i

HUBUNGAN ANTARA RASIO NEUTROFIL-LIMFOSIT DARAH TEPI

DENGAN VOLUME INFARK HASIL CT-SCAN PASIEN STROKE

ISKEMIK AKUT

Studi Analitik Observasional di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Skripsi

untuk memenuhi sebagian persyaratan

mencapai gelar Sarjana Kedokteran

Oleh :

Fathurrahman Maulana Rifqi

30101507451

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2018

i
 ii

SKRIPSI

HUBUNGAN ANTARA RASIO NEUTROFIL-LIMFOSIT DARAH TEPI

DENGAN VOLUME INFARK HASIL CT-SCAN PASIEN STROKE

ISKEMIK AKUT

Studi Analitik Observasional di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Yang dipersiapkan dan disusun oleh

Fathurrahman Maulana Rifqi
30101507451

Telah dipertahankan di depan Dewan Penguji

pada tanggal…………………………….
dan dinyatakan telah memenuhi syarat

Susunan Tim Penguji

Pembimbing I Anggota Tim Penguji

dr. Ika Rosdiana, Sp.KFR dr. Bekti Safarini, Sp. Rad

Pembimbing II

dr. Hj. Ken Wirastuti, M.Kes., Sp.S. dr. H. Sampoerna, M.Kes

Semarang, …………………………….
Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Sultan Agung
Dekan,

Dr. dr. H. Setyo Trisnadi, Sp.KF, S.H.

 iii

PRAKATA

Alhamdulillahirobbil ‘alamin, puji syukur kehadirat Allah SWT atas

limpahan rahman dan hidayah-Nya kepada peneliti, sehingga peneliti dapat

menyelesaikan skripsi dengan judul “HUBUNGAN ANTARA RASIO

NEUTROFIL-LIMFOSIT DARAH TEPI DENGAN VOLUME INFARK HASIL

CT-SCAN PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT (Studi Analitik Observasional di

Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang)”. Skripsi ini berperan sebagai paruh

persyaratan peneliti mencapai gelar Sarjana Kedokteran di Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Sultan Agung Semarang tercinta ini.

Peneliti menghadapi banyak aral dan sekatan dalam penyusunan skripsi ini.

Peneliti berterima kasih karena adanya bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak

baik secara fisik maupun moral sehingga penelitian ini dapat diselesaikan. Untuk

itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada dr. Ika

Rosdiana, Sp.KFR dan dr. Hj. Ken Wirastuti, M.Kes., Sp.S. selaku dosen

pembimbing yang telah bersedia meluangkan waktu untuk menuntun peneliti

selama penyusunan skripsi serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu

persatu yang telah membantu memberikan dukungannya.

Peneliti mohon maaf atas segala kesalahan yang pernah dilakukan peneliti.

Semoga skripsi ini dapat memberi manfaat sebanyak-banyak bagi penelitian

selanjutnya.

Semarang, Oktober 2018

Fathurrahman Maulana Rifqi

 iv

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................................... ii

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii

PRAKATA ............................................................................................................. iii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iv

DAFTAR SINGKATAN ....................................................................................... vi

DAFTAR TABEL ................................................................................................. vii

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... viii

DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... ix

INTISARI................................................................................................................ x

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang ......................................................................................... 1

1.2. Perumusan Masalah .................................................................................. 3

1.3. Tujuan Penelitian ...................................................................................... 3

1.4. Manfaat Penelitian .................................................................................... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................. 5

2.1. Stroke Iskemik .......................................................................................... 5

2.2. Inflamasi pada Stroke Iskemik ............................................................... 15

2.3. Mekanisme Cedera Jaringan pada Iskemik ............................................ 18

2.4. Mekanisme Neuroproteksi ..................................................................... 19

2.5. Kematian Sel Iskemik ............................................................................ 20

2.6. Inflamasi Pascaiskemik .......................................................................... 22

2.7. Cedera Reperfusi Serebral ...................................................................... 23

 v

2.8. Temuan CT-Scan pada Stroke Iskemik .................................................. 23

2.9. Peran Neutrofil pada Stroke Iskemik ..................................................... 26

2.10. Peran Limfosit pada Stroke Iskemik ...................................................... 28

2.11. Hubungan antara RNL dengan Volume Infark ...................................... 31

2.12. Kerangka Teori ....................................................................................... 33

2.13. Kerangka Konsep ................................................................................... 34

2.14. Hipotesis ................................................................................................. 34

BAB III METODE PENELITIAN........................................................................ 35

3.1. Jenis Penelitian dan Rancangan Penelitian............................................. 35

3.2. Variabel dan Definisi Operasional ......................................................... 35

3.3. Populasi dan Sampel .............................................................................. 36

3.4. Instrumen dan Bahan Penelitian ............................................................. 39

3.5. Cara Penelitian ....................................................................................... 40

3.6. Tempat dan Waktu Penelitian ................................................................ 44

3.7. Analisis Hasil ......................................................................................... 44

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ...................................... 45

4.1. Hasil Penelitian....................................................................................... 45

4.2. Pembahasan ............................................................................................ 53

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ................................................................ 57

5.1. Kesimpulan ............................................................................................. 57

5.2. Saran ....................................................................................................... 57

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 58

LAMPIRAN .......................................................................................................... 61
 vi

DAFTAR SINGKATAN

ATP : Adenin trifosfat

CT-Scan : Computerized Tomography Scanning

DWI MRI : Diffusion-weighted Magnetic Resonance Imaging

ICAM : Intercellular Adhesion Molecule

IFN : Interferon

Ig : Imunoglobulin

IQR : Interquartile Range

IL : Interleukin

MCP : Monocyte Chemoattractant Protein

MMP : Matrix metallopeptidase

NO : Nitrit Oksida

RNL : Rasio Neutrofil-Limfosit

ROS : Reactive Oxygen Species

SD : Standard Deviation

TGF : Transforming Growth Factor

TNF : Tumour Necrosis Factor

 vii

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1. Karakteristik subjek penelitian ........................................................ 45

Tabel 4.2. Distribusi data berdasarkan kelompok usia subjek penelitian (n =

47)…………… ..................................................................................................... 46

Tabel 4.3. Hasil pemeriksaan darah lengkap meliputi jumlah leukosit, neutrofil

dan limfosit subjek penelitian (n = 47) ................................................................. 46

Tabel 4.4. Kategori hasil penghitungan RNL subjek penelitian (n = 47) ........ 47

Tabel 4.5. Kategori usia dengan RNL subjek penelitian (n = 47).................... 48

Tabel 4.6. Kategori lokasi infark hasil penghitungan volume infark terbesar

yang dapat diukur subjek penelitian (n = 47) ........................................................ 48

Tabel 4.7. Hasil hitung volume infark subjek penelitian (n = 47) ................... 49
 viii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Patofisiologi stroke iskemik akut (diambil dari Brouns dan De Deyn,

2009)……….. ......................................................................................................... 7

Gambar 2.2. Mekanisme kaskade iskemik (diambil dari Gilgun-Sherki dkk., 2002)

................................................................................................................................. 9

Gambar 2.3. Gambaran skematik perekrutan sel inflamasi ke otak pascaiskemia

fokal serebral pada model mencit (diambil dari Jin dkk., 2010)........................... 22

Gambar 2.4. Proses perekrutan neutrofil ke parenkim otak pascastroke iskemik

(Sumber: Huang dkk., 2006) ................................................................................. 27

Gambar 4.1. Diagram tebar pola hubungan volume infark dan RNL subjek

penelitian (n = 47) ................................................................................................. 50

Gambar 4.2. Box-plot volume infark subjek penelitian (n = 47)

............................................................................................................................... 51

Gambar 4.3. Diagram tebar pola hubungan volume infark dan RNL subjek

penelitian dengan outlier dihilangkan (n = 36) ..................................................... 52

 ix

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Jadwal Penelitian............................................................................. 61

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian ........................................................................ 62

Lampiran 3. Ethical Clearance............................................................................ 63

Lampiran 4. Surat Keterangan Selesai Penelitian................................................ 64

Lampiran 5. Data Hasil Penelitian ....................................................................... 65

Lampiran 6. Output SPSS .................................................................................... 66

 x

INTISARI

Latar Belakang : Inflamasi berperan signifikan pada perjalanan penyakit

stroke iskemik akut. Iskemia di serebral mengubah keseimbangan antara neutrofil
sebagai komponen aktif inflamasi dengan limfosit sebagai komponen pengatur dan
pelindung inflamasi. Rasio Neutrofil-Limfosit (RNL) dilaporkan dapat
menggambarkan proses inflamasi penyakit. Volume infark hasil CT-Scan pasien
merupakan salah satu indikator objektif pada kasus stroke iskemik akut. Peneliti
harap evaluasi RNL pada pasien stroke iskemik akut dapat digunakan untuk
memperkirakan besar volume infark pasien secara ekonomis dan simpel.
Tujuan : Mengetahui hubungan RNL dengan volume infark pada stroke
iskemik akut dan menemukan nilai rerata RNL subjek penelitian.
Metode : Penelitian ini bersifat analitik observasional dengan rancangan
penelitian cross-sectional. Pemilihan sampel dilakukan secara consecutive
sampling pada sumber data sekunder berupa data rekam medik pasien. Pasien yang
memenuhi kriteria inklusi dan telah diekslusi data dan hasil pemeriksaan darah
lengkapnya dicatat. RNL dihitung dan volume infark diukur dari data hasil CT Scan
subjek. Analisis hubungan antar variable dilakukan dengan uji Kolmogorov-
Smirnov, uji Levene, dan uji korelasi pearson bivariat.
Hasil Penelitian : Peneliti mendapatkan 47 subjek penelitian. Diagram tebar
antara RNL dengan volume infark tidak menggambarkan pola hubungan dua
variabel. Analisis data penelitian tidak menunjukkan hubungan signifikan antara
RNL dengan volume infak hasil CT-Scan subjek. Nilai rerata RNL subjek
penelitian adalah 5,38.
Kesimpulan : Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara RNL darah
tepi dengan volume infark hasil CT-Scan pasien stroke iskemik akut dan hasil rerata
RNL darah tepi pada pasien stroke iskemik akut pada penelitian ini adalah 5,38.

Kata kunci: RNL, volume infark, stroke iskemik akut

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Stroke nonhemoragik atau stroke iskemik terjadi karena aliran darah

yang menyuplai otak terhenti sebagian atau sepenuhnya akibat pembuluh

darah otak mengalami penyempitan atau penyumbatan (Yueniwati, 2016).

Hal tersebut menyebabkan terjadinya proses inflamasi pada daerah inti dan

sekitarnya. Proses inflamasi menyebabkan endotelial menjadi aktif dan

sawar darah-otak mengalami kerusakan. Penimbunan neurotoksin, oksidan,

dan mediator inflamasi terlibat dalam proses tersebut. Sel leukosit dan

trombosit masuk ke dalam daerah inflamasi secara besar-besaran. (Tokgoz

dkk., 2013). Inflamasi lokal yang terjadi dapat mempengaruhi besar volume

infark (Vogelgesang dkk., 2014). Stroke dapat menyebabkan disabilitas

hingga mortalitas tinggi pada pasien.

WHO (2017) menyatakan bahwa stroke menjadi penyebab kematian

terbesar nomor dua di dunia pada tahun 2015. Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia (2017) menyatakan bahwa stroke menjadi penyakit

yang paling banyak diderita di Indonesia dengan prevalensi sebesar 21,1%

pada tahun 2016. Dinas Kesehatan provinsi Jawa Tengah (2016)

menyatakan bahwa kota Semarang memiliki kasus baru stroke

nonhemoragik sebanyak 2070 yang merupakan terbesar ketiga di Jawa

Tengah pada tahun 2016.

1
 2

Computerized Tomography Scanning (CT-Scan) menjadi kebutuhan

rutin pada pemeriksaan penunjang kasus stroke (Rasad, 2016). Diagnosis

dengan CT-Scan penting dilakukan untuk menilai lokasi dan volume infark

pada wilayah vaskular pada pasien stroke iskemik. Hal tersebut dilakukan

untuk menilai prognosis dan disabilitas pasien (Lucas dkk., 2008).

Rasio Neutrofil-Limfosit (RNL) merupakan rasio antara neutrofil

sebagai komponen aktif inflamasi dengan limfosit sebagai komponen

pengatur dan pelindung inflamasi. RNL merupakan salah satu penanda

proses inflamasi yang digunakan dalam penelitian-penelitian terbaru. RNL

banyak diteliti karena pengukuran RNL mudah dilakukan dan berperan

penting dalam prognosis pasien (Gökhan dkk., 2013).

Buck dkk. (2008) melaporkan dalam penelitiannya bahwa pasien

stroke iskemik akut yang dievaluasi dalam waktu 24 jam setelah awitan

menunjukkan peningkatan leukosit perifer total dan peningkatan jumlah

neutrofil perifer berkaitkan dengan semakin besarnya volume infark yang

diukur dengan Diffusion-weighted Magnetic Resonance Imaging (DWI

MRI). Tokgoz dkk. (2014) melaporkan dalam penelitiannya bahwa

inflamasi lokal mempengaruhi volume infark. Tokgoz dkk. juga

menyatakan bahwa peningkatan RNL berkorelasi positif dengan volume

infark nonlakunar pada pasien stroke iskemik akut yang ditegakkan melalui

DWI MRI. Hamidi (2017) melaporkan dalam penelitiannya bahwa terdapat

hubungan sangat signifikan antara peningkatan nilai RNL dengan besarnya

volume infark pada pasien stroke iskemik akut di RS. DR. Moewardi
 3

Surakarta. Penelitian ini berbeda dengan penelitian-penelitian tersebut

karena penelitian ini menggunakan metode cross-sectional dengan

mengevaluasi pengaruh RNL darah tepi terhadap volume infark hasil CT-

Scan pasien stroke iskemik akut yang pernah menjalani rawat inap di Rumah

Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Evaluasi nilai RNL pada pasien stroke iskemik akut diharapkan

dapat digunakan untuk memperkirakan besar volume infark pasien secara

ekonomis dan simpel. Penelitian ini diperlukan untuk mengevaluasi peran

RNL darah tepi sebagai penanda proses inflamasi untuk mengindikasi

volume infark pada pasien stroke iskemik akut melalui hasil CT-Scan

pasien.

1.2. Perumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah tersebut, maka

dapat dirumuskan permasalahan sebagai berikut: “Apakah terdapat

hubungan antara RNL darah tepi dengan volume infark hasil CT-Scan

pasien stroke iskemik akut?”

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Mengetahui hubungan antara RNL darah tepi dengan

volume infark hasil CT-Scan pasien stroke iskemik akut

1.3.2. Tujuan Khusus

 4

1.3.2.1. Mendeskripsikan hasil rerata RNL darah tepi pada pasien

stroke iskemik akut.

1.3.2.2. Menganalisis hubungan antara RNL darah tepi dengan

volume infark hasil CT-Scan pasien stroke iskemik akut.

1.3.2.3. Mengetahui keeratan hubungan antara RNL darah tepi

dengan volume infark hasil CT-Scan pasien stroke

iskemik akut.

1.4. Manfaat Penelitian

1.4.1. Manfaat teoritis

Memperluas khazanah pengetahuan mahasiswa dan

masyarakat umum mengenai hubungan antara RNL darah tepi

dengan volume infark hasil CT-Scan pasien stroke iskemik akut.

1.4.2. Manfaat Praktis

1.4.2.1. Memberikan informasi mengenai manfaat dari

penilaian RNL darah tepi dalam penatalaksaan yang

optimal pasien stroke iskemik akut.

1.4.2.2. Sebagai referensi bagi akademisi dan masyarakat

umum untuk penelitian selanjutnya.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Stroke Iskemik

2.1.1. Pengertian Stroke Iskemik

Ralph L. Sacco dkk. (2013) mendefinisikan stroke iskemik

sebagai infark fokal pada medula spinalis, retina, atau otak yang

menyebabkan peristiwa disfungsi neurologis. Definisi infark

sistem saraf pusat adalah iskemia yang menyebabkan kematian sel

medula spinalis, retina, atau otak berdasarkan:

1. Cedera iskemik fokal pada medula spinalis, retina, atau otak

sesuai dengan distribusi vaskular terbukti secara objektif

melalui pencitraan, secara patologis atau bukti objektif lain,

atau

2. Cedera iskemik fokal pada medula spinalis, retina, atau otak

terbukti secara klinis berdasarkan gejala yang menetap selama

≥ 24 jam atau hingga kematian dengan mengecualikan etiologi

penyakit lain.

2.1.2. Patofisiologi Stroke Iskemik

Sel jaringan otak sangat bergantung pada oksigen dan

glukosa. Neuron membutuhkan pasokan oksigen dan glukosa

secara konstan untuk mempertahankan gradien ion pada

5
 6

membrannya. Mitokondria melakukan metabolisme glukosa

dengan oksigen menjadi adenin trifosfat (ATP). Otak dapat

berfungsi secara normal bila tiap menitnya mendapat O2 sebanyak

500 cc dan glukosa sebanyak 75-100 mg. (Deb dkk., 2010).

Neuron sangat sensitif terhadap hipoksia. Hipoksia dapat

disebabkan oleh emboli, hipoperfusi relatif, dan trombosis insitu.

Patofisiologi stroke iskemik diinisiasi oleh kaskade iskemik pada

area serebral fokal yang mengalami iskemia. Iskemia tersebut

kemudian menyebabkan kegagalan metabolisme energi selular

yang prosesnya melibatkan beberapa mekanisme. Mekanisme

eksitotoksisitas berlanjut menjadi stress oksidatif yang

mempengaruhi aktivasi hemostatik menimbulkan cedera pada

mikrovaskular. inflamasi pascaiskemia dan cedera mikrovaskular

menyebabkan sawar darah-otak tidak dapat berfungsi secara

normal. Hal tersebut dapat menginisiasi kematian sel neuron

dengan kerusakan fungsional yang permanen pada pasien.

Kerusakan yang telah terjadi mempengaruhi prognosis stroke

(Brouns dan De Deyn, 2009) (Gambar 2.1.).

 7

Gambar 2.1. Patofisiologi stroke iskemik akut (diambil dari Brouns dan
De Deyn, 2009)
Penurunan aliran darah ke otak mempengaruhi konskuensi

iskemi fokal akut dan derajat kerusakannya. Penurunan aliran

darah dibagi menjadi 4 tingkat kritikal sesuai dengan derajat

keparahan dan durasinya (Kornienko dan Pronin, 2009), yaitu:

1. Tingkat kritikal pertama terjadi ketika terjadi penurunan

sebesar 20-30% (<50-55 ml/100 g/menit). Sintesis

penghambat albumin timbul akibat penurunan tersebut.

2. Tingkat kritikal kedua terjadi ketika terjadi penurunan

sebesar 50% (35 ml/100 g/menit). Penurunan tersebut

mengaktifkan glikolisis anaerob. Proses tersebut

menaikkan konsentrasi laktat. Hasil proses glikolisis

anaerob menyebabkan laktat menjadi asidosis. Edema

sitotoksik juga terjadi tingkat ini.

 8

3. Tingkat kritikal ketiga terjadi ketika terjadi penurunan

sebesar 70% (15-20 ml/100 g/menit). Penurunan tersebut

mengakibatkan fungsi daerah otak yang rusak menghilang.

Pada tingkat ini sintesis ATP menurun sehingga kebutuhan

energi tidak dapat tercukupi. Membran sel menjadi tidak

stabil dan terjadi pelepasan pemancar acidergic amino serta

fungsi aktif transportasi kanal ion mengalami penurunan.

4. Tingkat kritikal keempat terjadi ketika terjadi penurunan

sebesar 90% (10 ml/100 g/menit). Membran sel mengalami

depolarisasi yang akan menjadi kerusakan sel otak yang

permanen.

Daerah iskemia yang neutronnya mengalami kematian

disebut inti infark (ischemic core). Daerah sekitar inti infark yang

dapat menjaga metabolisme energinya disebut daerah penumbra

(Deb dkk., 2010).

2.1.3. Kaskade Iskemik

Penurunan oksigen dan energi pada area serebral

mencetuskan hipoperfusi serebral fokal. Hal tersebut menyebabkan

kegagalan produksi senyawa fosfat seperti ATP (Yueniwati, 2016).

Iskemia serebral fokal sementara atau permanen akan memicu

berbagai proses neurokimia yang disebut kaskade iskemik.

Aktivasi kaskade iskemik menyebabkan kerusakan pada otak.

 9

Kaskade iskemik terjadi sebagai proses penipisan oksigen atau

glukosa pada serebral fokal. Mekanisme eksitotoksisitas berlanjut

menjadi stress oksidatif yang mempengaruhi aktivasi hemostatik

menimbulkan cedera pada mikrovaskular. inflamasi pascaiskemia

dan cedera mikrovaskular menyebabkan sawar darah-otak tidak

dapat berfungsi secara normal. Mekanisme tersebut menyebabkan

sel otak mengalami kematian (Gilgun-Sherki dkk., 2002) (Gambar

2.2.)

Gambar 2.2. Mekanisme kaskade iskemik (diambil dari Gilgun-

Sherki dkk., 2002)
 10

Kaskade iskemik dapat berlangsung dari beberapa jam

hingga hari walaupun telah dilakukan perbaikan sirkulasi darah.

Pengembalian sirkulasi darah pada jaringan otak iskemik dapat

mengembalikan fungsi normal secara signifikan. Namun, proses

tersebut justru dapat memperburuk cedera endotel bila diberikan

terlambat. Hal tersebut dinamakan cedera reperfusi (Brouns dan De

Deyn, 2009). Kaskade iskemik menstimulasi pelepasai

neurotransmitter eksitasi pada otak yaitu glutamat, viz dan aspartat

(Deb dkk., 2010).

2.1.4. Kegagalan Bioenergik Selular

Jaringan serebral membutuhkan oksigen dan glukosa yang

tinggi dan bergantung pada fosforilasi oksidatif untuk produksi

energi. Hipoperfusi fokal menghambat penyaluran oksigen dan

glukosa ke jaringan otak dan sebabkan kegagalan produksi energi

ATP pada sel otak. Kegagalan tersebut menyebabkan penurunan

fungsi pompa transport ion tergantung energi (Na+-K+-ATPase)

secara cepat. Selain itu, terjadi depolarisasi neuron dan glia yang

akan mengaktivasi kanal Ca2+ voltage-dependent sehingga terjadi

pelepasa asam amino ke ekstraselular. Pada waktu yang

bersamaan, induksi transport glutamat dari astrosit yang

terdepolarisasi, pelepasan asam amino eksitatori, dan terhambatnya

reuptake asam amino eksitasi presinaps menyebabkan

 11

terakumulasinya glutamat di ruang ekstraselular (Brouns dan De

Deyn, 2009).

Penurunan oksigen memacu glikolisis anaerobik yang

menyebabkan akumulasi laktat. Elevasi laktat merupakan indikator

metabolisme anaerobik pada stroke. Selain itu, elevasi laktat

memungkinkan terjadinya kerusakan sekunder yang menyebabkan

peningkatan volume infark dan prognosis yang buruk terutama

pada infark kortikal (Brouns dan De Deyn, 2009).

2.1.5. Eksitotoksisitas

Eksitotoksisitas mengacu pada kerusakan sekunder karena

aktivitas patologis dan uptake kalsium yang disebabkan oleh

pelepasan neurotransmitter eksitatoris terutama glutamat dari sel

yang akan mati secara abnormal (Brouns dan De Deyn, 2009).

Akumulasi glutamat akan menstimulasi α-amino-3-

hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid (AMPA), dan

reseptor glutamat N-methyl-D-aspartic acid (NMDA) secara

berlebihan pada neuron lain sehingga ion Na+, Cl-, Ca2+, dan air

masuk kedalam sitoplasma secara pasif. Hal tersebut menyebabkan

edema sitotoksik (Brouns dan De Deyn, 2009).

Proses sintesis ATP dalam mitokondria mengalami

penurunan ketika dalam keadaan iskemia. ATP yang ada kemudian

rusak menjadi ADP, AMP dan adenosin. Proses Ca2+ dependent

 12

kemudian mengonversi xanthine dehydrogenase, dengan

dikatalisis oleh xanthine oxidase (XO), menjadi inosin,

hypoxanthine, dan xanthine. Anion superoxide merupakan spesies

oksigen reaktif (ROS) yang terbentuk akibat proses pembentukan

xanthine dari hipoxanthine (Brouns dkk., 2012).

Ca2+ menginisiasi pembentukan radikal bebas dan aktivasi

enzim Ca2+-dependen yang mendegradasi protein sitoskeletal,

fosfolipase A2, kalpain, endonuclease, ATPase, siklooksigenase

dan nitrit oksida synthase (NOS) tipe 1 menyebabkan kerusakan

sel dan menghasilkan radikal bebas lebih banyak. Produksi radikal

bebas dan aktivasi enzim degradasi akhirnya menyebabkan

kematian sel otak melalui nekrosis.

Mekanisme eksitotoksik menginisiasi kematian sel melalui

apoptosis dan menginisiasi ekspresi gen yang menyebabkan

inflamasi pascaiskemik. Radikal bebas menginduksi gen

proinflamasi, menyebabkan inflamasi pascaiskemik yang

berkontribusi terhadap cedera neuronal. Interaksi antara radikal

bebas dengan komponen jaringan lain yang berat picu kematian sel

melalui nekrosis. Interaksi antara radikal bebas dengan komponen

jaringan lain secara moderat dapat memicu apoptosis sel (Brouns

dkk., 2012).

2.1.6. Stress Oksidatif

 13

Stress oksidatif muncul ketika produksi radikal bebas

melebihi kapasitas mekanisme scavenging sel. Iskemia serebral

menghasilkan superoksida (O2-) melalui xanthine oksidase dan

kerusakan dari transpor electron mitokondria. Superoksida

merupakan radikal primer yang menyebakan terbentuknya

hidrogen peroksida (H2O2). Hidrogen peroksida merupakan

sumber hidroksil radikal (OH) (Brouns dkk., 2012).

Peningkatan kadar Ca2+ dalam sitoplasma menstimulasi

enzim neuronal nitric oxide synthase (nNOS) untuk memicu

pembentukan nitrit oksida (NO). Molekul NOS tipe I dan III

merupakan Ca2+-dependent dan selalu diekspresikan secara primer

oleh jaringan nervus dan sel endotel. Iskemia menyebabkan

peningkatan aktivitas NOS tipe I dan III di neuron dan endotel

vaskular. NOS tipe I, NOS tipe III, dan spesies oksigen reaktif

berperan penting sebagai mediator pada cedera jaringan pada

stroke iskemik akut. Peningkatan konsentrasi NO akan bersaing

dengan superoxide dysmutase (SOD) dalam proses pengikatan

superoksida. Reaksi O2 dengan katalis SOD menghasilkan

hidrogen peroksida (H2O2). H2O2 akan membentuk ROS berupa

hydroxyradical (-OH) berinteraksi dengan ion Fe. NO akan

bereaksi dengan O2 membentuk peroksinitrit (ONOO-).

Peroksinitrit merupakan oksidan penyebab terbentuknya free

 14

radical hydroxyl. Free radical hydroxyl dapat bereaksi dengan

DNA, lipid, dan protein secara langsung (Brouns dkk., 2012).

Pada keadaan iskemik, makrofag mengekspresi inducible

NOS (iNOS) yang bersifat sitotoksik. Molekul tersebut

menyebabkan kematian sel endotel melalui mekanisme apoptosis

dan disfungsi sel endotel menghasilkan disregulasi vaskular dan

mempercepat iskemik. Penurunan glukosa dan oksigen dapat

menginduksi ekspresi iNOS pada sel endotel. Sedangkan NO yang

dihasilkan oleh endothelial NOS (eNOS) memiliki efek protektif

dengan menurunkan agregasi trombosit, mencegah adhesi leukosit,

meningkatkan vasodilatasi pembuluh darah arteri dan aliran darah,

dan mengatur kontraktilitas (Brouns dkk., 2012).

Stress oksidatif menstimulasi pelepasan Matrix

metallopeptidase-9 (MMP-9) oleh neuron, glia dan sel endothel

menyebabkan disolusi lamina basal endotel 2 jam setelah awitan

iskemia. Hal tersebut menyebabkan cedera pada sawar darah-otak

(Brouns dan De Deyn, 2009).

2.1.7. Penurunan Fungsi Sawar Darah-Otak

Akumulasi bradikinin, vascular endothelial growth faktor,

thrombin, active Matrix metallopeptidase, dan aktivitas protease

lain menyebabkan penurunan fungsi sawar darah-otak. Pembukaan

sawar darah-otak berlanjut menjadi cedera sawar darah-otak berat

 15

sekunder setelah 24-72 jam infark. Pada fase ini terjadi infiltrasi

leukosit yang menyebabkan kerusakan jaringan lebih besar dan

pelepasan MMP-9 dari neutrofil yang transmigrasi ke daerah yang

iskemik (Brouns dan De Deyn, 2009).

Gangguan sawar darah-otak menyebabkan komponen darah

masuk kedalam parenkim otak dan menarik air sehingga terjadi

edema vasogenik. Gangguan tersebut juga menfasilitasi perpindahan

sel inflamasi yang menyebabkan respon inflamasi pascaiskemik

(Brouns dan De Deyn, 2009).

2.1.8. Cedera mikrovaskular yang diinduksi Iskemia

Respon mikrovaskular serebral terhadap iskemia adalah

menginisiasi adhesi leukosit sel endotel, obstruksi mikrovaskular,

peningkatan permeabilitas sel endotel, degradasi matriks dan

hilangnya autoregulasi. Hal tersebut berperan penting pada respon

inflamasi pascaiskemia. Aktivasi leukosit, platelet dan koagulasi

lokal menyebabkan kompresi ekstrinsik dari edema, pembengkakan

endotel dan obstruksi intravaskular (Brouns dan De Deyn, 2009).

2.2. Inflamasi pada Stroke Iskemik

Mekanisme inflamasi berperan dalam perkembangan stroke. Awitan

kaskade iskemik diinisiasi oleh beberapa proses termasuk inflamasi,

eksitotoksisitas, produksi NO, kerusakan radikal bebas, dan apoptosis. Hal-

 16

hal tersebut berperan dalam kerusakan jaringan serebral. Perubahan pada

signaling sel, transduksi sinyal, metabolisme dan regulasi/ekspresi gen

terjadi pada iskemik serebral. Ekspresi gen inflamasi berupa sitokin.

Sitokin, diproduksi oleh mikroglia yang teraktivasi, merupakan polipeptida

berkaitan dengan inflamasi, aktivasi imun dan deferensiasi sel atau

kematian. Sitokin proinflamasi seperti Tumour Necrosis Factor-α (TNF-α)

(pada infark lakular, tingkat peningkatan telah diasosiasikan dengan

deterorasi neurologik awal dan prognosis yang buruk) dan Interleukin-1β

(IL-1β) menyebabkan kerusakan parenkim otak (Deb dkk., 2010).

Mikroglia, astrosit, sel endotel, dan neutron melepaskan sitokin

seperti IL-1β dan TNF-α untuk merekrut, mengaktivasi leukosit dan adhesi

pada endotel mikrovaskular serebral saat awitan. Leukosit yang teraktivasi

menghambat kanal vaskular dan transmigrasi ke area infark bersama

monosit dan makrofag (Deb dkk., 2010).

Sel Mikroglia merupakan sumber utama sitokin IL-1β, TNF-α, dan

Transforming Growth Factor-β (TGF-β) dan mediator lain bagi sistem saraf

pusat dan akan berubah menjadi fagosit setelah diaktivasi oleh kematian

neural. Hiperfibrinogenemia (peningkatan fibrinogen dalam darah) yang

signifikan muncul pada pasien dengan infark serebral akut yang

berhubungan dengan leukositosis dan peningkatan agregasi leukosit (Deb

dkk., 2010).

Kemokin merupakan polipeptida yang lebih kecil dari Sitokin. Peran

kemokin adalah komunikasi antar sel dan merekrut sel inflamasi pada
 17

pertahanan sel. Migrasi leukosit dalam respon inflamasi dan respon imun

diatur oleh kemokin. Kemokin yang berpengaruh pada iskemik serebral

adalah IL-8 dan monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1). Studi

menunjukkan bahwa pada pasien stroke iskemik, sel mononuklear darah

mengekspresikan mRNA IL-8. Peningkatan IL-8 plasma berperan sebagai

proinflamasi dengan merekrut neutrofil. MCP-1 berasosiasi dengan

infiltrasi monosit/makrofag ke dalam jaringan (Deb dkk., 2010).

Pada data eksperimental iskemik serebral, terdapat adanya

peningkatan COX-2 mRNA dan protein, oksigen reaktif yang dihasilkan

mikroglia pada perbatasan daerah iskemik yang dapat memperburuk

iskemik (Deb dkk., 2010).

Interaksi leukosit dengan endotel vaskular dimediasi oleh 3

kelompok utama molekul adesi yaitu selectin (P-selectin, E-selectin, L-

selectin), Integrin (antigen-1 dan Mac-1), dan immunoglobulin superfamily

(ICAM-1) dan vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1). Molekul

tersebut membantu infiltrasi leukosit selama stroke akut. Pada otak, IL-1β,

TNF-α, dan lipopolisakarida memacu sel endotel mikrovaskular otak

meningkatkan ekspresi ICAM-1, VCAM-1 dan E-selectin (Deb dkk., 2010).

Substansi P merupakan salah satu neuropeptida yang berikatan

dengan reseptor neurokinin-1 dan neurokinin lain untuk memicu inflamasi

neurogenik. Manifestasi yang timbul yaitu peningkatan permeabilitas

vaskular, vasodilatasi, pembengkakan jaringan dan migrasi sel. Peningkatan

pelepasan Substansi P saat cedera serebral menyebabkan pelepasan sitokin

 18

inflamasi, radikal bebas, dan NO di endotel. Substansi P juga mampu

membuka kanal kation (Ca2+). Neuropeptida Y (NPY) berfungsi dalam

modulasi distrubusi sel imun, deferensiasi sel T helper dan aktivasi sel

Natural Killer (sel NK) (Deb dkk., 2010).

Peningkatan produksi sitokin proinflamasi dan penurunan IL-10

antiinflamasi berkaitan dengan perbesaran volume infark dan prognosis

yang buruk. Ekspresi Transforming growth faktor-β berfungsi sebagai

mekanisme neuroprotektif. IL-10 disekresikan sebagai neuroprotektif

sitokin (Deb dkk., 2010).

2.3. Mekanisme Cedera Jaringan pada Iskemik

Terdapat beberapa mekanisme yang terlibat pada cedera jaringan yaitu

1. Terjadinya kerusakan mitokondria

Mitokondria menyediakan energi untuk kebutuhan sel. Iskemia

menyebabkan hilangnya kalium dan ATP pada sel. Hal tersebut

memicu kerusakan mitokondria sehingga terjadi apoptosis sel. Daerah

sel yang tidak mendapatkan energi dalam waktu 5-10 menit akan

mengalami kerusakan sel secara permanen.

2. Membran kehilangan fungsi pompa ion

Gradien ion pada membran sel yang kekurangan energi

mengalami kerusakan. Kerusakan tersebut sebabkam kalium keluar dari

sel dan masuknya air kedalam sel melalui pompa Na+-K+-Cl--ATPase.

Hal tersebut menyebabkan inflamasi akut pada neuron dan glia.

 19

3. Pelepasan rangsang neurotransmitter

Kaskade iskemik menstimulasi pelepasan glutamat, viz, dan

aspartat pada otak. Glutamat berfungsi penting untuk plastisitas neuron.

Iskemia menyebabkan pelepasan tidak terkontrol glutamat yang

menyebabkan terjadinya influks Na dan Ca pada sel.

4. Produksi radikal bebas

Hasil metabolisme sel yang berupa radikal bebas dapat merusak

membran sel, material genetik dan struktur protein neuron. Kerusakan

tersebut akhirnya menyebabkan aktivasi apoptosis sel. Selain itu,

radikal bebas tersebut juga merusak bagian ekstraselular yaitu endotel

vaskular.

5. Apoptosis

Respon awal pada saat iskemia adalah ekspresi gen BCL-2 dan

p53 yang selanjutnya diikuti pelepasan molekul proapoptosis, sitokrom

C dan faktor induksi apoptosis, dari mitokondria. Selanjutnya terjadi

aktivasi kaspase melalui jalur intrinsik dan ekstrinsik yang akhirnya

menyebabkan apoptosis.

2.4. Mekanisme Neuroproteksi

Kaskade iskemik juga mengaktikan mekanisme neuroprotektif pada

sel untuk bertahan dari nekrosis sel dan apoptosis (Deb dkk., 2010).

Mekanisme tersebut adalah

 20

1. Heat shock protein 70 (HSP70) merupakan protein pertama yang

dikeluarkan saat terjadi iskemia. Ekspresi mRNA HSP70

meningkatkan ekspresi BCL-2 dan inhibisi aktivasi monosit dan

makrofag dalam 1-2 jam iskemia.

2. Family gen BCL-2 merupakan antiapoptotik dan molekul konter

proapoptotik. Antiapoptotik menekan pelepasan protein dan dapat

memodulasi aliran Ca2+ dan aktivasi kaspase dan inhibisi aktivasi

pembentukan Bax pada mitokondria.

3. IL-10 yang mengalami peningkatan membantu neuron dan sel glial

bertahan hidup dengan menghadang efek sitokin proinflamasi.

2.5. Kematian Sel Iskemik

Terdapat 2 lapisan pada jaringan yang alami iskemia yaitu

1. Daerah inti, terjadi nekrosis dan iskemia parah dengan aliran darah

dibawah 10-25%.

2. Daerah perifer/penumbra, mengandung sel yang masih bertahan

hidup dan berisiko mati dalam waktu jam. Neuron pada daerah ini

kebanyakan mengalami disfungsi tetapi dapat kembali bila reperfusi

tepat waktu.

Area inti infark serebral dengan gangguan aliran darah hebat akan

mengalami cedera dan nekrosis dalam waktu 6-8 menit setelah terjadi stroke

iskemik fokal. Kematian sel yang mengalami iskemik bergantung pada

 21

kaspase terprogram sel yang membedakan antara kematian sel nekrosis

dengan apoptosis (Brouns dan De Deyn, 2009).

Cedera iskemik menyebabkan sel mengalami nekrosis. Hal tersebut

menyebabkan pelepasan glutamat dan toksin lebih banyak ke neuron

sekitarnya. Hal tersebut menyebabkan terjadinya pembengkakan pada sel.

Neuron menjadi eosinofilik dalam 2-8 jam pada sel yang membengkak saat

iskemia. Penyusutan neuron (Piknotik) berlansung dalam waktu 24-36 jam.

Proses fagositosis astrosit dan neuron serta matriks sekitarnya berlangsung

pada hitungan hari. Area yang mengalami iskemia berat akan terbentuk kista

setelah fagositosis. Area penumbra terjadi perkembangan astrosit. Pada area

tersebut sel yang rusak dibuang tetapi tidak terbentuk kistik. (Brouns dan

De Deyn, 2009).

Sel yang mengalami iskemia ringan akan timbul cedera sel. Cedera

sel mengaktivasi reseptor glutamat dan produksi Reactive Oxygen Species

(ROS), penurunan K+ intraselular, dan peningkatan toksik Zn2+ memicu

terjadinya proses apoptosis sel. Proses tersebut berawal ketika inti dan

sitoplasma menyusut. Proses selanjutnya adalah kondensasi kromatin

berlanjut fragmentasi inti. Proses tersebut berakhir ketika tonjolan membran

sel berpisah. Tanda khas pada apoptosis ini adalah terjadinya pembelahan

DNA dengan endonuklease menjadi segmen panjang nonrandom. Sel

tersebut memisahkan diri menjadi kecil. Sel kecil tersebut kemudian

mengalami piknotik. Sel residen dalam jaringan menfagositosis sel yang

 22

telah melalui proses piknotik. Kematian terprogram sel melepaskan materi

inflamasi yang minimal (Brouns dan De Deyn, 2009).

2.6. Inflamasi Pascaiskemik

Iskemia fokal serebral menyebabkan reaksi inflamasi yang diikuti

dengan komponen penting seperti molekul signalling, sel inflamasi,

molekul adhesi, dan regulator transkripsi. Proses inflamasi yang berlanjut

pada sistem imun seluler dan humoral menyebabkan kerusakan sel lebih

lanjut, stasis mikrovaskular, dan gangguan pada sawar darah-otak. (Brouns

dan De Deyn, 2009)

Hari pascaiskemia

Gambar 2.3. Gambaran skematik perekrutan sel inflamasi ke otak

pascaiskemia fokal serebral pada model mencit (diambil dari
Jin dkk., 2010)

Mikroglia dan astrosit teraktivasi oleh ROS. Astrosit yang

teraktivasi mensekresikan faktor inflamasi seperti sitokin, kemokin dan

iNOS. Mikroglia berperan sebagai sel fagosit dalam sistem saraf pusat.
 23

Iskemia mengaktivasi mikroglia. Mikroglia yang teraktivasi

bertransformasi menjadi fagosit dan melepaskan sitotoksik dan/atau

sitoprotektif. Leukosit bebas akan melekat ke dinding vesikel dan migrasi

ke otak dengan mediator proinflamasi menjadi cedera sekunder setelah 4-6

jam setelah awitan. Neutrofil merupakan subtipe leukosit paling awal yang

mengalami peningkatan ekspresi gen dan menginfiltrasi area iskemik

serebral. monosit mulai menginfiltrasi ke parenkim serebral beberapa hari

setelah awitan (Brouns dan De Deyn, 2009).

2.7. Cedera Reperfusi Serebral

Restorasi suplai darah secara cepat kembali ke daerah iskemia dapat

menurunkan ukuran infark dengan menyelamatkan penumbral. Namun,

reperfusi juga dapat memperburuk kerusakan serebral melalui cedera

reperfusi. Leukosit berperan dalam kerusakan endotel, obstruksi

mikrosirkular, gangguan sawar darah-otak dan infiltrasi kedalam jaringan

otak dimana terjadi pelepasan sitokin dan meningkatkan proses inflamasi

(Brouns dan De Deyn, 2009).

2.8. Temuan CT-Scan pada Stroke Iskemik

CT-Scan memiliki tujuan utama untuk mendeteksi tanda iskemia

awal akibat infark. Daerah hypoattenuating pada kortikal-subkortikal dalam

wilayah vaskular merupakan temuan utama pada CT-Scan. Jaringan infark

 24

bermanifestasi nyata menurunkan aliran darah ke otak dan penurunan

volume darah otak (de Lucas dkk., 2008).

Hasil CT-Scan dapat berubah drastis pada minggu awal setelah

iskemia. Deskripsi stroke iskemik berdasarkan waktu dapat dibedakan

sebagai berikut

1. Fase Infark superakut (0-6 jam setelah awitan)

Gambaran CT-Scan tanpa kontras 1 jam setelah awitan

mungkin normal atau menunjukkan tanda penebalan pembuluh

darah akibat penyumbatan pembuluh darah proksimal. Intensitas

grey matter terhadap white matter dapat berubah menjadi isodens

tanpa adanya efek massa pada wilayah arteri yang sesuai pada

parenkim (Kornienko dan Pronin, 2009).

2. Fase infark akut (6 jam – 72 jam setelah awitan)

Iskemia yang berlanjut meningkatkan kerusakan saraf dan

kematian sel akibat edema sitotoksik. Tanda patologi yang terlihat

dalam 12 jam setelah awitan adalah munculnnya tanda trombosis.

Intensitas sepanjang arteri yang terkena dampak mengalami

peningkatan. Temuan gambar dapat berupa hiperdens di cabang

arteri serebral media. Daerah iskemia mengalami perubahan

kepadatan menjadi hipodens dibandingkan dengan jaringan

sekitarnya muncul 24 jam setelah awitan. Temuan gambar daerah

hipondens dapat berupa batas-batas nukleus lentiformis menjadi

tidak jelas, celah subarachnoid menjadi tidak tampak, dan batas

 25

antara grey dan white matter menjadi tidak jelas (Kornienko dan

Pronin, 2009).

Sawar darah-otak pada sel endovaskular yang rusak

menyebabkan kebocoran cairan ke dalam ruang ekstravaskular

sehingga pembengkakan lokal otak terjadi. Pembengkakan lokal

maksimal muncul pada 3-5 hari setelah awitan pada daerah iskemia.

Temuan yang tergambarkan adalah hipointens pada gradient echo

yang menunjukkan adanya perdarahan (Yousem dkk., 2010).

3. Fase subakut (3 hari - 14 hari setelah awitan)

Penurunan densitas yang mengenai grey dan white matter

pada daerah yang sesuai wilayah arterinya dapat diidentifikasi oleh

CT-Scan. Integritas struktural penghalang sawar darah-otak yang

mengalami kerusakan pada daerah infark tervisualisasikan sebagai

daerah dengan hipodens. Fokus kontras yang meningkat pada daerah

tersebut dapat terlihat 3–4 hari setelah awitan stroke. Peningkatan

focus kontras dapat menetap hingga 8–10 minggu (Kornienko dan

Pronin, 2009).

4. Fase kronis (lebih dari 2 minggu setelah awitan)

Fase ini tidak dapat ditemukan edema karena proses tersebut

telah berakhir. Jaringan saraf yang mati akan menghilang dan

berganti dengan gliosis dan degenerasi kistik (encephalomalasia).

Encephalomalasia merupakan jaringan nekrotik rusak dan diserap

kembali. Encephalomalasia tampak pada CT-Scan sebagai densitas

 26

cairan serebrospinal. Fase ini dapat disertai dilatasi dari ipsilateral

dari sistem ventrikel sebagai kompensasi penurunan volume

jaringan otak. Daerah penumbra dapat memiliki gambaran hipodens

(Yueniwati, 2016).

2.9. Peran Neutrofil pada Stroke Iskemik

Sistem imun nonspesifik menliputi: sistem fagosit mononuklear

yang terdiri dari monosit dan makrofag; sistem fagosit polimorfonuklear

yang terdiri dari neutrofil dan eosinofil; basofil, sel mast, sel NK, sel Null,

Sel K, dan sel dendritik. Neutrofil adalah bagian terbesar dari leukosit dalam

sirkulasi darah. Sirkulasi neutrofil dalam darah hanya 7-10 jam sebelum

bermigrasi ke jaringan dan hidup di jaringan selama beberapa hari. Neutrofil

berfungsi dalam proses fagositosis (Baratawidjaja dan Rengganis, 2014).

Pada saat inflamasi akut, mikroglia yang teraktivasi dan neutrofil

meningkat secara signifikan sejak awal awitan. Pada model hewan dengan

iskemik fokal serebral dan reperfusi, terjadi perekrutan neutrofil setelah 30

menit hingga beberapa jam setelah awitan dengan puncaknya setelah hari

ke-3 dan akhirnya digantikan oleh sel mononuklear pada hari ke-4-ke-6

(Vogelgesang dkk., 2014).

 27

Gambar 2.4. Proses perekrutan neutrofil ke parenkim otak pascastroke

iskemik (Sumber: Huang dkk., 2006)

Huang dkk. (2006) menjelaskan bahwa proses perekrutan neutrofil

ke parenkim otak setelah kaskade iskemik terjadi pada kapiler di jaringan

iskemik distal (Gambar 2.2.). Proses tersebut melalui 4 tahap yaitu;

1. Adhesi Bergulir: P-selectin dan E-selectin akan mengikat gugus

sialyl-LewisX. Ikatan tersebut merangsang adhesi bergulir

neutrofil. Sel endothelial yang mengalami iskemia akan

menginduksi ekspresi IL-1, kemudian menginduksi ekspresi

Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) pada

permukaannya. Integrin Mac-1 dan lymphocyte function-

associated antigen-1 pada permukaan neutrofil akan mengikat

kuat ICAM-1, ICAM-2, dan (Vascular Cell Adhesion Molecule-

1) VCAM-1.
 28

2. Ikatan kuat: Astrosit, makrofag, dan mikroglia pada jaringan

serebral yang iskemik melepaskan Cytokine-induced neutrophil

chemoattractant (CINC) dan Monocyte Chemoattractant

Protein-1 (MCP-1) sebagai respon dari iskemia diinduksi

sitokin. Sinyal kemokin menyebabkan

3. Diapedesis dan,

4. Migrasi neutrofil ke parenkim otak yang mengakibatkan

kerusakan jaringan (Huang dkk., 2006).

Buck dkk. (2008) menyatakan dalam studinya bahwa terdapat

peningkatan jumlah neutrofil yang berkorelasi dengan volume infark pada

CT-Scan dan MRI pada hari ke-3 pascaawitan. Peningkatan tersebut

menyebabkan akumulasi intensif neutrofil pada daerah infark. Akumulasi

tersebut berkaitan dengan mekanisme produksi berlebihan ROS, pelepasan

sitokin proinflamasi (IL-1β, IL-6, TNF-α) dan kemokin (MCP-1,

Macropahge Inflammatory Protein-1α (MIP-1α), IL-8), elastase dan MMP

terutama MMP-9, serta peningkatan ekspresi leukosit β2-integrins dan

molekul adhesi. Mekanisme-mekanisme tersebut menjadikan infiltrasi

neutrofil meningkatkan respon inflamasi serebral yang memperburuk

kerusakan jaringan serebral (Buck dkk., 2008).

2.10. Peran Limfosit pada Stroke Iskemik

Limfosit berfungsi sebagai sel imunitas yang terdiri dari tiga

subkelompok besar: limfosit B, limfosit T dan sel NK. Pada respon imun
 29

spesifik, limfosit naif yang berasal dari sumsum tulang atau timus

bermigrasi ke organ limfoid sekunder. Limfosit diaktifkan oleh antigen,

berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel detektor dan sel memori yang

kemudian beberapa diantaranya bermigrasi ke jaringan (Baratawidjaja dan

Rengganis, 2014).

limfosit B dan limfosit T berasal dari prekursor yang sama. Tiap

proliferasi sel dipengaruhi oleh sitokin IL-12 yang dapat meningkatkan

jumlah sel imatur. Limfosit B merupakan 5-25% limfosit dalam darah

dengan jumlah sekitar 1000-2000 sel/mm3. Sel limfosit B mengalami

pematangan di sumsum tulang melalui berbagai tahap. Limfosit B

memproduksi Imunoglobulin M (IgM) atau isotipe lain (seperti IgG) pada

awalnya. Proses selanjutnya berkembang menjadi matang atau menetap

sebagai sel memori. Setelah matang, sel B migrasi menuju kelenjar getah

bening, limpa, jaringan limfoid mukosa, dan kulit (Baratawidjaja dan

Rengganis, 2014).

Progenitor sel asal sumsum tulang yang bermigrasi ke timus

berdiferensiasi menjadi Limfosit T. Limfosit T yang nonaktif disirkulasikan

melalui kelenjar getah bening dan limpa yang dikonsentrasikan dalam

folikel dan zona marginal sekitar folikel. Kadar limfosit T ditemukan di

darah sebanyak 70-80% dari keseluruhan limfosit dan juga ditemukan di

zona mantel dan centrum germinale folikel limfe. Subset limfosit T yaitu

Sel Th menghasilkan sitokin yang berguna untuk aktivasi makrofag, aktivasi

(proliferasi dan diferensiasi limfosit B dan T), dan inflamasi. Sel Tc

 30

berfungsi untuk memusnahkan sel yang terinfeksi mikroba. Sel Treg

berfungsi menekan respon imun dengan meregulasi respons imun dan

mempertahankan self tolerance. Kadar sel NK dalam darah sebesar 10% dan

berfungsi untuk membunuh sel yang rusak (Baratawidjaja dan Rengganis,

2014).

Rekrutmen limfosit ke otak terjadi pada hari ke-3-ke-7 setelah

awitan inflamasi akut. Pada model tikus yang diinduksi iskemik fokal

menunjukkan terjadi infiltrasi sel T pada sekitar daerah infark dimulai hari

ke-3 dan terus meningkat hingga hari ke-7. Sel T (CD3+) meningkat 3-4 hari

pascaiskemik akut (Jin dkk., 2010).

Sel T CD4+ dan CD8+ berkontribusi pada patogenesis cedera iskemia

dan reperfusi pada inflamasi serebral, respon thrombogenik, dan defisit

neurologis pada studi ekperimental stroke pada mencit. Sel CD4+ TH1

berperan penting pada patogenesis stroke dengan melepaskan sitokin

proinflamasi IL-2, IL-12, Interferon-γ (IFN-γ), dan TNF-α. Sel CD4+ TH2

berperan protektif dengan melepaskan sitokin antiinflamasi IL-4, IL-5, IL-

10, dan IL-13. Sitokin tersebut terutama IFN-γ berperan penting pada

imunitas sistemik. Penurunan jumlah sel T bebas dan sel NK menyebabkan

terjadinya imunodepresan (Jin dkk., 2010).

Sel Treg berperan penting pada pengaturan respon adaptif imun

setelah terjadinya iskemia serebral akut. Data eksperimental menunjukkan

bahwa sel Treg mampu mengatur fungsi efek sel T dan sekresi sitokin

antiinflamasi (IL-10 dan TGF-β) sehingga dapat mengendalikan kerusakan

 31

pada daerah inflamasi. Sel Treg juga mencegah terjadinya pertumbuhan

infark sekunder dengan melawan produksi berlebih sitokin proinflamasi dan

mengatur invasi dan/atau aktivasi limfosit dan mikroglia pada iskemik

serebral (Jin dkk., 2010).

Liezs dkk. Menyatakan dalam penelitiannya bahwa IL-10, hasil

produksi dari sel Treg, mencegah perluasan lesi tertunda dengan menekan

produksi sitokin proinflamasi seperti IFN-γ dan TNF-α selama fase awal

inflamasi pascaiskemia. IL-10 merupakan mediator kunci dari efek

cerebroprotective dengan menekan produksi sitokin proinflamasi. (Jin dkk.,

2010)

2.11. Hubungan RNL dengan Volume Infark

Pozzili dkk. (1985) melaporkan bahwa pada pasien dengan stroke

111
iskemik yang diinjeksi indium-labeled leukocytes kemudian diamati

dengan gamma camera imaging menujukkan adanya infiltrasi leukosit pada

24 jam pascainfark serebral akut. Wang dkk. (1993) melaporkan bahwa

pada pasien dengan stroke iskemik akut hemispheric yang diinjeksi dengan

Technetium-99m hexamethylpropyleneamine oxime (99mTcHMPAO)-

labeled leukocyte brain, kemudian diamati dengan single-photon emission

computed tomography (SPECT) menunjukkan adanya akumulasi neutrofil

pada area infark.

RNL merupakan parameter sederhana mengenai status inflamasi

sistemik pasien. RNL mengintergerasikan antara neutrofil sebagai

 32

komponen inflamasi aktif dengan limfosit sebagai komponen pengatur

proses inflamasi dan pelindung jaringan dari inflamasi. RNL merupakan

salah satu penanda proses inflamasi yang digunakan diteliti pada beberapa

tahun terakhir. RNL banyak diteliti karena pengukuran RNL mudah

dilakukan dan berperan penting dalam prediksi prognosis beberapa tipe

kanker, sebagai faktor prognostik, penanda inflamasi patologis atau

infeksius, dan komplikasi pascaoperasi. RNL yang meningkat berkaitan

dengan peningkatan konsentrasi berbagai sitokin proinflamasi yang

menyebabkan kerusakan DNA (Gökhan dkk., 2013).

Tokgoz dkk. (2014) melaporkan dalam penelitian bahwa neutrofil

bermigrasi ke daerah yang iskemik pada proses inflamasi akut setelah 6-24

jam kerusakan iskemik serebral. Akumulasi neutrofil pada daerah iskemik

dan reperfusi dapat menyebabkan pelepasan enzim proteolitik seperti

produk oksigen reaktif ke daerah tersebut. Jumlah neutrofil yang meninggi

akan meningkatkan derajat keparahan kerusakan iskemik.

Jumlah limfosit mengalami penurunan (limfopenia) akibat respon

sekunder peningkatan jumlah kortikostreroid pada inflamasi akut. Limfosit

mencapai puncaknya pada hari ke-7 setelah awitan stroke. Sel T limfosit

dilaporkan memiliki peran perbaikan pada inflamasi. Selain itu, pada

penyembuhan inflamasi kronis, limfosit berperan mengekspresikan IL-10

ke daerah iskemik dan reperfusi. Vogelsgesang dkk. melaporkan bahwa

terdapat jumlah limfosit yang rendah pada kelompok subjek penelitian

meninggal (Tokgoz dkk., 2014).

 33

Guo dkk. (2016) melaporkan dalam penelitiannya bahwa nilai RNL

lebih tinggi pada pasien yang mengalami hematoma parenkim atau

hemoragik intraserebral simptomatis dibandingkan dengan pasien yang

tidak mengalami hematoma parenkim atau hemoragik intraserebral

simptomatis.

2.12. Kerangka Teori

Stroke iskemik fase

akut

Inflamasi (kadar
Kerusakan sel Cedera reperfusi
sitokin dalam
serum)

Jumlah Neutrofil Kadar Ca2+ dalam

dan Limfosit di SSP serum

Kadar SOD serum

Jumlah sel mati di

otak

Rasio Neutrofil- Waktu

Limfosit darah tepi CT-Scan
Pemeriksaan

Volume Infark
 34

2.13. Kerangka Konsep

Rasio Neutrofil-
Volume infark
Limfosit darah tepi

2.14. Hipotesis

Terdapat hubungan antara RNL darah tepi dengan volume infark hasil CT-

Scan pasien stroke iskemik akut.

 BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Jenis Penelitian dan Rancangan Penelitian

Penelitian yang dilakukan merupakan penelitian yang bersifat

analitik observasional dengan rancangan penelitian yaitu cross sectional.

3.2. Variabel dan Definisi Operasional

3.2.1. Variabel

3.2.1.1. Variabel Bebas

RNL darah tepi

3.2.1.2. Variabel Tergantung

Volume infark hasil CT-Scan

3.2.2. Definisi Operasional

3.2.2.1. RNL darah tepi

RNL darah tepi adalah rasio dari neutrofil

dengan limfosit darah tepi yang dianalisis oleh

laboratorium Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Semarang pada 24 jam pertama perawatan pasien

stroke iskemik akut yang rawat inap di Rumah Sakit

Islam Sultan Agung Semarang. dinyatakan dalam

bentuk rasio. Skala data: interval.

3.2.2.2. Volume infark hasil CT-Scan

35
 36

Volume infark hasil CT-Scan adalah

banyaknya jaringan otak yang mengalami kematian

sel. CT-Scan dilakukan 24 jam pertama perawatan

pasien stroke iskemik akut yang rawat inap di Rumah

Sakit Islam Sultan Agung Semarang. Pemeriksaan

volume infark dilakukan dengan CT-Scan tanpa

kontras dengan hasil tampak hipodens. Penghitungan

volume infark pada hasil CT-Scan pasien dilakukan

di bagian Radiologi Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Semarang bersama petugas radiologi, dinyatakan

dalam bentuk mm3. Skala data: interval.

3.3. Populasi dan Sampel

3.3.1. Populasi

3.3.1.1. Populasi Target

Pasien stroke iskemik akut.

3.3.1.2. Populasi Terjangkau

Pasien stroke iskemik akut yang pernah

menjalani rawat inap di Rumah Sakit Islam Sultan

Agung Semarang pada periode Januari 2017-Agustus

2018.

3.3.2. Sampel
 37

Pasien yang pernah menjalani rawat inap di Rumah Sakit

Islam Sultan Agung Semarang pada periode Januari 2017-Agustus

2018 yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi. Sampel dipilih

dengan cara consecutive sampling yaitu semua pasien yang datang

secara berurutan dan memenuhi kriteria inklusi dan tidak termasuk

kriteria eksklusi diikutsertakan dalam penelitian hingga jumlah

minimal sampel terpenuhi.

3.3.2.1. Kriteria inklusi

3.3.2.1.1. Pasien dengan diagnosis stroke iskemik akut

yang pernah menjalani rawat inap di Rumah

Sakit Islam Sultan Agung Semarang

3.3.2.1.2. Pasien stroke iskemik akut yang telah

ditegakkan diagnosisnya melalui CT-Scan

dalam waktu 24 jam setelah awitan

3.3.2.1.3. Pasien stroke iskemik akut yang menjalani

pemeriksaan darah lengkap dalam waktu 24

jam setelah awitan

3.3.2.1.4. Memiliki data rekam medik lengkap meliputi:

biodata pasien (nomor rekam medik, nama,

jenis kelamin, usia), hasil laboratorium

pemeriksaan darah lengkap, dan hasil CT-

Scan kepala

3.3.2.2. Kriteria Eksklusi

 38

3.3.2.2.1. Pasien menderita stroke iskemik

transformasi hemorragik

3.3.2.2.2. Pasien hanya dengan infark lakunar

3.3.2.2.3. Pasien menggunakan obat imunosupresan

Menurut Sastroasmoro (2014), Besar sampel dihitung

dengan menggunakan rumus besar sampel analitik korelatif:

{(Zα + 𝑍𝛽)2 }
𝑁= +3
1+𝑟 2
{0,5 𝐼𝑛 [1 − 𝑟]}

{(1,96 + 0,842)2 }
𝑁= +3
1 + 0,4
{0,5 𝐼𝑛 [1 − 0,4]}2

7,851
𝑁= +3
0,1788

𝑁 = 43,708 + 3

𝑁 = 46,708 ≈ 47

Jadi besar sampel untuk penelitian ini adalah 47 subyek.

Keterangan:

α = Deviat baku α (Tingkat kesalahan tipe I) = 5%, maka Zα =

1,96

β = Deviat baku β (tingkat kesalahan tipe II) = 20%, maka Zβ

= 0,842

r = 0,4 (berdasarkan hasil penelitian sebelumnya)

 39

3.4. Instrumen dan Bahan Penelitian

3.4.1. Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian berupa komputer CT-Scan bagian

radiologi Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang untuk

mengukur volume infark pasien stroke iskemik akut yang rawat inap

di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang bersama dengan

petugas radiologi Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Pengukuran volume dilakukan bersama dengan petugas

radiologi di bidang Radiologi Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Semarang dengan skala pada film tersebut.

1. Ditentukan terlebih dahulu infark terluas yang dapat

dihitung pada file tersebut

2. Ukur panjang dan lebar infark terluas dengan skala

pada peranti lunak

3. Tentukan jumlah slice infark tersebut

4. Masukkan kedalam rumus perhitungan

𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑖𝑛𝑓𝑎𝑟𝑘 = 0,52 × 𝑃 × 𝐿 × 𝑇 × ∑𝑠𝑙𝑖𝑐𝑒

Keterangan

P = panjang infark terluas

L = lebar infark terluas

T = tebal slice

∑slice = jumlah slice

3.4.2. Bahan Penelitian

 40

Bahan Penelitian yang digunakan pada penelitian berupa

data rekam medik pemeriksaan darah lengkap pasien stroke iskemik

akut yang pernah menjalani rawat inap di Rumah Sakit Islam Sultan

Agung Semarang pada periode Januari 2017-Agustus 2018.

3.5. Cara Penelitian

3.5.1. Perencanaan

3.5.1.1. Pengajuan proposal penelitian yang berisi perumusan

masalah, tinjauan pustaka, dan metodologi penelitian.

3.5.2. Pelaksanaan

3.5.2.1. Perijinan ke Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

dari Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan

Agung dan pembuatan Ethical Clearance

3.5.2.2. Dalam penelitian diambil data rekam medik dengan cara

pencatatan meliputi: nomor rekam medis, inisial pasien,

usia pasien, jenis kelamin pasien, diagnosis penyakit,

hasil pemeriksaan darah lengkap laboratorium, hasil

pemeriksaan CT-Scan.

3.5.2.3. Penelitian dimulai dengan mengidentifikasi subyek dari

rekam medik, kemudian dilakukan pengumpulan data

yang terdiri dari perhitungan RNL darah tepi dengan

rumus:

𝑅𝑎𝑠𝑖𝑜 𝑁𝑒𝑢𝑡𝑟𝑜𝑓𝑖𝑙 (%)

𝑅𝑁𝐿 =
𝑅𝑎𝑠𝑖𝑜 𝐿𝑖𝑚𝑓𝑜𝑠𝑖𝑙 (%)
 41

3.5.2.4. Perhitungan volume infark pada hasil CT-Scan pasien di

bagian radiologi Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Semarang bersama petugas radiologi dengan rumus:

𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑖𝑛𝑓𝑎𝑟𝑘 = 0,52 × 𝑃 × 𝐿 × 𝑇 × ∑𝑠𝑙𝑖𝑐𝑒

Keterangan

P = panjang infark terluas

L = lebar infark terluas

T = tebal slice

∑slice = jumlah slice

3.5.3. Pelaporan

Data yang akan dikumpulkan diolah dengan bantuan

komputer menggunakan program statistik komputer. Data tersebut

akan diolah dengan beberapa tahap pengolahan data sebagai berikut

3.5.3.1. Penyuntingan : Melakukan pemeriksaan kembali

kelengkapan dan ketepatan data yang diperoleh

3.5.3.2. Pengkodean : Hasil data yang didapatkan

selanjutnya diberikan kode-kode khusus untuk

memudahkan dalam pengolahan data

3.5.3.3. Alih Bentuk : Memasukkan dan menyajikan dalam

tabel

3.5.3.4. Pemasukkan : data yang dikumpulkan, dianalisis

menggunakan bantuan computer program excel dan

dianalisis statistik terhadap variabel-variabel yang

 42

diteliti dengan bantuan program Statistik Package for

Social Scienses (SPSS) for Windows.

3.5.3.5. Pembersihan : Peneliti melakukan pengecekan

kembali data yang telah dimasukkan dalam program

komputer (entry). Apabila ada data yang tidak lengkap

atau tertukar, segera peneliti memperbaikinya dengan

data yang sesuai.

 43

Alur Penelitian

Pasien dengan awitan

stroke iskemik akut

Pemeriksaan darah tepi Pemeriksaan CT-Scan

pasien penegakkan diagnosis

Pengambilan data dari

Rekam Medik pasien

Penghitungan RNL pasien

Penghitungan Volume infark

pada hasil CT-Scan pasien di
bagian Radiologi RISA

Pencatatan data

Analisa data

Pelaporan hasil
penelitian
 44

3.6. Tempat dan Waktu Penelitian

3.6.1. Tempat

Tempat pengambilan sampel penelitian dilakukan di bagian

Rekam Medik Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Tempat analisa volume infark hasil CT-Scan pasien

dilakukan di bagian Radiologi Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Semarang.

Tempat analisa data dilakukan di Rumah Sakit Islam Sultan

Agung Semarang.

3.6.2. Waktu

Pengambilan data dilakukan pada bulan Juli – September

2018.

3.7. Analisis Hasil

Data yang dikumpulkan dilakukan pembersihan, penyuntingan,

pengkodean, alih bentuk, dimasukkan dalam komputer. Data berskala

rasio/interval disajikan dalam bentuk rerata dan simpangan deviasi. Uji

Kolmogorov-Smirnov dilakukan untuk mengetahui normalitas sebaran tiap

data yang bersifat numerik dan uji Levene untuk mengetahui homogenitas

data. Uji korelasi Pearson bivariat dilakukan untuk mengetahui keeratan

hubungan antara RNL darah tepi dengan volume infark hasil CT-Scan

pasien stroke iskemik akut.

 BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil Penelitian

Penelitian telah dilakukan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Semarang pada bulan Juli – September 2018. Data merupakan data sekunder

yang diambil dari rekam medis pasien rawat inap Rumah Sakit Islam Sultan

Agung Semarang selama periode bulan Januari 2017 - Agustus 2018 dengan

metode consecutive sampling. Peneliti mendapat sampel sebanyak 47 pasien

stroke iskemik yang memenuhi kriteria inklusi yang telah ditentukan.

Karakteristik sampel tertera pada tabel 4.1..

Tabel 4.1. Karakteristik subjek penelitian

Variabel n = 47
Jenis Kelamin
Laki-laki (%) 21 (44,7)
Perempuan (%) 26 (55,3)
Usia (Rerata ± SD) 59,45 ± 10,58
Leukosit (103/μL), Median (IQR) 9,89 (4,53)
Neutrofil (%), Median (IQR) 66,50 (21,9)
Limfosit (%), Median (IQR) 22,10 (16,5)
RNL, Median (IQR) 2,97 (5,39)
3
Volume Infark (mm ), Median (IQR) 436,80 (1279,67)
Lokasi infark
Superfisial (%) 13 (27,7)
Profunda (%) 31 (66,0)
Sirkulasi Posterior (%) 3 (6,4)
Daftar singkatan: SD, standard deviation; IQR, interquartile
Range; RNL, Rasio Neutrofil Limfosit

Karakteristik umum subjek penelitian meliputi jenis kelamin dan

usia. Jenis kelamin subjek penelitian adalah 26 orang perempuan dan 21

45
 46

orang laki-laki. Data karakteristik jenis kelamin subjek penelitian

menunjukkan bahwa lebih banyak perempuan daripada laki-laki. Rerata

usia subjek penelitian 59,45 ± 10,58 tahun, dengan rerata usia pasien laki-

laki 58 tahun dan perempuan 60 tahun. Subjek penelitian termuda

perempuan berusia 23 tahun dan tertua laki-laki berusia 81 tahun.

Tabel 4.2. Distribusi data berdasarkan kelompok usia subjek penelitian

(n = 47)

Usia (tahun) Frekuensi Presentase

<51 6 12,7
51-60 20 42,6
61-70 15 31,9
>70 6 12,7

Distribusi data berdasarkan kelompok usia subjek penelitian pada

tabel 4.2. menunjukkan bahwa kejadian stroke iskemik akut paling banyak

pada kelompok usia 51 - 60 tahun yaitu 20 orang (42,6%).

Tabel 4.3. Hasil pemeriksaan darah lengkap meliputi jumlah leukosit,

neutrofil dan limfosit subjek penelitian (n = 47)

Variabel Rerata (SD) Nilai Minimum Nilai Maximum

Jumlah Leukosit
11,27 (6,18) 3,79 36,50
(103/μL)
Neutrofil (%) 69,48 (13,41) 36,2 92,7
Limfosit (%) 21,08 (11,03) 4,0 57,0

Pemeriksaan darah lengkap subjek penelitian dilakukan oleh

laboratorium Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang. Hasil

pemeriksaan kemudian dicatat dalam rekam medis subjek penelitian. Hasil

pemeriksaan darah lengkap subjek penelitian meliputi jumlah leukosit,

neutrofil, dan limfosit disajikan pada tabel 4.3..

 47

Rerata (SD) jumlah leukosit subjek penelitian adalah 11,27 (6,18)

103/μL dengan nilai minimum adalah 3,79 103/μL dan nilai maksimum

adalah 36,50 103/μL. Modus jumlah leukosit subjek penelitian adalah 8,53

103/μL.

Rerata (SD) neutrofil subjek penelitian adalah 69,48 (13,41)%

dengan nilai minimum adalah 36,2% dan nilai maksimum adalah 92,7%.

Modus neutrofil subjek penelitian adalah 63%.

Rerata (SD) limfosit subjek penelitian adalah 21,08 (11,03)%

dengan nilai minimum adalah 4% dan nilai maksimum adalah 57%. Modus

limfosit subjek penelitian adalah 8,53 103/μL.

Tabel 4.4. Kategori hasil penghitungan RNL subjek penelitian (n = 47)

Kategori RNL Frekuensi Prosentase

<1,65 6 12,77%
1,65 – 3,3 23 48,94%
3,3 – 4,95 3 6,38%
4,95 – 6,6 2 4,26%
6,6 – 8,25 2 4,26%
8,25 – 9,9 4 8,51%
9,9 – 11,55 1 2,13%
11,55 – 13,2 1 2,13%
13,2 – 14,85 1 2,13%
14,85 – 16,5 1 2,13%
16,5 – 18,15 2 4,26%
>18,5 1 2,13%

Kategori hasil penghitungan RNL subjek penelitian disajikan pada

tabel 4.4.. RNL subjek penelitian paling banyak pada kisaran 1,65-3,3 yaitu

23 (48,94%) subjek. Rerata (SD) RNL subjek penelitian adalah 5,38 (5,06)

dengan nilai minimum 0,64 dan nilai maksimum 23,00. Modus RNL subjek

penelitian adalah 1,85.

 48

Tabel 4.5. Kategori usia dengan RNL subjek penelitian (n = 47)

Kategori Nilai Nilai

Frekuensi Rerata (SD)
Usia (tahun) Minimum Maksimum
<51 6 3,24 (2,17) 1,46 7,53
51-60 20 4,86 (4,45) 0,64 17,38
61-70 15 6,53 (6,85) 1,24 23,00
>70 6 6,63 (4,13) 2,61 13,81

Kategori usia dengan RNL subjek penelitian disajikan pada tabel

4.4.. Rerata RNL mengalami peningkatan seiring dengan meningkatnya usia

subjek penelitian. Usia subjek penelitian tidak mempengaruhi nilai

minimum dan nilai maksimum RNL.

Tabel 4.6. Kategori lokasi infark hasil penghitungan volume infark

terbesar yang dapat diukur subjek penelitian (n = 47)

Lokasi Infark Terluas Frekuensi Prosentase

Superfisial 13 27,7
Profunda 31 66,0
Sirkulasi Posterior 3 6,4

Pada penelitian ini, lokasi infark dikelompokkan berdasarkan

anatomi sebagai berikut

1. Superfisial (korteks), bila letak infark berada di lobus frontalis,

parietalis, temporalis, atau oksipitalis

2. Dalam (subkortek), bila infark berada di kapsula interna, korona

radiata, ganglia basalis, putamen nucleus caudatus, atau

thalamus

3. Sirkulasi Posterior, bila infark berada di batang otak, serebelum,

dan wilayah arteri posterior otak.

 49

Kategori lokasi infark hasil penghitungan volume infark terbesar

yang dapat diukur subjek penelitian disajikan pada tabel 4.5.. Kategori

Lokasi infark subjek penelitian yang diukur volume paling banyak pada

daerah profunda yaitu sebanyak 31 (66,0%), dengan lebih spesifik pada

bagian corona radiata sinistra yaitu sebanyak 15 (31,9%).

Tabel 4.7. Hasil hitung volume infark subjek penelitian (n = 47)

Variabel Rerata n Nilai Minimum Nilai Maksimum

Volume Infark 5705,21
87,36 93170,17
(mm3) (18099,17)

Hasil penghitungan volume infark subjek penelitian disajikan pada

tabel 4.6.. Rerata (SD) volume infark subjek penelitian adalah 5705,21

(18099,17) mm3 dengan nilai minimum adalah 87,36 mm3 dan nilai

maksimum adalah 93170,17mm3.

 50

100000

95000

90000

85000

80000

75000

70000

65000

60000
Volume Infark (dalam mm3)

55000

50000

45000

40000

35000

30000

25000

20000

15000

10000

5000

0
0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 17.5 20.0 22.5 25.0
-5000

-10000
RNL

Gambar 4.1. Diagram tebar pola hubungan volume infark dan RNL subjek
penelitian (n = 47).
 51

Diagram tebar diagram tebar pola hubungan volume infark dan RNL

subjek penelitian disajikan pada gambar 4.1.. Diagram tebar tersebut tidak

menggambarkan pola hubungan antara dua variable sehingga tidak dapat

diketahui keeratan hubungan dari kedua variabel tersebut. Nilai antara RNL

dengan volume infark tersebar sangat luas sehingga belum dapat ditemukan

hubungan linier nya. Hal tersebut menyebabkan tidak dapat ditentukan nilai

positif maupun negatifnya.

Gambar 4.2. Box-plot volume infark subjek penelitian (n = 47)

Box-plot volume infark subjek penelitian disajikan pada gambar

4.2.. Outlier volume infark subjek penelitian adalah >1438,53 mm3. Data

yang termasuk outlier dihapus agar tidak didapatkan hasil yang bias. Data

yang tidak termasuk outlier disajikan pada gambar 4.3.

 52

1550
1500
1450
1400
1350
1300
1250
1200
1150
1100
1050
1000
Volume Infark (dalam mm3)

950
900
850
800
750
700
650
600
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
0 2.5 5 7.5 10 12.5 15 17.5 20 22.5 25
RNL

Gambar 4.3. Diagram tebar pola hubungan volume infark dan RNL subjek
penelitian dengan outlier dihilangkan (n = 36)
 53

Diagram tebar diagram tebar pola hubungan volume infark dan RNL

subjek penelitian dengan outlier dihilangkan disajikan pada gambar 4.3..

Diagram tebar menggambarkan pola hubungan antara dua variabel.

Keeratan hubungan antara kedua variable sangat renggang. Trendline

menunjukkan adanya korelasi negatif antara RNL dengan volume infark.

Sebaran data RNL dan volume infark tidak normal dengan uji

Kolmogorov-Smirnov sehingga data tidak memenuhi syarat dilakukan uji

korelasi.

4.2. Pembahasan

Karakteristik umum subjek penelitian meliputi usia dan jenis

kelamin subjek. Rerata usia subjek 59,45 ± 10,58 tahun, dengan rerata usia

penderita pria 62 tahun dan wanita 60 tahun. Hal tersebut tidak jauh berbeda

dengan penelitian Nedeltchev dkk. (2010) yang mengatakan rerata usia

penderita stroke adalah 63 ± 14 tahun. Usia diatas 50 tahun merupakan salah

satu faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi pada stroke. Jenis kelamin

subjek penelitian adalah 21 orang laki-laki dan 26 orang perempuan. Hal

tersebut berbeda dengan karakteristik jenis kelamin mengacu pada literatur

yang sama menyatakan kejadian stroke pada laki-laki lebih berisiko

daripada perempuan.

Rerata (SD) RNL subjek penelitian ini adalah 5,38 ± 5,06. Hal

tersebut lebih besar dari batas normal RNL pada penelitian Forget dkk.

(2017) yang menyatakan rerata RNL subjek penelitian yang sehat adalah
 54

1,65. Rerata RNL subjek penelitian ini lebih besar dari literatur berkaitan

dengan proses inflamasi vaskular. Penelitian Gökhan dkk. (2013)

menyatakan bahwa RNL menigkat secara signifikan pada pasien stroke

iskemik dan stroke hemoragik.

Penelitian ini tidak menemukan hubungan antara RNL dengan

volume infark. Hal tersebut tidak sesuai dengan hasil penelitian Tokgoz dkk.

(2014) yang menyatakan bahwa inflamasi akut yang terjadi mempengaruhi

ukuran infark. Tokgoz dkk. juga menyatakan bahwa terdapat korelasi positif

antara volume infark dengan RNL dan peningkatan nilai RNL dalam

volume infark yang besar telah terdeteksi. Penelitian ini juga berbeda

dengan penelitian Hamidi (2017) yang menyatakan bahwa terdapat

hubungan sangat signifikan antara nilai RNL dengan volume infark yaitu

peningkatan nilai RNL menyebabkan peningkatan volume infark pada

stroke iskemik akut pada pasien stroke iskemik akut di RS. DR. Moewardi

Surakarta.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan yaitu penelitian ini

bersifat cross-sectional di mana penyebab dan efek antara RNL dan volume

infark CT-Scan kepala tidak dapat diukur. Penelitian selanjutnya perlu

menggunakan jenis dan rancangan penelitian yang memiliki kekuatan yang

lebih tinggi dan didukung dengan jumlah sampel yang lebih banyak

sehingga populasi target dapat direpresentasikan lebih baik.

Keterbatasan penelitian ini adalah peneliti hanya mengukur infark

terluas karena infark tersebut memiliki batas yang tegas dan dianggap
 55

mewakili perhitungan volume tiap sampel. Penelititan ini tidak menghitung

seluruh volume infark pada pasien karena sulitnya membaca seluruh infark

pada tiap hasil CT-Scan oleh petugas radiologi. Pada hasil CT-Scan subjek

tidak semua infark memiliki batas yang tegas, ukurannya terlalu kecil, dan

penilaian volume infark dilakukan dan diverifikasi oleh petugas radiologi.

Penelitian selanjutnya perlu dilakukan penghitungan volume seluruh infark

pada pasien stroke iskemik akut secara automatisasi oleh software komputer

CT-Scan sehingga dapat menghitung semua infark yang ada pada tiap hasill

CT-Scan untuk mendapatkan hasil yang lebih akurat.

Keterbatasan penelitian ini yaitu pengambilan data volume infark

dilakukan <24 jam setelah pasien masuk Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Semarang. Hal tersebut menyebabkan hasil CT-Scan tidak begitu tampak.

Hal ini sesuai penjelasan Kornienko dan Pronin (2009) yang menyatakan

bahwa pada 0-72 jam perawatan, gambaran CT-Scan tanpa kontras mungkin

normal atau menunjukkan tanda dense vessel atau kaburnya batas antara

grey dan white matter. Pada 24 jam setelah awitan, muncul proses demarkasi

wilayah iskemia yang ditandai dengan daerah iskemia menjadi hipodens

dibandingkan dengan jaringan sekitarnya. Pada penelitian selanjutnya, perlu

dilakukan kembali pemeriksaan CT-Scan kepala 72 jam setelah pasien

masuk. Hal tersebut perlu dilakukan untuk mendapatkan volume infark

dengan batas yang tegas sehingga memudahkan pengukuran objektif

volume inflamasi pada daerah iskemik pasien stroke iskemik akut.

 56

Keterbatasan penelitian ini yaitu pengambilan data RNL dilakukan

<24 jam setelah pasien masuk Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Hal tersebut menyebabkan hasil penghitungan RNL belum signifikan. Hal

ini sesuai penjelasan Jin dkk. (2010) yang menyatakan bahwa kadar

neutrofil meningkat pada hari ke-2-hari ke-3 pascaawitan iskemia.

Vogelgesang dkk. (2014) menyatakan bahwa perekrutan neutrofil

puncaknya terjadi pada hari ke-3 yang kemudian digantikan oleh sel

mononuklear pada hari ke-4-ke-6. Pada penelitian selanjutnya, perlu

dilakukan kembali uji laboratorium darah lengkap 72 jam perawatan pasien.

Hal tersebut perlu dilakukan untuk mendapatkan RNL paling representatif

pada proses inflamasi pascaiskemia pada daerah iskemik pasien stroke

iskemik akut.

Keterbatasan penelitian ini yaitu variabel luar yang tidak

diperhitungkan padahal ikut juga mempengaruhi hasil hitung RNL.

Variabel luar tersebut adalah : penyakit lain yang menyertai antara lain

diabetes mellitus dan hipertensi, Jenis subtipe stroke iskemik berdasarkan

letak pembuluh darah yang terkena stroke yang terkait dengan mekanisme

stroke, dan faktor infeksi premorbid padahal infeksi sistemik dapat saja

terjadi tanpa peningkatan suhu tubuh. Penelitian selanjutnya diharapkan

memperhitungkan variabel luar tersebut beserta perannya masing-masing

terhadap RNL pasien maupun volume infark pasien.

 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan

1. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara RNL darah tepi dengan

volume infark hasil CT-Scan pasien stroke iskemik akut

2. hasil rerata RNL darah tepi pada pasien stroke iskemik akut pada

penelitian ini adalah 5,38.

5.2. Saran

1. Dapat dijadikan landasan untuk penelitian selanjutnya mengenai

aplikasi NLR pada pasien stroke iskemik akut dengan metode yang

memiliki tingkat kekuatan lebih tinggi.

2. Penelitian selanjutnya juga diharapkan dapat menyertakan analisis

pemeriksaan mikrobiologi, lokasi infark pasien, dan prognosis pasien.

57
 58

DAFTAR PUSTAKA

Baratawidjaja, K. G. dan Iris Rengganis, 2014, Imunologi Dasar. Edisi XI. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI, Jakarta, 95-134.

Brouns, R., Ann De Smedt, Robbert-jan Van Hooff, Maarten Moens, Jacques De
Keyser, 2012, Biochemical pathways and their clinical applications in acute
ischemic stroke, Proceedings of the Belgian Royal Academia of Medicine,
1, 112–126.

Brouns, R. dan P.P. De Deyn, 2009, The complexity of neurobiological processes

in acute ischemic stroke, Clinical Neurology and Neurosurgery, 111(6),
484–490.

Buck, B. H., David S Liebeskind, Jeffrey L. Saver, Oh Young Bang, Susan W. Yun,
Sidney Starkman, Latisha K. Ali, Doojin Kim, J. Pablo Villablanca, Noriko
Salamon, Tannaz Razinia, Bruce Ovbiagele, 2008, Early neutrophilia is
associated with volume of ischemic tissue in acute stroke, Stroke, 39(2),
355–359.

de Lucas, E. M., Enrique Marco, Elena Sánchez, Agustín Gutiérrez, Andrés

González Mandly, Eva Ruiz, Alejandro Fernández Flórez, Javier Izquierdo,
Javier Arnáiz, Tatiana Piedra, Natalia Valle, Itziar Bañales, Fernando
Quintana, 2008, CT protocol for acute stroke: tips and tricks for general
radiologists., Radiographics : a review publication of the Radiological
Society of North America, Inc, 28(6), 1676.

Deb, P., Suash Sharma, K.M. Hassan, 2010, Pathophysiologic mechanisms of acute
ischemic stroke: An overview with emphasis on therapeutic significance
beyond thrombolysis, Pathophysiology. Elsevier Ireland Ltd, 17(3), 197–
207.

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 2016, Profil Kesehatan Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2016, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 112

Forget, P., Céline Khalifa, Jean-Philippe Defour, Dominique Latinne, Marie-Cécile

Van Pel, Marc De Kock, 2017, What is the normal value of the neutrophil-
to-lymphocyte ratio?, BMC Research Notes. BioMed Central, 10(1), 12.

Gilgun-Sherki, Yossi, Ziv Rosenbaum, Eldad Melamed, Daniel Offen, 2002,

Antioxidant therapy in acute central nervous system injury: current state.,
Pharmacological reviews, 54(2), hal. 273.

Gökhan, S., A. Özhasenekler, H. Mansur Durgun, E. Akil, M. Üstündag, M. Orak,

 59

2013, Neutrophil lymphocyte ratios in stroke subtypes and transient

ischemic attack., European review for medical and pharmacological
sciences, 17(5), 653.

Guo, Z. Shuhong Yu, Lulu Xiao, Xin Chen, Ruidong Ye, Ping Zheng, Qiliang Dai,
Wen Sun, Changsheng Zhou, Shuiping Wang, Wusheng Zhu, Xinfeng Liu,
2016, Dynamic change of neutrophil to lymphocyte ratio and hemorrhagic
transformation after thrombolysis in stroke, Journal of Neuroinflammation,
13(1),199.

Hamidi, B. L., 2017, Hubungan Rasio Neutrofil Limfosit Dengan Volume Infark
Pada Stroke Iskemik Akut Di Rs. Dr. Moewardi Surakarta. Universitas
Sebelas Maret Surakarta.

Huang, J., Urvashi M. Upadhyay, dan Rafael J. Tamargo, 2006, Inflammation in

stroke and focal cerebral ischemia, Surgical Neurology, 66(3), 240–241.

Jin, R., Guojun Yang, dan Guohong Li, 2010, Inflammatory mechanisms in
ischemic stroke: role of inflammatory cells, Journal of Leukocyte Biology.
The Society for Leukocyte Biology, 87(5), 779–785.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017, Tekan Angka Kematian Melalui

Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga. dalam:
http://www.depkes.go.id/article/view/17061600003/tekan-angka-
kematian-melalui-program-indonesia-sehat-dengan-pendekatan-
keluarga.html, Dikutip tanggal 12 Januari 2018.

Kornienko, V. N. dan Igor N. Pronin, 2009, Diagnostic Neuroradiology. Rusia:

Springer, 101-60.

Nedeltchev, K., Nora Renz, Alexander Karameshev, TobiasHaefeli, Caspar

Brekenfeld, Niklaus Meier, Luca Remonda, Gerhard Schroth, Marcel
Arnold, Heinrich P. Mattle, 2010, Predictors of early mortality after acute
ischaemic stroke., Swiss medical weekly, 140(17–18), 254–9.

Pozzilli, C. G.L. Lenzi, C. Argentino, A. Carolei, M. Rasura, A. Signore, L. Bozzao,

P. Pozzilli, 1985, Imaging of leukocytic infiltration in human cerebral
infarcts, Stroke, 16(2), 251.

Rasad, S., 2016, Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Disunting oleh I. Ekayuda.
Jakarta: Badan Penerbit FKUI, Jakarta, 13

Sacco, R. L. Scott E. Kasner, Joseph P. Broderick, Louis R. Caplan, J.J. Connors,

Antonio Culebras, Mitchell S.V. Elkind, Mary G. George, Allen D.
Hamdan, Randall T. Higashida, Brian L. Hoh, L. Scott Janis, Carlos S. Kase,
Dawn O. Kleindorfer, Jin-Moo Lee, Michael E. Moseley, Eric D. Peterson,
 60

Tanya N. Turan, Amy L. Valderrama, Harry V. Vinters, 2013, An Updated

Definition of Stroke for the 21st Century: A Statement for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American Stroke
Association, Stroke, 44(7), 2066.

Sastroasmoro, S. dan Sofyan Ismael, 2014, Dasar-dasar Metodologi Penelitian

Klinis. Edisi ke-5, CV Sagung Seto, Jakarta, 366.

Tokgoz, S., Mehmet Kayrak, Zehra Akpinar, Abdullah Seyithanoğlu, Figen Güney,
Betigül Yürüten, 2013, Neutrophil Lymphocyte Ratio as a Predictor of
Stroke, Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. Elsevier, 22(7),
1169.

Tokgoz, S., Suat Keskin, Mehmet Kayrak, Abdullah Seyithanoglu, Aysegul

Ogmegul, 2014, Is Neutrophil/Lymphocyte Ratio Predict to Short-term
Mortality in Acute Cerebral Infarct Independently from Infarct Volume?,
Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. Elsevier Ltd, 23(8), 2163–
2166.

Vogelgesang, A., Becker, K. J. dan Dressel, A., 2014, Immunological consequences

of ischemic stroke, Acta Neurologica Scandinavica, 129(1), 2.

Wang, P. Y., Chia-Hung Kao, Ming-Yan Mui, Shyh-Jen Wang, 1993, Leukocyte
infiltration in acute hemispheric ischemic stroke, Stroke, 24(2), 236.

World Health Organization, 2017, The top 10 causes of death, Dalam:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/, Dikutip tanggal 12
Januari 2018.

Yousem, D., Grossman Robert, Robert Zimmerman, 2010, Neuroradiology: The

Requisites 3rd Edition. 3rd Edition, Mosby, Philadelphia, 704

Yueniwati, Y., 2016, Pencitraan pada Stroke. Edisi Pertama. Disunting oleh R.
Erlangga, UB Press, Malang, 13-208.
 61

LAMPIRAN

Lampiran 1. Jadwal Penelitian

Waktu Penelitian (2018)

No. Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov

Penyusunan
1.
Proposal
Pengajuan
2.
Proposal
Review
3.
Proposal
4. Revisi Proposal
Pengumpulan
5.
Data
Rekapitulasi
6.
Data
7. Analisa Data
Penyusunan
8.
Laporan
9. Ujian Skripsi

10. Revisi Skripsi

11. Penggandaan

12. Publikasi Ilmiah

 62

LAMPIRAN

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian

 63

LAMPIRAN

Lampiran 3. Ethical Clearance

LAMPIRAN
 64

Lampiran 4. Surat Keterangan Selesai Penelitian

LAMPIRAN
 65

Lampiran 5. Data Hasil Penelitian

Jumlah Leukosit Rasio Neutrofil- Volume Infark
No. No. Rekam Medik Nama Sex Usia Neutrofil Limfosit Letak Infark yang diukur
(Ribu/uL) Limfosit (mm3)
1 1316165 S L 51 17,11 63,00 28,10 2,24 87,36 corona radiata kiri
2 1196516 KH L 44 7,10 67,50 22,40 3,01 99,37 Korona Radiata kiri
3 1305600 R P 51 10,20 36,20 57,00 0,64 117,94 lobus frontalis kanan
4 1159593 R P 66 10,37 80,00 17,40 4,60 119,61 Korona Radiata kiri
5 1303667 S L 58 12,00 56,70 32,90 1,72 125,40 Lobus Frontalis Kiri
6 1279583 MS P 59 10,00 86,70 8,90 9,74 135,41 lobus frontalis kanan
7 1256821 S L 59 29,45 83,80 11,00 7,62 139,93 korona radiata kiri
8 1312950 S P 55 14,02 65,70 21,00 3,13 143,85 korona radiata kiri
9 1318952 S P 67 10,80 92,00 4,00 23,00 144,14 pons
10 1293753 S L 81 8,85 87,00 6,30 13,81 147,42 pericornu entrikel kiri
11 1119240 S L 69 7,01 60,90 21,50 2,83 150,15 Lobus frontalis kanan
12 1320294 S L 60 12,09 82,00 9,50 8,63 158,86 Kapsula interna kanan
13 1220854 A P 66 7,28 54,10 34,20 1,58 171,60 lobus frontalis kanan
14 1316754 AP L 38 8,66 82,80 11,00 7,53 179,09 Korona radiata kiri
15 1263265 R P 58 12,20 70,80 22,50 3,15 186,37 kapsula interna kiri
16 1046404 E P 71 13,01 84,40 10,20 8,27 189,70 Korona Radiata kiri
17 1321869 SAH L 59 5,97 66,10 24,00 2,75 248,43 Kapsula sinistra kiri
18 1046404 E P 71 10,17 80,50 12,70 6,34 250,80 korona radiata kanan
19 1317736 AC L 60 21,71 90,40 5,20 17,38 251,74 lobus frontalis kanan
20 1285995 B L 50 9,89 65,40 25,50 2,56 294,53 Korona Radiata kiri
21 1312052 R P 62 7,67 64,10 21,90 2,93 358,85 Korona radiata kana
22 1323818 A P 55 5,64 51,00 38,80 1,31 394,68 Corona Radiata Kanan
23 1355035 S P 67 10,41 67,70 22,80 2,97 427,99 Centrum Semiovale kanan
24 1197486 K P 63 3,79 61,20 27,50 2,23 436,80 korona radiata kiri
25 1313158 S L 66 8,67 69,60 21,20 3,28 485,06 korona radiata kiri
26 1227059 DS L 60 7,56 65,70 22,20 2,96 489,68 lobus temporal kanan
27 1034677 S P 58 10,68 63,00 20,90 3,01 518,08 korona radiata kiri
28 1352790 NUY P 83 5,70 60,70 23,30 2,61 556,92 Corona Radiata Kanan
29 1311927 KRH L 52 8,08 54,40 33,50 1,62 602,89 kapsula interna kiri
30 1311147 S P 65 21,13 85,40 5,60 15,25 800,90 corona radiata kiri
31 1315642 MS L 66 8,23 75,40 17,90 4,21 1033,81 lobus frontalis kanan
32 1306503 MZ L 51 8,53 61,40 27,20 2,26 1097,07 Kapsula interna kiri
33 1311773 W P 55 36,50 86,10 7,90 10,90 1204,63 Kapsula interna kanan
34 1239000 EM L 64 19,01 48,10 38,80 1,24 1215,18 pons
35 1316171 S L1 60 8,77 61,80 22,10 2,80 1376,18 corona radiata kanan
36 1233548 D L 69 8,02 54,90 29,70 1,85 1438,53 korona radiata kiri
37 1350829 YS P 45 9,20 68,40 24,10 2,84 2712,53 Lobus frontalis kiri
38 1309811 M P 57 11,29 58,50 31,60 1,85 4507,23 Corona Radiata Kanan
39 1180281 N P 74 13,13 77,50 12,90 6,01 6449,13 Lobus frontalis kanan
40 1206221 SS P 55 20,09 84,90 6,90 12,30 6902,53 corona radiata kiri
41 1312298 I P 45 7,37 54,20 37,00 1,46 7796,65 Nukleus caudatus kiri
42 1350465 CT P 61 11,27 86,00 9,90 8,69 8630,80 Lobus frontalis kanan
43 1311676 S P 68 8,53 92,70 5,50 16,85 8712,70 Corona radiata kiri
44 1279115 PA P 23 4,88 50,60 24,80 2,04 14010,88 Lobus Parietal Kiri
45 1307749 F L 51 13,20 76,00 19,00 4,00 14855,10 Cerebelum kanan kiri
Infark luas di lobus
46 1281639 A P 72 7,74 66,50 23,90 2,78 84618,25 temporo-parieto-occipital
kanan
Infark pada lobus
47 1311462 MJ L 54 7,25 63,90 29,00 2,20 93170,17
temporoparietal kiri
 66

LAMPIRAN

Lampiran 6. Output SPSS

Jenis Kelamin Pasien

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Laki-laki 21 44,7 44,7 44,7

Valid Perempuan 26 55,3 55,3 100,0

Total 47 100,0 100,0

Usia Pasien

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

<51 6 12,8 12,8 12,8

51-60 21 44,7 44,7 57,4

Valid 61-70 14 29,8 29,8 87,2

>70 6 12,8 12,8 100,0

Total 47 100,0 100,0

Statistik Deskriptif Hasil Laboratorium Seluruh Subjek Penelitian

N Minimum Maximum Rerata Std. Deviation

Rasio Neutrofil Limfosit 47 ,64 23,00 5,3826 5,06063

Volume Infark 47 87,36 93170,17 5705,2111 18099,17167
Valid N (listwise) 47
 67

Usia Terhadap Variabel

Usia Pasien N Minimum Maximum Rerata Std. Variance

Deviation

Rasio Neutrofil
6 1,46 7,53 3,2400 2,17659 4,738
Limfosit

<51 Volume Infark 6 99,37 14010,88 4182,1750 5650,40703 31927099,552

Valid N
6
(listwise)
Rasio Neutrofil
21 ,64 17,38 4,8671 4,45613 19,857
Limfosit
51-
Volume Infark 21 87,36 93170,17 6033,9776 20261,52136 410529247,928
60
Valid N
21
(listwise)
Rasio Neutrofil
14 1,24 23,00 6,5364 6,85195 46,949
Limfosit
61-
Volume Infark 14 119,61 8712,70 1723,2943 2973,04274 8838983,138
70
Valid N
14
(listwise)
Rasio Neutrofil
6 2,61 13,81 6,6367 4,13988 17,139
Limfosit

>70 Volume Infark 6 147,42 84618,25 15368,7033 34014,96152 1157017607,441

Valid N
6
(listwise)

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Rasio Neutrofil Limfosit ,301 30 ,000 ,755 30 ,000

Volume Infark ,223 30 ,001 ,855 30 ,001

a. Lilliefors Significance Correction