EVALUASI INFORMED CONSENT

Nomor :
SOP Terbit ke :
No.Revisi :
Tgl.Diberlaku :
Dinkes Kota Halaman :1-1 Puskesmas
Pekalongan Dukuh

Ditetapkan Kepala dr. Aswina Azis Michroza

Puskesmas Dukuh NIP. 19810824 200902 1 001

1. Pengertian Evaluasi Informed Consent adalah suatu kegiatan menilai

kelengkapan form informed consent.
2. Tujuan − Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent
yang berlaku di puskesmas dukuh.
− Mengevaluasi kelengkapan informasi yang diberikan kepada
pasien.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Dukuh Nomor
UKP/VII/UKP/SK/V/2016/001 tentang Tata Kelola Pelayanan
Klinis Puskesmas Dukuh.
4. Referensi Undang – undang RI no. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
5. Prosedur 1. Evaluasi kelengkapan informed consent dilakukan setahun sekali
oleh Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Petugas memastikan bahwa pemberi tindakan (dokter umum,
dokter gigi, perawat, pranata laboratorium atau bidan) telah
menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien tentang tindakan
yang akan dilakukan secara jelas sesuai poin yang terdapat dalam
lembar rekam medis.
3. Petugas melihat register tindakan, dan mengambil sampling 10
tindakan yang menggunakan informed consent dari semua unit
pelayanan puskesmas, kemudian mencocokan dengan rekam
medis.
4. Petugas mengecek kelengkapan data isian informed consent yang
ada di Puskesmas Dukuh
5. Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian
data, petugas mencatat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi
informed consent.
6. Unit terkait 1. Pelayanan Pemeriksaan Umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan KIA – KB
4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Laboratorium
6. Pelayanan P2M