PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UPT PUSKESMAS DENDANG
Jalan Ladang Jaya Dusun Air Asam Desa Jangkang Kecamatan Dendang Kabupaten Belitung Timur 33561
Email : puskesdendang@belitungtimurkab.go.id
Telp : 081929438900

FORM FAILURE MODE DAN EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

Unit Kerja : Ruang Farmasi Puskesmas Dendang
I. Gambarkan alur proses yang akan di analisa :
1. Petugas menerima resep dari pasien
2. Petugas menganalisa resep
3. Petugas menyiapkan obat dan memberi label
4. Petugas menyerahkan obat kepada pasien

II. Identifikasi failure mode

Alur Proses Failure Mode
1. Petugas Farmasi menerima resep dari pasien - Tulisan di resep tidak jelas
- Kesalahan identitas
2. Petugas menganalisa resep - Adanya pemberian obat yang mempunyai fungsi sama
- Pemberian obat yang tidak sesuai dosisi
3. Petugas menyiapkan obat dan memberi label - Kesalahan pemberian label nama obat
- Kesalahan pemberian aturan penggunaan obat
4. Petugas menyerahkan obat kepada pasien beserta informasi - Ada informasi yang kurang di pahami oleh pasien
cara minum obat - Kesalahan menyerahkan obat karena obat mirip

III. Tujuan melakukan analisis FMEA

Sebagai tindakan pencegahan agar tidak terjadi kesalahan pembacaan resep yang berakibat terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode
Failure Mode
Tulisan di resep tidak jelas
Kesalahan identitas
Adanya pemberian obat yang mempunyai fungsi sama
Pemberian obat yang tidak sesuai dosisi
Kesalahan pemberian label nama obat
Kesalahan pemberian aturan penggunaan obat
Ada informasi yang kurang di pahami oleh pasien
Kesalahan menyerahkan obat karena obat mirip
V. Identifikasikan kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan diskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan ( kalau ada ) untuk mengatasi failure mode :
Failure Mode
Tulisan di resep tidak jelas
Kesalahan identitas
Adanya pemberian obat yang mempunyai fungsi sama
Pemberian obat yang tidak sesuai dosisi
Kesalahan pemberian label nama obat
Kesalahan pemberian aturan penggunaan obat
Ada informasi yang kurang di pahami oleh pasien
Kesalahan menyerahkan obat karena obat mirip
Akibat
Bisa terjadi salah mengambil obat
Bisa terjadi salah pemberian obat
Terjadi pengobatan yang tidak rasional
Terapi tidak maksimal atau overdosis
Bisa terjadi salah pemberian obat
Terapi tidak maksimal atau overdosis
Kesalahan dalam meminum obat
Terjadi pengobatan yang tidak rasional
Penyebab Upaya
Tulisan jelek Meminta dokter pemeriksa untuk menulis resep dengan
jelas
Petugas kurang teliti Meminta petugas untuk melakukan identifikasi ulang
Petugas tidak teliti memberikan obat Meminta petugas untuk lebih teliti
Petugas tidak teliti membaca dosis obat Melakukan penataan/ penyimpanan obat dengan
mempertimbangkan LASA
Petugas tidak teliti membaca resep Meminta petugas mengecek ulang label obat
Petugas salah memasukkan etiket obat Meminta petugas untuk lebih teliti memasukan etiket
Petugas terlalu cepat memberikan informasi Meminta petugas untuk pelan-pelan dalam memberikan
informasi
Petugas tidak teliti membaca resep Meminta petugas untuk lebih teliti membaca resep
VI. Lakukan penghitungan RPN ( Risk Priority Number) dengan menggunakan matriks sebagai berikut :
Tahapan proses S O Upaya Kendali Yang Sudah D RPN
Failure mode Akibat Kemungkinan sebab Dilakukan
1. Petugas Farmasi Tulisan di resep tidak Bisa terjadi salah 6 Tulisan jelek 4 Meminta dokter pemeriksa 2 48
menerima resep dari jelas mengambil obat untuk menulis resep dengan
pasien jelas
Kesalahan identitas Bisa terjadi salah 6 Petugas kurang teliti 2 Meminta petugas untuk 2 24
pemberian obat melakukan identifikasi ulang
2. Petugas menganalisa Adanya pemberian obat Terjadi pengobatan 5 Petugas tidak teliti memberikan 4 Meminta petugas untuk lebih 4 80
resep yang mempunyai fungsi yang tidak rasional obat teliti
sama

Terapi tidak maksimal 7 Petugas tidak teliti membaca 4 Melakukan penataan/ 4 112
atau overdosis dosis obat penyimpanan obat dengan
Pemberian obat yang
mempertimbangkan LASA
tidak sesuai dosisi
3. Petugas menyiapkan Kesalahan pemberian Bisa terjadi salah 7 Petugas tidak teliti membaca 4 Meminta petugas mengecek 4 112
obat dan memberi label label nama obat pemberian obat resep ulang label obat

Kesalahan pemberian Terapi tidak maksimal 6 Petugas salah memasukkan 3 Meminta petugas untuk lebih 4 72
aturan penggunaan obat atau overdosis etiket obat teliti memasukan etiket

4. Petugas menyerahkan Ada informasi yang Kesalahan dalam 6 Petugas terlalu cepat 4 Meminta petugas untuk pelan- 4 96
obat kepada pasien beserta kurang di pahami oleh meminum obat memberikan informasi pelan dalam memberikan
informasi cara minum obat pasien informasi

Kesalahan menyerahkan Terjadi pengobatan 6 Petugas tidak teliti membaca 3 Meminta petugas untuk lebih 4 72
obat karena obat mirip yang tidak rasional resep teliti membaca resep
VII. Tetapkan Threshold untuk memilih Failure Mode yang akan diselesaikan dan tetapkan Failure Mode apa saja yang akan diselesaikan :
Failure Mode Nilai rp Nilai kumulatif Presentase Komulatif
a 112 112 16.6%
b 112 224 33.2%
c 96 320 47.5%
d 80 400 59.3%
e 72 472 70.0%
f 72 544 80.7%
g 48 648 96.0%
h 24 674 100.0%

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi Failure Mode tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan :
Tahapan proses Upaya Kendali Yang Kegiatan yang Penanggung
Waktu
Failure mode Akibat S Kemungkinan sebab O Sudah Dilakukan D RPN direkomendasikan Jawab
1. Petugas Tulisan di resep Bisa terjadi salah Tulisan jelek Meminta dokter langsung
Farmasi tidak jelas mengambil obat pemeriksa untuk mengingatkan
menerima resep menulis resep petugas pemeriksa
dari pasien dengan jelas untuk menulis 8-Mar-
6 4 2 48 Tim mutu
resep dengan jelas 18
apabila ditemukan
penulisan resep
kurang jelas
Kesalahan Bisa terjadi salah Petugas kurang teliti Meminta petugas Kepatuhan Petugas
identitas pemberian obat untuk melakukan terhadap SOP Farmasi 8-Mar-
6 2 2 24
identifikasi ulang Penyerahan obat 18
dan Pelabelan
2. Petugas Adanya Terjadi Petugas tidak teliti Meminta petugas Kepatuhan
menganalisa pemberian obat pengobatan yang memberikan obat untuk lebih teliti terhadap SOP Petugas 8-Mar-
resep yang mempunyai tidak rasional 5 4 4 80 Penyerahan obat Farmasi 18
fungsi sama dan Pelabelan
 Terapi tidak Petugas tidak teliti Melakukan Memastikan
maksimal atau membaca dosis obat penataan/ bahwa
overdosis penyimpanan obat penyimpanan obat 8-Mar-
7 4 4 112 Tim mutu
Pemberian obat dengan sudah sesuai LASA 18
yang tidak sesuai mempertimbangkan
dosisi LASA
3. Petugas Kesalahan Bisa terjadi salah Petugas tidak teliti Meminta petugas Kepatuhan
menyiapkan obat pemberian label pemberian obat membaca resep mengecek ulang terhadap SOP Petugas 8-Mar-
7 4 4 112
dan memberi nama obat label obat Penyerahan obat Farmasi 18
label dan Pelabelan
Kesalahan Terapi tidak Petugas salah Meminta petugas Kepatuhan
pemberian aturan maksimal atau memasukkan etiket untuk lebih teliti terhadap SOP Petugas 8-Mar-
6 3 4 72
penggunaan obat overdosis obat memasukan etiket Penyerahan obat Farmasi 18
dan Pelabelan
4. Petugas Ada informasi Kesalahan dalam Petugas terlalu cepat Meminta petugas Kepatuhan
menyerahkan yang kurang di meminum obat memberikan informasi untuk pelan-pelan terhadap SOP
Petugas 8-Mar-
obat kepada pahami oleh 6 4 dalam memberikan 4 96 Pemberian
Farmasi 18
pasien beserta pasien informasi informasi
informasi cara penggunaan obat
minum obat Kesalahan Terjadi Petugas tidak teliti Meminta petugas Kepatuhan
menyerahkan pengobatan yang membaca resep untuk lebih teliti terhadap SOP
obat karena obat tidak rasional membaca resep Penyerahan obat Petugas 8-Mar-
6 3 4 72
mirip dan Pelabelan Farmasi 18
IX. Pelaksanaan Kegiatan dan Evaluasi
Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan proses Kemungkinan Upaya Kendali Yang Kegiatan yang Penanggu

Waktu S O
Failure mode Akibat S sebab O Sudah Dilakukan D RPN direkomendasikan ng Jawab D RPN
1. Petugas Farmasi Tulisan di Bisa terjadi Tulisan jelek Meminta dokter langsung
menerima resep dari resep tidak salah pemeriksa untuk mengingatkan
pasien jelas mengambil menulis resep petugas pemeriksa
obat dengan jelas untuk menulis 8-Apr-
6 4 2 48 Tim mutu 6 4 2 48
resep dengan jelas 18
apabila ditemukan
penulisan resep
kurang jelas
Kesalahan Bisa terjadi Petugas Meminta petugas Kepatuhan
identitas salah kurang teliti untuk melakukan terhadap SOP 8-Apr-
6 2 2 24 Tim mutu 6 2 2 24
pemberian identifikasi ulang Penyerahan obat 18
obat dan Pelabelan
2. Petugas Adanya Terjadi Petugas tidak Meminta petugas Kepatuhan
menganalisa resep pemberian pengobatan teliti untuk lebih teliti terhadap SOP
8-Apr-
obat yang yang tidak 5 memberikan 4 4 80 Penyerahan obat Tim mutu 5 4 4 80
18
mempunyai rasional obat dan Pelabelan
fungsi sama
Terapi tidak Petugas tidak Melakukan Memastikan bahwa
maksimal teliti penataan/ penyimpanan obat
Pemberian atau membaca penyimpanan obat sudah sesuai LASA Petugas 8-Apr-
7 4 4 112 7 4 4 112
obat yang overdosis dosis obat dengan Farmasi 18
tidak sesuai mempertimbangkan
dosisi LASA
3. Petugas Kesalahan Bisa terjadi Petugas tidak Meminta petugas Kepatuhan
menyiapkan obat dan pemberian salah teliti mengecek ulang terhadap SOP 8-Apr-
7 4 4 112 Tim mutu 7 4 4 112
memberi label label nama pemberian membaca label obat Penyerahan obat 18
obat obat resep dan Pelabelan
Kesalahan Terapi tidak Kepatuhan 8-Apr-
pemberian maksimal 6 3 4 72 terhadap SOP Tim mutu 6 3 4 72
18
 aturan atau Petugas salah Meminta petugas Penyerahan obat
penggunaan overdosis memasukkan untuk lebih teliti dan Pelabelan
obat etiket obat memasukan etiket
4. Petugas Ada informasi Kesalahan Petugas Meminta petugas Kepatuhan
menyerahkan obat yang kurang di dalam terlalu cepat untuk pelan-pelan terhadap SOP
8-Apr-
kepada pasien pahami oleh meminum 6 memberikan 4 dalam memberikan 4 96 Pemberian Tim mutu 6 4 4 96
18
beserta informasi pasien obat informasi informasi informasi
cara minum obat penggunaan obat
Kesalahan Terjadi Petugas tidak Meminta petugas Kepatuhan
menyerahkan pengobatan teliti untuk lebih teliti terhadap SOP
obat karena yang tidak membaca membaca resep Penyerahan obat 8-Apr-
6 3 4 72 Tim mutu 6 3 4 72
obat mirip rasional resep dan Pelabelan 18