RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama : ____________________________________________________________

NIP/NPS : _____________________________________________________________

Unit Kerja :______________________________________________________________

Level Kompetensi :____________________________________________________________

B. STATUS REGISTRASI

No STR :_____________________________________________________________

No. SIK :_____________________________________________________________

No Ijazah :_____________________________________________________________

Asal Institusi :_____________________________________________________________

Tanggal lulus :______________________________________________________________

Pendidikan : _____________________________________________________________

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

□ Awal

□ Kenaikan tingkat

□ Pemulihan kewenangan

□Magang

D. PRASYARAT KREDENSIAL
1. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
.........................................................................................................................................
2. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal dan nomer
surat tersebut.
.........................................................................................................................................
3. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?
.........................................................................................................................................
4. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis
Saudara?
.........................................................................................................................................
5. Tuliskan program CPD (Continuing Professional Development) yang Saudara ikuti dalam 3
tahun terakhir.

NO Tahun Jenis / Materi Penyelenggara No. SKP PPNI

Pelatihan
1
001/Form Clinical Privilege/KomKep/2017
E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa sayakompetenuntukmemberikanasuhankeperawatanNefrologi,

termasukmelayanikonsultasidarisejawat.

Sayajugamenyatakankompetenuntukmelakukanintervensikeperawatanseperti yang
tercantumdibawahini, sebagaibagiandarikewenanganklinis (clinical privilege) berdasarkan status
kesehatansaatini, pendidikandan/ ataupelatihan yang telahsayajalani, sertapengalaman yang
sayamiliki.

Jakarta, ……………………………….

Mengetahui,
Head Nurse/Nurse Officer/ Supervisor/ PerawatPemohon
PJ Keperawatan

(……………………………………………………………………) (……………………………………………………..…………)
NIP. NIP.

F. Bagian I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

KODE PENGISIAN KEWENANGAN KLINIS KODE PENGISIAN KEWENANGAN KLINIS

UNTUK PERAWAT*) UNTUK MITRA BESTARI (PEER GROUP)*)

1. Kompetensepenuhnya 1. Disetujuiberwenangpenuh
2. Memerlukansupervisi 2. Disetujuidengansupervisi
3. Tidakdimintakankewenangannya, karena di 3. Tidak diberikan kewenangannya,
luarkompetensinya karenabukankompetensinya
4. Kompeten, namun 4. Kompeten namun tidakdiberikan
tidakdimintakankewenangannya, kewenangannya,
karenafasilitastidaktersedia. karenafasilitastidaktersedia.

KategoriKewenangan (Tingkat PerawatKlinik) :

Kewenanganklinisdiberikanuntukmemberikanaasuhankeperawatanpasien di RSCM
berdasarkanasuhankeperawatan yang dibutuhkanpasien.
Kategori I ( PerawatKlinik I – General):
Intervensikeperawatanuntukmengatasidiagnosakeperawatanataumasalahkeperawatan yang
sederhana, tanpapenyulit, resikorendah. DapatditanganiolehPerawat PK I (General)
denganpelatihansingkat/tanpapelatihan, namunsudahcukupberpangalaman

2
001/Form Clinical Privilege/KomKep/2017
 KODE
No Kewenangan Klinis PERMINTAA
UNIT
1. Menerapkan proses keperawatan
1.1 Melakukanpengkajiankeperawatan 001
1.2 Menetapkandiagnosakeperawatan 002
1.3 Menyusunrencanakeperawatan 003
1.4 Melakukanevaluasikeperawatan 004
1.5 Melakukandokumentasi proses keperawatan 005
2 Menerapkankeselamatanpasien
2.1 Manajemenlingkungan : Keselamatanpasien
2.2 Manajemenlingkungan : Keselamatanstaf
2.3 Identifikasipasien
2.4 Tindakanpencegahanpasienjatuh
2.5 Tindakanpencegahanlukatekan (Pressure ulcer)
2.6 Tindakanpencegahancideraakibat restraint
3. Pencegahandanpengendalianinfeksirumahsakit
3.1 Melakukantindakankeperawatansesuaidenganstandardanprinsippencegahaninfeksi
4 Menerapkanprinsipetikadalamprofesikeperawatan
4.1 Memberikanasuhankeperawatandenganprinsip : otonomi, beneficience
(berbuatbaik), justice (keadlian), nonmaleficience ( tidakmerugikan), veracity
(kejujuran) , fidelity (menepatijanji), confidentiality (kerahasiaan),
accountabilty(akuntabilitas)

KODE
No Kewenangan Klinis PERMINTAA
UNIT
5 MenerapkanKomunikasi yang efektif
5.1 Melakukankomunikasiterapeutikkepadapasien, keluargadantimkesehatanlainnya
5.2 Melakukankomunikasidengantehnik SBAR
6 Pemenuhankebutuhanoksigen
6.1 Memberikanterapioksigen
6.2 Tindakanmencegahaspirasi
6.3 Manajemenjalannafas
6.4 Suctionjalannafas (Airway suctioning
7 Memfasilitasipemenuhankebutuhancairandanelektrolit
7.1 Insersiintravena
7.2 Memberikandan monitor cairanintravena
8 Memenuhikebutuhannutrisi enteral
8.1 Memberimakanpasienmelalui oral
8.2 Memberiminumsusumelaluibotol (Bootle feeding)
8.3 Memberimakanmelalui NGT
8.4 Melakukantindakanpemasangan NGT
8.5 Manajemen nausea
9 Memfasilitasipemenuhankebutuhanelimminasiurin
9.1 Membantupasienberkemihspontan
9.2 Perawatankateter, sistostomi
9.3 Pemasangankateterurin
10 Perawatanluka
10.1 Merawatlukainsisi post operasi
3
001/Form Clinical Privilege/KomKep/2017
 10.2 Merawatlukatekan (pressure ulcer)
10.3 Merawat drain
10.4 Mempertahankandanmerawatpasien yang terpasanggips
11 PemberianObat :
11.1 Memberikanobat : telinga
11.2 Memberikanobat : mata

No Kewenangan Klinis PERMINTAA

11.3 Memberikanobat : enteral

11.4 Memberikanobat : inhalasi
11.5 Memberikanobat : nasal
11.6 Memberikanobat : oral
11.7 Memberikanobat : rektal
11.8 Memberikanobat : vaginal
11.9 Memberikanobat : kulit
11.10 Memberikanobat : intravena (IV)
11.11 Memberikanobat : intra muskular (IM)
11.12 Memberikanobat : subkutan
11.13 Memberikanobat : intradermal
12 Pemberiandarahdanprodukdarahsecaraaman
12.1 Memberikanprodukdarah
13 Memberikanedukasi :
13.1 Berkomunikasidanmemberikanedukasipasiendengan : gangguanpendengaran
13.2 Berkomunikasidanmemberikanedukasipasiendengan : gangguanpenglihatan
13.3 Mengajarkanbatukefektif
13.4 Mengajarkanperawatankontaklensa
14 Perekaman EKG
14.1 Melakukanperekaman EKG
14.2 Menginterpretasihasil EKG normal dantidak normal
15 Memenuhikebutuhan rasa nyaman : Personal hygiene
15.1 Manajemenlingkungan : nyaman
15.2 Membantupearwatandiri : mencucirambut
15.3 Membantupearwatandiri : kebersihanmulut
15.4 Membantupearwatandiri : mandi
15.5 Membantupearwatandiri : kebersihan kuku
15.6 Membantupearwatandiri : BAB/ BAK

KODE
No Kewenangan Klinis PERMINTAA
UNIT
16 Mangambilsampelpemeriksaan :
16.1 Mengambilsampelpemeriksaan : darah vena
16.2 Mengambilsampelpemeriksaan : urin
16.3 Mengambilsampelpemeriksaan : feses

4
001/Form Clinical Privilege/KomKep/2017
 16.4 Mengambilsampelpemeriksaan : sputum
16.5 Manajemenspesimenpemeriksaanlaboratorium
17 Pemenuhankebutuhanmobilisasipasien
17.1 Membatasi area pergerakanpasien
17.2 Perawatanpasiendengantirah baring
17.3 Melatihpasien : ambulasi
17.4 Mengaturposisipasien
17.5 Transfer pasien
18 Memenuhikebutuhanpsikologispasien :
18.1 Memberikantindakanuntukmengurangikecemasanpasien
18.2 Melakukantindakanmenenangkanpasien
18.3 Menemanipasien
18.4 Orientasirealita
18.5 Memberikanterapireksreasi
18.6 Sentuhan
18.7 Memfasilitasikunjungankeluargaatauteman
19 Penatalaksanaankasusemergensi
19.1 Memberikanpertolonganpertama
19.2 Melakukan monitoring pasien : NEWSS
19.3 Manjemenkode : Code blue
19.4 Pengecekantroliemergensi
19.5 Pengecekandanpersiapandefibrilator

KODE
No Kewenangan Klinis PERMINTAA
UNIT
20 Perawatanpasienmenjelangajaldanmeninggal (post mortem)
20.1 Melakukanperawatanpasienmenjelangajal
20.2 Melakukanperawatanpasienmeninggal di ruangan

Kategori II ( PerawatKlinikNefrologi– II) :Termasukkewenangankliniskategori I

Intervensikeperawatanuntukmengatasidiagnosakeperawatanataumasalahkeperawatanpadapasiennefrologi
yang kompleksnamuntidakmengancamnyawa. TelahmenjalanipelatihanperawatanNefrologi Basic

KODE
No Kewenangan Klinis PERMINTAAN*) REKOMENDASI*)
UNIT
1 Menghindariterjadinyaperdarahan
2 Pengambilandarahkaplier
3 Monitor cairandanelektrolit
4 Support emosional
5 Manajemenlingkungan : kemananpasien
6 Memfasilitasimenemukansumberpembiayaan
7 Kontrolinfeksi
8 Perlindunganterhadapinfeksi
9 Manajemenobat
10 Manajemen nausea
11 Monitor status nutrisi
5
001/Form Clinical Privilege/KomKep/2017
 12 Manajemen pruritus
13 Konsultasi melalui telepon
14 Manajemen vomit
15 Phelobotomi : Cannulated vessel
16 Melakukaninsersiakses vascular : ciminoatau
graft
17 Manajemenperawatanmesindialisis
18 Manajemenlimbah
19 Pencegahaninfeksi exit site
20 Persiapan implant CAPD
21 Memfasilitasipasienbiopsiginjal
22 Perawatanpasien post biopsiginjal
23 Memfasilitasipasien yang
dilakukanpemeriksaan USG Ginjal

KODE
No Kewenangan Klinis PERMINTAAN*) REKOMENDASI*)
UNIT
24 Memfasilitasipasien yang 1
dilakukanpemasanganHemocathdialisis
25 Manajemen code blue 2
TambahanKewenangan KODE
No PERMINTAAN*) REKOMENDASI*)
KlinisNefrologiAnak UNIT
1 Development enhancement :
stimulasitumbuhkembanganak
2 Atraumatic care pada : bayi,toddler, pra
sekolah, sekolah, remaja
3 FCC (family centre care)

Kategori III ( PerawatKlinikNefrologi – III) : Termasukkewenangankliniskategori I dan II

IntervensikeperawatanuntukmengatasidiagnosakeperawatanataumasalahkeperawatanpadapasienNefrologi
yang kompleksdanpotensialmengancamnyawa. TelahmenjalanipelatihanPerawatanNefrologi Basic dan
Intermediate

KODE
No Kewenangan Klinis PERMINTAAN*) REKOMENDASI*)
UNIT
1 Manajemenasambasa
2 Manajemen kasus
3 Manajemenkonstipasi/impaksi
4 Culture brokerage
5 Support pasiendankeluargadalammembuatkeputusan
6 Mempertahankanaksesdialisa
7 Manajemencairandanelektrolit
8 Perawatanemergensi
9 Meningkatkan pengetahuan kesehatan
10 Manejeman HD
11 Manajemen hiperglisemia
12 Manajemen hipervolemia
13 Manajemen hipoglisemia
14 Manajemenhipovolemia
6
001/Form Clinical Privilege/KomKep/2017
 15 Interpretasi data laboratorium
16 Terlibatdalamkonfrensiperawatanmultidisiplin
17 Manajemen Peritoneal dialisis
18 Meningkatkankepercayaandiripasien
19 Meningkatkan harga diri
Manajemen specimen
20

KODE
No Kewenangan Klinis PERMINTAAN*) REKOMENDASI*)
UNIT
Melakukaninsersiakses vascular : femoral
21
danhemocathdialisis
22 Manajemenperdarahan
23 Penanganan trouble shooting padaaksesvaskular
Penanganan trouble shooting padasirkulasiektra
24
corporeal
25 Manajemen water treatment
26 Manajemenlimbah
27 Manajemenpemberianterapiselama hemodialysis :
Eritropoietin, zatbesi, albumin, Vitamin
28 Manajemenpemberiantranfusipadapasienhemodialisis
29 Manajemenkomplikasi : Hipotensi
30 Manajemenkomplikasi : Hipertensi
31 Manajemenkomplikasi : Kramotot
32 Manajemenkomplikasi : Emboli
33 Manajemenkomplikasi :Kejang
34 Manajemenkomplikasi : Disequilibrium Sindrom
35 SLED (Sustain Low Eficiency Dialysis)
36 Manajemen diet dialysis dantransplantasiginjal
37 Manajemenperawatan exit site
38 Edukasi pre tindakan CAPD
39 Manajemenpemberiancairan CAPD
40 Melakukanpertukarancairan CAPD (Siklus CAPD)
41 Pergantian transfer set
42 Penangan peritonitis
43 PET (Peritoneal Equilibration Test)
44 Penanganan trouble shooting CAPD
45 Penanganan CAPD intra operasi : implant kateter
46 Promosikehidupan normal
padapasiendenganpenyakitkronik
47 MenentukanBeratBadankering
48 Adequasi HD
49 Adequasi CAPD
KODE
No TambahanKewenangan KlinisNefrologiAnak PERMINTAAN*) REKOMENDASI*)
UNIT
1 ManajemenCRRT
2 Plasmaferesis

Kategori IV ( PerawatKlinikNefrologi– IV) : Termasukkewenangankliniskategori I, II dan III

Intervensikeperawatanuntukmengatasidiagnosakeperawatanataumasalahkeperawatanpadapasiennefrologi
yang kompleksdanpotensialmengancamnyawa,mengembangkanpelatihandanpenelitian.
7
001/Form Clinical Privilege/KomKep/2017
 TelahmenjalanipelatihanperawatanNefrologi Basic, Intermediate, Advance

KODE
No Kewenangan Klinis PERMINTAAN*) REKOMENDASI*)
UNIT
1 Membantu keluarga dalam mendonorkan organ tubuh
2 Konseling HD
3 Konseling CAPD
4 Konselingtransplantasiginjal
5 Terlibat dan menerapkan data penelitian untuk inovasi
tindakan keperawatan
6 Mendesiminasikan teknologi keperawatan terbaru
untuk peningkatan kualitas asuhan keperawatan
7 MengelolapendidikandanpelatihankeperawatanNefrologi
8 Memecahkan masalah dengan metode PDSA

10

11

12

13

14

15

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI (PEER GROUP)

□ Disetujui □ DisetujuiDenganCatatan □ TidakDisetujui

Tanggal :…………………….. Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI (PEER GROUP)

No. Nama Jabatan Keahlian TandaTangan

8
001/Form Clinical Privilege/KomKep/2017
 1

Minimal mitrabestariterdiridari 3 orang

BAGIAN III – KOMITE KEPERAWATAN

□ Disetujui □ DisetujuiDenganCatatan □ TidakDisetujui

Tanggal :…………………….. Catatan :

KetuaKomiteKeperawatan Ketua Sub KomiteKredensial

(Ari Kusumandani, S.Kep.,Ns.) (…………………………., Skep.,Ns.)

NIP. NIP.

9
001/Form Clinical Privilege/KomKep/2017