Anda di halaman 1dari 18

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. NAMA : Imawan Susanto, S. Pd


JABATAN : Kepala Sekolah SMA QURANIAYAH
ALAMAT : Jl.Segaran 15 ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SMA QURANIAYAH Selanjutnya di sebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMA QURANIYAH Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan.
2. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan,
rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS dan


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMA QURANIYAH
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
2. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
3. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit, P3K,
UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan situasi.
4. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan kondisi
dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun guru
UKS.
2. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
3. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2014 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2014

2. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua belah
pihak.

Pasa l6
PENUTUP

3. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
4. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat atau
setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SMA QURANIYAH

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Imawan Susanto, S.Pd


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

5. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

6. NAMA : Ruth Miari, S.Pd


JABATAN : Kepala Sekolah SMA METHODIST 2
ALAMAT : Jl. Kolonel atmo No.450 Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SMA METHODIST 2Selanjutnya di sebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

3. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMA METHODIST 2 Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan.
4. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan,
rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

5. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS dan


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMA METHODIST 2
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
6. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
7. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit, P3K,
UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan situasi.
8. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan kondisi
dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

4. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun guru
UKS.
5. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
6. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

3. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2014 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2014

4. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua belah
pihak.

Pasa l6
PENUTUP

7. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
8. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat atau
setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SMA METHODIST 2

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Ruth Miari,S.Pd


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

9. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

10. NAMA : Hadi Patri Yatno, S.pd.


JABATAN : Kepala Sekolah SMA SUMSEL JAYA
ALAMAT : Jl.Letkol Iskandar No.453 15 ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SMA SUMSEL JAYA Selanjutnya di sebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

5. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMA SUMSEL JAYA Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan.
6. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan,
rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

9. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS dan


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMA SUMSEL JAYA
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
10. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
11. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit, P3K,
UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan situasi.
12. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan kondisi
dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

7. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun guru
UKS.
8. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
9. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

5. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2014 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2014

6. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua belah
pihak.

Pasa l6
PENUTUP

11. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
12. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat atau
setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SMA SUMSEL JAYA

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Hadi Patri Yatno, S.pd


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

13. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

14. NAMA : Magdhalena, S. Pd


JABATAN : Kepala Sekolah SMA TAMAN SISWA
ALAMAT : Jl. Taman SiswaNo.261 Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SMA TAMAN SISWA Selanjutnya di sebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

7. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMA TAMAN SISWA Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan.
8. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan,
rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

13. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS dan
Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMA TAMAN SISWA
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
14. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
15. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit, P3K,
UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan situasi.
16. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan kondisi
dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

10. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun guru
UKS.
11. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
12. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2014 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2014

8. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua belah
pihak.

Pasa l6
PENUTUP

15. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
16. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat atau
setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SMA TAMAN SISWA

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Magdhalena,S.Pd


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

17. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

18. NAMA : Hj. Nursiawati Anggriani, S.Pd.MM


JABATAN : Kepala Sekolah SMA NEGERI 15
ALAMAT : Jl.Ks.Tubun No 10 Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SMA NEGERI 15 Selanjutnya di sebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

9. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMA NEGERI 15 Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan.
10. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan,
rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

17. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS dan
Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMA NEGERI 15 Palembang
sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
18. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
19. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit, P3K,
UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan situasi.
20. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan kondisi
dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

13. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun guru
UKS.
14. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
15. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

9. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2014 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2014

10. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua belah
pihak.

Pasa l6
PENUTUP

19. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
20. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat atau
setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SMA NEGERI 15

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Hj. Nursiawati Anggriani,S.Pd.MM


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

21. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

22. NAMA : Ellis Fadhilah, S.pd


JABATAN : Kepala Sekolah SMEA TAMAN SISWA
ALAMAT : Jl.Taman siswa No.261 Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SMEA TAMAN SISWA Selanjutnya di sebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

11. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMEA TAMAN SISWA Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan.
12. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan,
rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

21. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS dan
Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMEA TAMAN SISWA
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
22. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
23. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit, P3K,
UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan situasi.
24. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan kondisi
dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

16. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun guru
UKS.
17. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
18. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

11. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2014 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2014

12. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua belah
pihak.

Pasa l6
PENUTUP

23. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
24. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat atau
setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SMEA TAMAN SISWA

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Ellis Fadhilah, S.Pd


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

25. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

26. NAMA : Drs. Alexander Koharman


JABATAN : Kepala Sekolah SMA XAVERIUS 3
ALAMAT : Jl.Kolonel Atmo No. 132 Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SMA XAVERIUS 3 Selanjutnya di sebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

13. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMA XAVERIUS 3 Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan.
14. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan,
rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

25. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS dan
Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMA XAVERIUS 3 Palembang
sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
26. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
27. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit, P3K,
UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan situasi.
28. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan kondisi
dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

19. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun guru
UKS.
20. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
21. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

13. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2014 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2014

14. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua belah
pihak.

Pasa l6
PENUTUP

27. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
28. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat atau
setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SMA XAVERIUS 3

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Drs. Alexander Koharman


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

29. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

30. NAMA : Andar Rusnawati, S.Pd


JABATAN : Kepala Sekolah SMK METHODIST 2
ALAMAT : Jl.kolonel Atmol No. 450 Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SMK METHODIST 2 Selanjutnya di sebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

15. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMK METHODIST 2 Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan.
16. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan,
rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

29. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS dan
Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMP NEGERI 6 Palembang
sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
30. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
31. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit, P3K,
UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan situasi.
32. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan kondisi
dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

22. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun guru
UKS.
23. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
24. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

15. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2014 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2014

16. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua belah
pihak.

Pasa l6
PENUTUP

31. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
32. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat atau
setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SMK METHODIST 2

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Andar Rusnawati, S.Pd


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

33. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

34. NAMA : Alseptriwan, S.Pd


JABATAN : Kepala Sekolah SMK TAMAN SISWA
ALAMAT : Jl.Taman Siswa Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SMK TAMAN SISWA Selanjutnya di sebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

17. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMK TAMAN SISWA Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan.
18. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan,
rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

33. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS dan
Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SMK TAMAN SISWA
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
34. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
35. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit, P3K,
UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan situasi.
36. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan kondisi
dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

25. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun guru
UKS.
26. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
27. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

17. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2014 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2014

18. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua belah
pihak.

Pasa l6
PENUTUP

35. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
36. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat atau
setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SMK TAMAN SISWA

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Alseptriwan,S.Pd


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001