

Anómica (25) 12 No afasia 48 %

Total: 93 21%
Presentaron jerga fluente para
Afásicos globales presentan escasa
pasar a sustituciones verbales y
mejoría.
anomia.

Evolución: afasia de Conducción o


Afásicos tipo Wernicke.
anómica.

Existencia de agnosia auditiva


grave o jerga disminuye las
Estadios alcanzados por los afásicos

posibilidades de reucperación.

Presentaron un buen pronóstico


con excelente recuperación
espontánea.
Afásicos amómicos, conducción y
transcorticales.
Afasias transcorticales,
conducción e incluso Broca
pueden remitir, quedando
reducicas en cuadro anómico.

Este conjunto debe tenerse en


cuenta para el ponóstico.
La gravedad de la afasia se
relaciona con el tipo de afasia
Pacientes más graves muestran
menor mejoría, aquellos pacientes
que superadas las semanas de
evolución persisten con defectos.

Si nos referimos al tamaño de la


lesión en un lóbulo determinado.
El tamaño y la localización de la
lesión tiene valor pronóstico,
además de dar cuenta de la forma
clínica de afasia. Lesiones bilaterales tiene peor
pronóstico que lesiones
unilaterales.
EDAD Y SEXO

Es un factor que sigue en discusión. Se dice que los pacientes jóvenes tienen un mejor
pronóstico.

La discusión radica en que R.C. Marshall afirma que la evolución ante el tratamiento es
mejor en pacientes jóvenes con mejor estado de salud y un inicio temprano de
rehabilitación. Pero Kertesz y Mc Cabe concluyeron que en los pacientes de temprana
edad, la etiología era en su mayoría de tipo traumático mientras que en los pacientes de
mayor edad la etiología era mayormente vascular.

La afasia de etiología traumática siempre tiene un mejor pronóstico.

En cuanto al sexo, la organización cerebral de capacidades verbales y visuoespaciales


brindaría un mejor pronóstico a mujeres pero un estudio reciente de Anna Basso concluye
que las mujeres se recuperaron mejor en la expresión oral pero no en la comprensión
verbal.

DOMINANCIA CEREBRAL

Sigue en estudio. Autores concluyen que el pronóstico es mejor con pacientes zurdos o
con familiares con antecedentes de zurdería, pero esto aún no se ha comprobado.

DEFECTOS ASOCIADOS

80% en afásicos
Defecto Alteración en la no fluentes
HEMIPLEJÍA frecuente en la movilidad del
afasia hemicuerpo 20% en afasicos
fluentes

Alteración en la
HEMIHIPOESTESIA sensibilidad del Dificil de valorar
hemicuerpo
El tipo mas
DEFECTOS EN
Frecuentes en frceuente es la Dificulta la
CAMPOS
afasias posteriores hemianopsia rehabilitación
VISUALES
homonima derecha

Alteraciones en la fonación
y deglución

Parálisis de la lengua
PARÁLISIS Lesión que afecta a las vias
PSEUDOBULBAR corticonucleares
Diplejía facial

Déficit en los músculos de


la masticación

Dificultades en la mirada
ALTERACIONES EN LA Más frecuente en las fases
voluntaria o en el
MOTILIDAD OCULAR iniciales de la afasia
seguimiento de un objeto

Flácida

Espástica
Alteración en el control
DISARTRIA motor de la musculatura del
habla.
Atáxica

Atetósica
Constituye en tartamudez
adquirida
Interrupciones irregulares
DISFEMIA ADQUIRIDA
del ritmo elocutorio normal
Puede ser transitoria o
permanente

Adecuada estructuración
Lenitud, monotonía y
HABLA ESCÁNDIDA lexical, gramatical y
segmentación en sílabas
semántica

Lesiones agudas del área


de Broca

Lesiones del área motora


Característico en:
dominante
HIPOFONÍA

Lesiones talámicas

Patología Cerebral bilateral

INATENCIÓN UNILATERAL: La Negligencia Espacial Cerebral llamada también


Visuoespacial, Heminegligencia es una alteración en la que el paciente tiene dificultades
o incapacidad para atender, orientarse, representar o responder a los estímulos situados
en el hemicampo contralateral al lado de la lesión cerebral, y no existe déficit sensorial
o motor que pueda explicar este hecho. El paciente suele omitir el campo izquierdo, ya
que la lesión cerebral se ha producido en el hemisferio derecho.

Estos déficit se manifiestan a nivel comportamental de múltiples formas: ignorar parte de


los alimentos del plato, no encontrar los cubiertos situados en el lado contralesional,
afeitarse o maquillarse la mitad de la cara, golpearse con puertas o muebles, leer sólo
parte de las páginas de un libro o revista.

Es uno de los síntomas más frecuentes tras un daño cerebral adquirido y puede estar
asociado a Asomatognosia y Anosognosia.
ANOSOGNOSIA: El término anosognosia fue introducido por el neurólogo Franco-
Polaco Joseph Babinski para referirse a la falta de consciencia de la hemiplejia en
pacientes que habían sufrido lesiones del hemisferio cerebral derecho.

ASOMATOGNOSIA: Incapacidad para reconocer, diferenciar e integrar las distintas


partes del esquema corporal, falta de reconocimiento de la mitad del cuerpo (referido
únicamente a las extremidades) o de la mitad de su espacio.

Se debe a una lesión del lóbulo parietal.

AGNOSIAS

AGNOSIAS

Que se presentan en una Conjunto de trastornos que se


determinada modalidad caracterizan por la ausencia de
sensorial. reconocimiento de estímulos .

Incapacidad para En ausencia de


alteraciones visuales
AGNOSIA VISUAL identificar objetos
o intelectuales
mediante la visión. significativas.

Comprometen las áreas de asociación visual,


LESIÓN particularmente, la unión occípito-temporal, por
lo general, en forma bilateral.
AGNOSIA AUDITIVA: Es la incapacidad para reconocer sonidos verbales y no
verbales a pesar de una audición normal. La Agnosia Auditiva para los ruidos puede
acompañar a un cuadro Afásico de topografía Temporal.

AGNOSIA TÁCTIL: Incapacidad para identificación de los objetos a través del tacto,
sin que exista un defecto sensitivo asociado. En estos casos los pacientes reconocen el
objeto a partir de la información visual.

Lesión.- Área Sensitiva Terciaria (40)

Localización.- Giro Supramarginal y Cisura de Rolando o Central.

Función.- Integración de la información lo que permite la percepción de la forma,


textura, tamaño y la identificación de un objeto al tocarlo con las manos.

APRAXIA: Es la alteración en la ejecución de un acto motor previamente aprendido, que


no es causada por Paresia, pérdida de sensibilidad, trastorno del movimiento o
coordinación. La Apraxia más frecuente en la Afasia y en general es la Apraxia
Constructiva.

APRAXIA CONSTRUCTIVA: Es la incapacidad de llagar a un todo a partir de


elementos de distinta naturaleza (copia de dibujos, construcción con cubos).

Se asocia a lesiones parietales derechas e izquierdas.

APRAXIA IDEOMOTORA: Se manifiesta por una alteración en la realización de


gestos simples (amenaza, saludo militar, despedida, mímica de uso de un martillo). El
gesto está deformado, mal dirigido, esbozado. La imitación está alterada.

De topografía subcortical Parietal izquierda, afectando a la circunvolución


Supramarginal.

APRAXIA IDEATORA: Afecta el plan ideatorio general del acto es decir la sucesión
lógica de un acto complejo como encender una vela se altera, y el paciente puede intentar
encender la vela sin encender la cerilla o rascando con la vela en la caja de cerillas.

Lesión.- Parietal amplia, afectando a la región Supramarginal, región angular y


extendiéndose a la región temporal posterior.
APRAXIA MOTORA O MELOCINÉTICA: Constituye un defecto cercano a la
parecía y en el cual se altera la capacidad de establecer series motoras y la reproducción
de posiciones manuales finas.

Es la imposibilidad para realizar movimientos rápidos y seriados, tales como presionar


repetidamente un botón, tocar piano, etc. Se observa una pérdida en la velocidad y la
exactitud el movimiento, pero con conservación de la intención.

Las lesiones son contralaterales a la extremidad afectada y se sitúa en la región Fronto-


Parietal media. Frecuentes en las Afasias anteriores.

APRAXIA OROFONATORIA O BUCOFACIAL: Dificultad en controlar los órganos


relacionados con la articulación (lengua, boca, etc.). Es frecuente en la Afasia Motora de
tipo Broca, en la Afasia Motora Transcortical y en la Afasia de Conducción.

SÍNDROME DE GERSTMANN: Josef Gerstmann encontró un paciente que, tras una


lesión cerebral, era incapaz de nombrar cuáles eran los dedos de su mano, o de
reconocerlos si quiera. Constituido por Agnosia digital, desorientación derecha-
izquierda, agrafía y acalculia.

Lesión.- Región parietal izquierda del cerebro (Circunvolución Angular)

Agnosia digital.- incapacidad para distinguir, reconocer, nombrar, dibujar y orientar los
dedos de la propia mano, del examinador o de un dibujo de la mano.

Agrafía.- incapacidad para poder utilizar los programas sensorio-motrices necesarios


para escribir las letras o las palabras.

Acalculia.- incapacidad para operar con números o de realizar cálculos aritméticos.


Caracterizada por una alteración en la capacidad para mantener un orden, planificar
correctamente una secuencia y para manipular correctamente los números.

Desorientación derecha-izquierda.- El paciente de Gerstmann es completamente


incapaz de diferenciar izquierda de derecha. Este déficit aparece asociado tanto a la
orientación lateral del cuerpo como la espacial, los pacientes no son capaces de nombrar
las áreas derechas o izquierdas de diferentes objetos, partes corporales o ubicaciones
espaciales

AMNESIA: Defectos en la memoria. Incapacidad para fijar nuevos materiales, afectará


sensiblemente las tareas de rehabilitación en los casos en que se aprecie su participación.
MEDIO SOCIAL Y ESCOLARIDAD PREMÓRBIDA

El medio social puede tener una influencia positiva y negativa en relación al pronóstico,
pero se ha de valorar de manera específica en cada paciente ya que podemos encontrar
tres clases de pacientes: los que pueden quedar aislados, los que pueden ser ayudados por
la familia los cuales colaboran de manera activa en la rehabilitación, y otros que pueden
ser rechazado o sobreprotegidos.

El apoyo de la familia es muy importante por lo que debe estar informada de la naturaleza
del trastorno del afásico por medio de guías o capacitaciones de un profesional
especializado. (1)

ESCOLARIDAD PREMÓRBIDA

Otro elemento a considerar es que el paciente tenga ciertas exigencias laborales que no
pueda atender debido a su afasia y que está hecho acarree complicaciones emocionales,
especialmente de tipo depresivo.

La influencia de la escolaridad premórbida en el pronóstico de las afasias es, según


concluye Wertz es indeterminada lo contrario a los datos presentes en la literatura Einson
quien sugiere que los más escolarizados tienen un pronóstico menos favorable,
contrariamente Jones y Wepman afirman que el nivel de educación tiene una influencia
positiva en la capacidad de los pacientes para realizar operaciones aritméticas después del
inicio de la afasia; y Smith cita una mejoría durante la terapia en pacientes con mayor
nivel de educación. Además Wepman encontró una correlación positiva significativa
entren la inteligencia premórbida y la inteligencia post tratamiento; pero Sarno, Silverman
y Levita observaron que la educación, el nivel laboral y la capacidad verbal premórbida
no están relacionados con la recuperación obtenida en la terapia. (1)

MOTIVACIÓN Y PERSONALIDAD

Los factores motivacionales juegan un papel nada despreciable en la recuperación de la


afasia. Todo equipo de neuropsicología tiene experiencia en casos en cuales a los defectos
orgánicos de base se suman trastornos funcionales. También es frecuente distinguir entre
el paciente Negativista que abandona la terapia y que no asiste a las sesiones, y el paciente
que desde el primer día da claras muestras de interés a la terapia y que lucha por avanzar.
(1)
INTERVALO ENTRE LA LESION YE INICIO DE LA TERAPIA Y
FRECUENCIA DE LA MISMA

En la revisión de Wertz se concluye, a partir de los datos de la literatura, que los pacientes
que ingresan en rehabilitación tras un largo periodo después del inicio de la enfermedad
tienen un pronóstico más limitado.

Conviene iniciar el tratamiento lo antes posible. Únicamente hay que esperar a que remita
la fase aguda, en la que el paciente está sometida a un intenso tratamiento médico.

Marshall combina tres factores: Numero de sesiones de tratamiento, Numero de meses


transcurridos desde el inicio, edad constituye el mejor índice para una buena respuesta al
tratamiento.

Pickersgill y Lincoln insistiendo en los indicadores de la recuperación espontánea y la


respuesta al tratamiento no son fácil de distinguir, observaron una menor recuperación en
relación con el aumento de los meses transcurridos desde el inicio.

La frecuencia Influye en la evolución del tratamiento, interesa fragmentar al máximo las


sesiones a 30 minutos. Las terapias individuales se pueden completar con terapias
grupales. (1)

FINALIZACIÒN DE LA TERAPIA

Todo paciente deberá someterse a un tratamiento y un control evolutivo tras un mínimo


de tres meses de reeducación, valorando así la cuantía de los procesos.

La reeducación no ir más allá de los dos o tres años de duración.

Dinámica de adelanto y
Duración en función

estancamiento

Grado de cooperación
del paciente

Apoyo emocional

Aparición de un
deterioro progresivo
EFICACIA DEL TRATAMIENTO

Los trabajos consagrados a la descripción y a la interpretación de las variables que


intervienen en la evolución comportamental postlesional se enfrentan ante tres
dificultades

Numero de Carácter no Los sistemas e


variables a independiente de medida usados
considerar ciertas medidas para cuantificar
(edad, etiología y las variables en
tipo) análisis.

Gran parte de la mejoría se debería al soporte y estimulación aportados por el terapeuta


del lenguaje y el voluntario por igual cuando trabajan a partir de una exploración
detallada.

También se ha de considerar los niveles alcanzados en:

- Reinserción familiar
- Reinserción social
- Reinserción laboral

BIBLIOGRAFÍA
1. Casanova J, Pérez M. Rehabilitación de la afasia y trastornos asociados.
Barcelona. Editorial: MASSON. 1984

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