SINDROME METABÓLICA

CONCEITO : É UMA SINDROME RELACIONADA A DANO VASCULAR / RESISTENCIA A INSULINA . PACIENTE PRECISA TER 3 CRITÉRIOS DOS 5 CRITÉRIOS.

CRITÉRIO PRESSÓRICO ( ≥130/85 )

CRITÉRIO TRIGLICÉRIDES (≥150)

CRITÉRIO HDL ( HOMEM : < 40 MULHER < 50 ) *********** SÓ ENTRA HDL NO CRITÉRIO !!! LDL NÃO É CRITÉRIO CUIDADO.

CRITÉRIO CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL ( HOMEM > 102 CM MULHER > 88 CM )

CRITÉRIO GLICÊMICO : ( GLICEMIA JEJUM ≥ 100)

DISLIPIDEMIAS
AVALIAR TRIGLICERÍDEO + COLESTEROL HDL “ FRAÇÃO PROTETORA ” + LDL “ATEROGÊNICA “

FÓRMULA DE FRIEDWALD : LDL = CT – HDL – TGL/5 .... ( ESSA FÓRMULA NÃO VALE SE TGL ACIMA DE 400 )

CONDUTA ALVO :
TRIGLICERÍDEO: ALVO < 150 E < 175 SEM JEJUM TERAPIA : DIETA E ATIVIDADE FÍSICA ≥500 : INICIAR FIBRATO

COLESTEROL HDL : ALVO >40 TERAPIA : ACIDO NICOTÍNICO ( SEM RECOMENDAÇÃO )

COLESTEROL LDL: ALVO VARIA COM O RISCO CARDIOVASCULAR : TERAPIA : ESTATINA ( DEFINIR INTENSIDADE)

RISCO CARDIOVASCULAR ?

DOENÇA ATEROSCLERÓTICA CLÍNICA ( É O MAIS ALTO RISCO ) / LDL ≥ 190 / DIABETES ( 40-75 ANOS ) :>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> TEM QUE FAZER ESTATINA

CALCULADORA – AHA : NÃO TEM COMO FAZER DE CABEÇA .. TEM QUE USAR APLICATIVO

RISCO ESTIMADO ACIMA DE 20%:

RISCO INTERMEDIÁRIO ACIMA DE 7,5%

RISCO LIMÍTROFE : ACIMA DE 5 %

RISCO BAIXO : ABAIXO DE 5%

ALTA INTENSIDADE ( QUEDA DO LDL ≥ 50% ) : ATORVASTATINA 40-80MG / ROSUVASTATINA ( 20 -40MG )

MODERADA INTENSIDADE ( QUEDA DO LDL 30-50% ) : ATORVASTATINA 10-20 MG / SINVASTATINA 20 – 40MG

BAIXA INTENSIDADE ( QUEDA DO LDL EM ATÉ 30% ) : PRAVASTATINA 10-20MG

COMO FAZER ESTATINAS ?

ALTA INTENSIDADE : DÇ ATEROSCLERÓTICA / LDL ≥190 / RISCO ALTO > 20 %

MODERADA INTENSIDADE : DIABETES / ESCORE DE CÁLCIO ALTERADO / FATOR POTENCIALIZADOR “ FAMILIA ”

F AMÍLIA : HISTÓRIA PREMATURA ( HOMENS < 55 ANOS - MULHER < 65 ANOS )

A SIÁTICOS

M ULHER : PRÉ ECLÂMPSIA OU MENOPAUSA PRECOCE

I NFLAMAÇÃO : DOENÇA INFLAMATÓRIA ( AR , PSORÍASE ... ) OU PCR-US ELEVADA

L IPÍDIOS ELEVADOS PERSISTENTEMENTE : LDL ≥160 OU TRIGLICERÍDEOS ≥175

I NDICE TORNOZELO- BRAQUIAL ( ITB ) : < 0,9

A SSOCIAÇÕES : SÍNDROME METABÓLICA OU DÇ RENAL CRÔNICA

BAIXA INTENSIDADE : BAIXO RISCO ( VALOR QUESTIONÁVEL )

REFRATÁRIO : ASSOCIAR EZETIMIBE / INIBIDOR DA PCSK9 EX : ALIROCUMABE

METAS DIRETRIZ BRASILEIRA :

DOENÇA ATEROSCLERÓTICA CLÍNICA : LDL < 50

LDL ≥ 190 / DIABETES / RISCO ALTO : LDL < 70

INTERMEDIÁRIO / BAIXO RISCO : LDL < 100 – 130

HIPERTENSÃO ARTERIAL
CONCEITO : SÃO NÍVEIS ELEVASDOS E PERSISTENTES DE PRESSÃO ARTERIAL ( ESSES NÍVEIS ELEVADOS PERSISTENTES COMPROVADAMENTE AUMENTAM O RISCO CARDIOVASCULAR ).

ALGUMAS DIRETRIZES VÃO UTILIZAR COMO BASE ALGUNS VALORES DE REFERENCIA E OUTRAS OUTROS VALORES DE REFERENCIA .

CAUSAS: HIPERTENSÃO PRIMÁRIA ( IDIOPÁTICA )- 90- 95% DOS PACIENTES / SECUNDÁRIA ( 5-10% )

CLASSIFICAÇÃO :
DIRETRIZ BRASILEIRA:

NORMAL : PAS ≤ 120 PAD ≤80

PRÉ HIPERTENSO : PAS< 140 PAD< 90

ESTAGIO I : PAS ≥140 PAD ≥90

ESTAGIO II : PAS ≥ 160 PAD ≥ 100

ESTÁGIO III : PAS ≥ 180 PAD ≥110

DIRETRIZ AMERICANA : ( PRÉ HIPERTENSÃO VIRA ELEVADA / HAS SE PA ≥130 X80 / SEM ESTÁGIO III )

NORMAL : PAS < 120 PAD < 80

ELEVADA : PAS< 130 PAD< 80

ESTAGIO I : PAS ≥130 PAD ≥80

ESTAGIO II : PAS ≥ 140 PAD ≥ 90

DIAGNÓSTICO:
- MÉDIA DA PRESSÃO ARTERIAL EM PELO MENOS 2 CONSULTAS : ≥130 / 80

-LESÃO DE ÓRGÃO ALVO OU PA ISOLADA ≥ 180 X 110

-SITUAÇÕES DUVIDOSAS : MAPA EM 24 HORAS É O PADRÃO OURO / ALTERNATIVA : MRPA ( MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL DA PA ) MÉDIA DA MAPA OU MRPA TEM QUE SER ACIMA DE ≥135 X 85 ( É DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL)

HIPERTENSÃO DO JALECO BRANCO : MAPA NORMAL / CONSULTÓRIO A PRESSÃO DÁ ELEVADA

CONDUTA : A MAIOR PARTE DO TEMPO ESTÁ EM CASA / NÃO PRECISA MEDICAR ESSE PACIENTE / APENAS OBSERVAR O PACIENTE / ESSE PACIENTE NÃO TEM RISCO CARDIOVASCULAR ELEVADO.

HIPERTENSÃO MASCARADA : MAPA DÁ ALTA E NO CONSULTÓRIO A PRESSÃO DÁ NORMAL / PACIENTE TEM RISCO CARDIOVASCULAR ELEVADO /

CONDUTA : MEDICAR ESSE PACIENTE OBRIGATORIAMENTE

QUADRO CLÍNICO : NORMALMENTE O PACIENTE NÃO TEM ABSOLUTAMENTE NADA / A DOENÇA É ASSINTOMÁTICA / LESÃO DE ÓRGÃO ALVO ( LOA )

LESÃO DE ÓRGÃOS ALVOS : CORAÇÃO / CÉREBRO /RIM / RETINA / AORTA / ARTERIOPATIA >>>>>>>>>>>>>>>> MECANISMOS VASCULARES E DE SOBRECARGA

NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA HÁ DOIS TIPOS A BENIGNA E A MALIGNA

BENIGNA : A DEGENERAÇÃO ACONTECE E O ORGANISMO VAI COMPENSANDO ( ARTERIOLOESCLEROSE HIALINA ) OCORRE HIPERTROFIA DA CAMADA MÉDIA O VASO VAI FICANDO CADA VEZ MAIS DURO .
MALIGNA : É UM PROCESSO DE ARTERIOLOESCLEROSE HIPERPLÁSICA ( “BULBO DE CEBOLA ”) OCORRE NECROSE FIBRINÓIDE

RETINOPATIA HIPERTENSIVA

C CLASSIFICAÇÃO DE KWB ( COMO GRAVAR : “ ESTREITAMENTO / CRUZAMENTO / HEMORRAGIA / PAPILEDEMA ” ---- RITMO DE “SOU PRAIERO : JAMIL ”

GRAU I – ESTREITAMENTO ARTERIOLAR

GRAU II – CRUZAMENTO ARTERIO VENOSO PATOLÓGICO

GRAU III – HEMORRAGIAS / EXSUDATOS

GRAU IV – PAPILEDEMA

TRATAMENTO : COMO QUALQUER TRATAMENTO DE DOENÇA CRÔNICA VAMOS TER UM ALVO

PA ALVO : PELA DIRETRIZ BRASILEIRA E PELA DIRETRIZ AMERICANA : < 130 X 80

CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE TERAPIA

NORMAL / ELEVADA MUDANÇA NO ESTILO DE VIDA ( MEV ) : REDUZIR O PESO É A PRINCIPAL / ATIV FÍSICA / REDUZIR SÓDIO...

HIPERTENSAO ESTÁGIO I 1 DROGA : IECA / BRA – II / TIAZÍDICO / BLOQUEADOR DE CANAL DE CÁLCIO ( SÃO MEDICAÇÕES PRIMEIRA LINHA ) .

HIPERTENSÃO ESTÁGIO II 2 DROGAS : (IECA + BLOQUEADOR DE CANAL DE CALCIO / IECA + TIAZÍDICO : PREVENÇÃO DE AVE ESSA É A MELHOR) . NÃO PODE NUNCA IECA+ BRA-II !!!!

NÃO FUNCIONOU ??? OTIMIZAR DOSE >>> NÃO FUNCIONOU ? ASSOCIAR 3º DOSE !

CLASSES / INDICAÇÕES E EFEITOS ADVERSOS:

● IECA E BRA – II (PRIL E SARTANA ) INDICAÇÕES : JOVENS E BRANCOS / DÇ RENAL /IC / PÓS IAM ( SÃO DROGAS NEFRO E CARDIOPROTETORAS) – HIPERURICEMIA ( LOSARTANA)

EFEITOS ADVERSOS : IRA / HIPERCALEMIA / ( NÃO USAR SE CREATININA > 3 *CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA ) / NÃO USAR SE K+ > 5,5 OU ESTENOSE BILATERAL DA ARTÉRIA RENAL / IECA : TOSSE E ANGIOEDEMA

● TIAZÍDICOS ( CLORTALIDONA / HIDROCLOROTIAZIDA) INDICAÇÕES : NEGRO / IDOSO /OSTEOPOROSE ( RETENÇÃO DE CÁLCIO)

EFEITOS ADVERSOS :

4 HIPOS ( HIPOVOLEMIA / HIPONATREMIA / HIPOCALEMIA / HIPOMAGNESEMIA ) PERDE LIQUIDO E ELETRÓLITOS EXCETO O CÁLCIO

3 HIPERS : HIPERGLICEMIA / HIPERLIPIDEMIA / HIPERURICEMIA ( NÃO USAR NA GOTA )

MAIO INCIDENCIA E CORRELAÇÃO COM CA DE PELE NÃO MELANOMA******** É ALGO MAIS RECENTE QUE TEVE DESTAQUE

● BLOQUEADOR DE CANAL DE CÁLCIO( DIPINAS / DILTIAZEM / VERAPAMIL ) INDICAÇÕES : NEGRO / IDOSO / ARTERIOPATIA PERIFÉRICA / FIBRILAÇÃO ATRIAL

EFEITOS ADVERSOS :CEFALEIAS / EDEMAS OUTROS ( DILTIAZEM E VERAPAMIL ) : BRADIARRTMIAS / IC

-DROGAS DE 2ª LINHA ( CHEIAS DE EFEITOS ADVERSOS ) SÃO DROGAS QUE PELOS EFEITOS ADVERSOS SÃO CONSIDERADAS COMO SEGUNDA LINHA .. O IDEAL É CONTROLE COM AS MEDICAÇÕES 1º LINHA PODENDO COMBINAR ENTRE ELAS.

BETABLOQUEADORES

CLONIDINA ( ÓTIMO ANTIHIPERTENSIVO ) ASSOCIADA A EFEITO REBOTE / SEDAÇÃO / CONFUSÃO MENTAL

PRAZOSIN

METILDOPA ( MUITO UTILIZADA NA GESTAÇÃO ) DÁ HEPATITE AUTOIMUNE / ANEMIA AUTOIMUNE

HIDRALAZINA ( PODE DAR LUPUS LIKE )

HIPERTENSÃO RESISTENTE
PA NÃO CONTROLADA COM 3 DROGAS ( INCLUINDO DIURÉTICO ) OU PA CONTROLADA COM 4 MEDICAMENTOS

CAUSAS POSSÍVEIS : BAIXA OU MÁ ADERÊNCIA / JALECO BRANCO / DROGAS ERRADAS

PROVA : TEM QUE PENSAR EM HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA EM CASOS DE HIPERTENSÃO RESISTENTE E EXISTEM DADOS QUE VÃO REFORÇAR SUA HIPÓTESE!!!!

- INICIO PRECOCE OU TARDIO ( < 30 OU > 50 ANOS )

-HIPERTENSÃO GRAVE E RESISTENTE( É A PESSOA QUE TODA HORA VAI AO PRONTOSOCORRO COM CEFALEIA / EDEMA AGUDO DE PULMAO)

- DISFUNÇÃO RENAL ( DOENÇA RENAL PARENQUIMATOSA )

-HIPOCALEMIA ( HIPERALDOTERONISMO )

- EM CRISES ADRENÉRGICAS ( FEOCROMOCITOMA(TUMOR DE SUPRARENAL ) , COCAÍNA )

-SINAIS DE ENDOCRINOPATIA ( FÁCIES CUNSHINGOIDE )

-RONCOS E SONOLENCIA DIURNA ( APNEIA DO SONO )

HIPERTENSÃO COM POTÁSSIO BAIXO
TEM QUE PENSAR EM HIPERALDOSTERONISMO : “O SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA ” !!!!!

RENINA >> ANGIOTENSINA I >> ECA >> ANGIOTENSINA II >>> ALDOSTERONA ( CÓRTEX ADRENAL )

HIPERALDO PRIMÁRIO : ( PROBLEMA DA SUPRARRENAL ) >>>>>>>>>>>>>>> AUMENTA ALDOSTERONA >> INIBE A LIBERAÇÃO DE RENINA ( CAI A RENINA E QUEM VEM DEPOIS TAMBÉM )

HIPERALDO SECUNDÁRIO >>> HIPERTENSAO RENOVASCULAR( ESTENOSE DA ARTÉRIA RENAL ) >>>>>>>>>>>>>>> AUMENTA ALDOSTERONA >>> A RENINA ESTÁ AUMENTADA .

DIAGNÓSTICO : A DIFERENÇA MARCANTE É DOSAGEM DE RENINA ,SE FOR HIPERALDO PRIMÁRIO : HIPORRENINEMICO , SE FOR HIPERALDO SECUNDÁRIO : HIPERRRENINEMICO

TRATAMENTO:

HIPERALDO PRIMÁRIO : ESPIRONOLACTONA

HIPERALDO SECUNDARIO : IECA / BRA-II

FEOCROMOCITOMA
CLÍNICA : CRISES ADRENÉRGICAS TÍPICAS COM ALTERNANCIA COM HIPOTENSÃO ( POR ABUSO PRÉVIO DE ANTI HIPERTENSIVO)

DIAGNÓSTICO : URINA DE 24 HORAS : CATECOLAMINAS E METANEFRINAS

APÓS CONFIRMAÇÃO : LOCALIZAR O TUMOR ( TC / RM / PET )

TRATAMENTO : ABORDAGEM CIRURGICA >> ATENÇÃO PARA O PREPARO : ALFA BLOQUEI 10 DIAS ANTES : FENOXIBENZAMINA ( PRAZOSIN) .. APÓS O ALFA BLOQUEIO : BETA BLOQUEADOR

“ PARA LEMBRAR : É UM BLOQUEIO ALFA-BÉTICO ( PRIMEIRO O ALFA BLOQUEIO DEPOIS O BETA BLOQUEIO )

CRISE HIPERTENSIVA
DEFINIÇAO : QUANDO A PRESSÃO SOBE MUITO E RÁPIDO , GERALMENTE > 180 X 120 MMHG

EMERGENCIA : PA > 180 X 120 MMHG LESÃO DE ÓRGÃO ALVO

URGÊNCIA :PA > 180 X 120 MMHG SEM LESÃO DE ÓRGÃO ALVO ( TEM RISCO DE LESÃO ÓRGÃO ALVO )

COMO VAMOS ABORDAR CADA UMA DELAS ?

A ORIENTAÇÃO É QUE SE VOCE TEM UM PACIENTE TEM UMA EMERGENCIA HIPERTENSIVA É COLOCAR O PACIENTE EM UMA UTI : VOCE MONITORIZAR PELO ESFIGMO DE PRONTO SOCORRO CHEGA A SER UM CRIME ...

TODAS AS RECOMENDAÇÕES QUE SÃO FEITAS É PARA MONITORIZAR ESSE PACIENTE EM UTI , REALIZANDO UM REDUÇÃO DE 20 -25% DA PAM NA PRIMEIRA HORA. ESSA É A CONDUTA . VOU TE CHAMAR ATENÇÃO PARA UM DETALHE DE PROVA QUE
MUITA GENTE JÁ ERRO: É REDUZIR NÃO É NORMALIZAR A PAM . É UMA PALAVRINHAA , É REDUZIR . POR QUE ISSO ? POR QUE O ORGANISMO SE READAPTA PARA UMA PRESSÃO DE 220 , SE VOCE REDUZIR PARA 120 ESSE PACIENTE PODE CHOCAR .

DROGAS EV : NITRUPRUSSIADO ( NIPRIDE ) É O GRANDE VASODILATADOR DAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS . ELE FAZ UMA VASODILATAÇÃO GENERALIZADA... NAS SINDROMES CORONARIANAS A PREFERENCIA É PELA NITROGLICERINA POR QUE ELA
TEM EFEITO VASODILATADOR SOBRE AS CORONÁRIAS ( NITROGLICERINA QUE É O TRIDIL ) . OUTRA OPÇÃO QUE VAMOS TER QUE CONTROLA A PRESSÃO E A FREQUENCIA SÃO OS BETABLOQUEADORES >>> EM UNIDADES PRIVADAS ( ESMOLOL ) É UMA
ÓTIMA DROGA .

NO PACIENTE QUE TEM UMA URGENCIA ELE NÃO PODE NEM MESMO SER INTERNADO , APENAS FICA NUM LEITO DE OBSERVAÇÃO : VAMOS ABAIXAR A PRESSÃO PARA NÍVEIS DE 160 X 100 EM DENTRO DE 24- 48 HORAS E AÍ VOCE PODE LIBERAR ELE ,
APENAS COLOCA A PRESSÃO DO PACIENTE EM NÍVEIS MAIS SEGUROS . DROGAS VO : CAPTOPRIL / É BESTEIRA FAZER ADMNISTRAÇÃO POR VIA SUBLINGUAL... AS PESSOAS CONTINUAM FAZENDO ATÉ PELO ASPECTO PSICOLÓGICO. / FUROSEMIDA SE
HIPOVOLEMICO NÃO É LEGAL FAZER / CLONIDINA ( TEM EFEITO REBOTE / CONFUSÃO MENTAL ) COMO EFEITO HIPOTENSOR ELA É ÓTIMA .

SITUAÇÕES ESPECIAIS : A RECOMENDAÇÃO É NÃO NORMALIZAR A PA : DISSECÇÃO AÓRTICA / AVE HEMORRÁGICO : TEMOS QUE NORMALIZAR A PRESSÃO ARTERIAL .

DISSECÇÃO AÓTICA : SE VOCE DEIXAR ELE PROSEGUIR UMA HORA ESSE VASO VAI DISSECAR

AVE-HEMORRAGICO : SE CONTINUAR SANGRANDO FAZ HERNIAÇÃO / HIPERTENSÃO INTRACRANIANA ... ESSE PACIENTE VAI MORRER.

TEM UM CASO EM QUE NÃO VAMOS REDUZIR PELO CONTRÁRIO VAMOS DEIXAR ALTO : AVE ISQUEMICO : REDUZIR APENAS SE PA > 220/120 OU > 185 / 110 SE FOR USAR TROMBOLÍTICO ( NESSAS PRESSOES ELEVADAS O RISCO DE TRANSFORMAÇÃO
HEMORRÁGICA SE ELEVA BASTANTE ).

DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA

OCORRE FORMAÇÃO DE UMA FALSA LUZ NA ARTÉRIA

CLÍNICA :DOR COM IRRADIAÇÃO INTERESCAPULAR + DIFERENÇA DE PA ENTRE OS MEMBROS + SOPRO DIASTÓLICO EM FOCO AÓRTICO

DIAGNÓSTICO : EXAMES PARA CONFIRMAÇÃO : # SE INSTÁVEL >>>>> ECO TRANSESOFÁGICO #SE ESTÁVEL >>>>>> TC DE TÓRAX

TRATAMENTO : MANTER A PA < 110X 70 E AO MESMO TEMPO CONTROLAR A FREQUENCIA CARDÍACA < 60-70 BPM MEDICAÇÕES : 1º BETA BLOQUEADOR EV +/- 2ºNITROPRUSSIATO DE SÓDIO

CIRURGIA SE DISSECÇÃO NA AORTA ASCENDENTE ( TIPOA )... A PARTE MAIS ALTA DA AORTA

INTOXIXAÇÃO POR NITROPRUSSIATO

NAÚSEA + CONFUSÃO MENTAL

METABÓLITOS : CIANETO E / OU TIOCIANATO

COMO TRATAR : REDUZIR / SUSPENDER NITROPRUSSIATO + HIDROXICOBALAMINA ( VIT B12 ) / NITRITO OU TIOSULFATO DE SÓDIO OU HEMODIÁLISE( NA VIDA REAL FAZ HEMODIÁLISE ) .