IDENTITAS

Nama (Inisial) :

Tanggal lahir/usia :

Jawablah pertanyaan berikut dengan mengisi jawaban atau memberikan tanda centang
(√) pada kotak yang tersedia di bawah ini!

USIA TOODLER (1 -3 tahun)

1. Berapakah usia anak saudara sekarang?

........................................................................................................................
2. Berapakah berat badan anak saudara sekarang ?
........................................................................................................................
3. Berapakah tinggi badan anak saudara sekarang ?
........................................................................................................................
4. Pada usia berapa anak saudara dapat berjalan tanpa dipegangi ?
........................................................................................................................
5. Apakah anak saudara telah mendapatkan imunisasi lengkap (BCG, POLIO, DPT,
HB)? Tuliskan apa yang tidak diberikan.
 Ya
 Tidak ..................................................................................................
6. Apakah anak saudara dapat melakukan toilet training ?
 Ya
 Tidak
7. Bagaimana perilaku anak saudara sekarang ?
 Penyendiri
 Pendiam
 Aktif bicara
 Gerak aktif
8. Apakah anak saudara masih minum asi atau susu formula ?
 ASI
 Susu formula
9. Apakah anak saudara dapat makan dengan sendok dan minum digelas/ sendiri ?
 Ya
 Tidak
10. Apakah saudara rajin memeriksakan kesehatan dan tumbuh kembang anak saudara ke
tempat pelayanan kesehatan ?
 Ya
 Tidak