KOP INSTANSI/ RSUD/PUSKESMAS

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT TET
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar ke:…………………………..
Kode No. :…………………………..
Nomor : Di isi Nomor SPD

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS/ Direktur RSUD

2 Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas 1 Di Isi

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Di Isi

Menurut PP No. 6 Tahun 1997

b. Jabatan / Instansi b. Di Isi

c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas

Melaksanakan tugas dalam rangka: Pertemuan Monitoring dan

4 Maksud Perjalanan Dinas
iProgram Pengendalian Tuberkulosis Kabupaten Pulang Pisau
2018

5 Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Darat

6 a. Tempat berangkat a. Di Isi

b. Tempat tujuan b. Pulang Pisau

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat b. 4 Oktober 2018
c. Tanggal harus kembali c. 5 Oktober 2018

8 Pengikut: Nama Umur

1.
2.
3.
4.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. GF ATM Komponen TB

b. Mata anggaran b. New Implementing GF ATM Komponen TB Prov. Kalteng

10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : …………………….
Pada Tanggal : …… Oktober 2018

Kepala PUSKESMAS/ RSUD

nama
Nip
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT TETAP

NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

T PERJALANAN DINAS (SPD)

Kepala PUSKESMAS/ Direktur RSUD

Melaksanakan tugas dalam rangka: Pertemuan Monitoring dan Evaluas

iProgram Pengendalian Tuberkulosis Kabupaten Pulang Pisau Tahun
2018

New Implementing GF ATM Komponen TB Prov. Kalteng

 I. Berangkat dari : Di ISI
(tempat kedudukan)
Ke : Pulang Pisau
Pada tanggal : 4 Oktober 2018

Kepala Puskesmas/RSUD
Kecamatan

nama
Nip

II. Tiba di : Pulang Pisau Berangkat dari : Pulang Pisau

Pada tanggal : 4 Oktober 2018 Ke : Di ISI
Pada tanggal : 5 Oktober 2018

Empas Friady Atjeh Empas Friady Atjeh

NIP. 19680426 198903 1 012 NIP. 19680426 198903 1 012

III. Tiba di : …………………………………… Berangkat dari : ………………………………………

Pada tanggal : …………………………………… Ke : ………………………………………
Kepala : …………………………………… Pada tanggal : ………………………………………
Kepala : ………………………………………

(………………………………………………….) (………………………………………………….)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : …………………………………… Berangkat dari : ………………………………………

Pada tanggal : …………………………………… Ke : ………………………………………
Kepala : …………………………………… Pada tanggal : ………………………………………
Kepala : ………………………………………

(………………………………………………….) (………………………………………………….)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari : ………………………………………

Pada tanggal : Ke : ………………………………………
Kepala : …………………………………… Pada tanggal : ………………………………………
Kepala : ………………………………………

(………………………………………………….) (………………………………………………….)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Di ISI Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 5 Oktober 2018 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas/RSUD Kepala Puskesmas/RSUD

Kecamatan Kecamatan

Nama Nama
Nip Nip

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD , Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Pemegangan Kas / Bendahawan bertanggung jawab apabila
Negara menderita kerugian akibat kesalahan atau kealpaan atas SPD ini
 KOP INSTANSI/ RSUD/PUSKESMAS
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT TET
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar ke:…………………………..
Kode No. :…………………………..
Nomor : Di isi Nomor SPD

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala PUSKESMAS/ Direktur RSUD

2 Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas 1 Di Isi

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Di Isi

Menurut PP No. 6 Tahun 1997

b. Jabatan / Instansi b. Di Isi

c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas

Melaksanakan tugas dalam rangka: Pertemuan Monitoring dan

4 Maksud Perjalanan Dinas
Program Pengendalian Tuberkulosis Kabupaten Pulang Pisau T
2018

5 Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Darat

6 a. Tempat berangkat a. Di Isi

b. Tempat tujuan b. Pulang Pisau

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 5 Oktober 2018
c. Tanggal harus kembali c. 5 Oktober 2018

8 Pengikut: Nama Umur

1.
2.
3.
4.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. GF ATM Komponen TB

b. Mata anggaran b. New Implementing GF ATM Komponen TB Prov. Kalteng

10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : …………………….
Pada Tanggal : …… Oktober 2018

Kepala PUSKESMAS/ RSUD

nama
Nip
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT TETAP

NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

T PERJALANAN DINAS (SPD)

Kepala PUSKESMAS/ Direktur RSUD

Melaksanakan tugas dalam rangka: Pertemuan Monitoring dan Evaluasi

Program Pengendalian Tuberkulosis Kabupaten Pulang Pisau Tahun
2018

New Implementing GF ATM Komponen TB Prov. Kalteng

 I. Berangkat dari : Di ISI
(tempat kedudukan)
Ke : Pulang Pisau
Pada tanggal : 5 Oktober 2018

Kepala Puskesmas/RSUD
Kecamatan

nama
Nip

II. Tiba di : Pulang Pisau Berangkat dari : Pulang Pisau

Pada tanggal : 5 Oktober 2018 Ke : Di ISI
Pada tanggal : 5 Oktober 2018

Empas Friady Atjeh Empas Friady Atjeh

NIP. 19680426 198903 1 012 NIP. 19680426 198903 1 012

III. Tiba di : …………………………………… Berangkat dari : ………………………………………

Pada tanggal : …………………………………… Ke : ………………………………………
Kepala : …………………………………… Pada tanggal : ………………………………………
Kepala : ………………………………………

(………………………………………………….) (………………………………………………….)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : …………………………………… Berangkat dari : ………………………………………

Pada tanggal : …………………………………… Ke : ………………………………………
Kepala : …………………………………… Pada tanggal : ………………………………………
Kepala : ………………………………………

(………………………………………………….) (………………………………………………….)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari : ………………………………………

Pada tanggal : Ke : ………………………………………
Kepala : …………………………………… Pada tanggal : ………………………………………
Kepala : ………………………………………

(………………………………………………….) (………………………………………………….)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Di ISI Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 5 Oktober 2018 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas/RSUD Kepala Puskesmas/RSUD

Kecamatan Kecamatan

Nama Nama
Nip Nip

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD , Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Pemegangan Kas / Bendahawan bertanggung jawab apabila
Negara menderita kerugian akibat kesalahan atau kealpaan atas SPD ini