SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Raudatul Inayah

Tempat dan Tanggal Lahir : Barabai, 11 Agustus 199
Agama : Islam
Alamat :Jln. Briegjen H. Hasan Baseri Rt. 03/01 Kec. Barabai Kab. Hulu
Sungai Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya di kemudian hari
mengundurkan diri sebagai CPNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah
setelah diusulkan dan atau telah ditetapkan NIP saya oleh Badan Kepegawaian Negara (BKN)
maka saya bersedia dikenakan denda sebesar Rp 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah) sebagai
akibat hilangnya formasi jabatan yang tersedia karena pengunduran diri saya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Barabai., 10 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

Raudatul Inayah