BAB 2.3.

14
1. Identifikasi jaringan dan Jejaring.

Nama Jejaring Jenis Penanggungjawab Jenis pelayanan yang

No Alamat Jam Pelayanan
dan Jaringan Jaringan/jejaring Jejaring diberikan
A JARINGAN
1 Bidan desa Siti Bidan desa Bidan Siti Desa ANC, dll Senin-Sabtu
Maesaroh, maesaroh, Sukarame jam 08.00-
Amd.Keb Amd.Keb Kecamata 15.00
n…
2 Pustu … Puskesmas (Perawat…) …. Pemeriksaan Umum Senin-Sabtu
Pembantu jam 08.00-
14.00
3 DST…..
B JEJARING
1 Apotik Sehat Apotik Apoteker…. Desa Suka Kefarmasian/menjual Senin-Sabtu,
Selalu Suka obat jam 09.00-
20.00
2 Dr. Evi Dokter Praktek Dr…….. Desa…. Dokter umum Senin-Sabtu;
Swasta jam 16.00-
20.00
3 DST……….

2. Jadwal pembinaan jaringan dan jejaring

2018
No Nama Jaringan Alamat PJ pembinaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Bidan desa Siti Desa Sukarame Bidan 10 10
Maesaroh, Kecamatan… Koordinator..(N
Amd.Keb ama..)
2 Pustu … …. Dokter/Pj UKP 2 2
3 Apotik Sehat Desa Suka Suka Apoteker 4
Selalu (Nama)
4 Dr. Evi Desa…. Dokter 5
Pusk/Kepala
Pusk..
DST….
 3. Instrumen pembinaan jaringan dan jejaring

Nama Jaringan :
Alamat :
Jumlah tenaga :
Jenis tenaga yang ada :
Jam Pelayanan :

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah Memiliki ijin operasional
2 Apakah semua tenaga kesehatan memiliki STR
dan SIP
3 Apakah akses mudah dijangkau
4 Apakah ada upaya sosialisasi jenis pelayanan
5 Apakah ada upaya sosialisasi pesan-pesan
kesehatan kepada masyarakat
6 Apakah memiliki pengelolaan limbah
7 Apakah ada kerjasama/kontribusi thd Puskesmas

4. Permasalahan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Permasalahan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………, ………….
Yang melaksanakan

……………………………………….