LAPORAN RCA RUANG CEMPAKA

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN KTD

30 NOVEMBER 2016

1. Insiden “ Ketidakpatuhan Proses Tranfer pasien dengan pemasangan WSD”

2. Tim Investigasi
a. Ketua : dr Erma Lestarika Sp.PK.(ka.bid kajian keselamatan pasien)
b. Peserta : dr M. Rifai (Kabid. Yan.med)
dr.Epsilon Dewanto, MM (ka.bid Managemen Resiko)
dr Novita E.R, Sp.Rad (
dr Siti Meila H ( dokter jaga ICU)
dr Dewi Pujowati (dokter jaga IGD)
Suranah, S.Kep.MM (kasie keperawatan)
Isri Sukowati, S.Kep (karu.IGD)
Arum Ilham S, S.Kep.Ns (karu cempaka)
Dwi Hartatik, S.Kep.Ns (waka. ICU)
Amelia, S.Kep
Renata, S.Kep
Fadillah Anjar, S.Kep.Ns
Tutik, Amk
Etiek Kurniyati, S.kep.Ns (Sek. PMKP)
Rina Budi S,SST (Sek. KPRS)

c. Notulen :Etiek Kurniyati, S.Kep.Ns

3. Pengumpulan data dan Informasi
a. Observasi langsung
b. Dokumentasi
c. Jadwal dinas petugas
d. Wawancara dengan petugas
4. Hasil Investigasi (kronologi narasi)
5. Tabular Time Line
6. Time person Gride
7. Identifikasi Masalah (Core Managemen Problem)
8. Analisa Pohon Masalah