EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

PROFESI PERAWAT
TAHUN 2019

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : NIP :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja : Jenjang Karir :
PEJABAT PENILAI
Nama : NIP :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja :
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : NIP :
Jabatan : Jabatan :
Unit Kerja :
No Indikator Target Penilaian Pencapaian NILAI TOTAL RATA-RATA
Frekwensi 5 = Sangat Baik/ Istimewa (a) (b) (c)
1 Perilaku dan budaya kerja (20%) dalam 1 bulan
(d)
4 = Baik Bobot Penilaian Nilai
3 = Cukup (a) x (b)
2 = Kurang

1 = Sangat Kurang

a. Mengutamakan keselamatan pasien dan keluarga 0,2

b. Menjaga kerahasiaan medis pasien 0,2
c. Menghormati hak dan kewajiban pasien dan keluarga 0,2
d. Sikap empati dan perilaku yang baik dalam melayani 0,2
pasien dan keluarga, bersikap asertif dan caring
f. Menggunakan seragam dengan rapi, atribut ID card 0,2
pegawai, bersepatu saat bekerja
2. Pengembangan profesi dan mutu pelayanan (15%)
a. Mengikuti CPD (Clinical Professional Development) 0,1
minimal 20 jam per tahun

1|Page
 b.Secara aktif mengikuti pelatihan/workshop/magang sesuai 0,1
spesialisasi keilmuan
c. Kepatuhan terhadap SPO 0,2
d. Melakukan identifikasi pasien 100% 0,2
e. Melaksanakan konseling, pemberian informasi dan 0,1
edukasi kepada pasien dan/keluarga
e. Melakukan 5 tepat dalam pemberian obat 0,2
f. Surgical safety (ketepatan lokasi, prosedur dan tepat 0,2
operasi)
g. Melakukan cuci tangan dengan benar dan prosedur lain 0,2
dalam pengurangan resiko infeksi
h. Melakukan pengkajian resiko jatuh dan penguranga resiko 0,2
akibat jatuh 100%
3. Kinerja Klinis (65%)
A. Perawatan Pasien (Patient Care),
a. Melakukan pengkajian/assessmentkeperawatan 0,2
b. Merumuskan diagnosa keperawatan dan menentukan 0,2
prioritas diagnosa keperawatan
c. Menyusun intervensi, serta melaksanakan implementasi 0,1
d. Melakukan evaluasi keperawatan 0,1
B. Pengetahuan Klinik ( Clinical Knowledge),
a. Melakukan kompetensi dasar keperawatan 0,2
b. Melakukan kompetensi sesuai kewenangan klinisnya 0,3
c. Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi 0,2
nosokomial
C. Pembelajaran Berbasis Praktik/Bukti (Practice/ Evidence base learning improvement),
a. Melakukan tindakan berdasarkan kajian keilmuan 0,2
mutakhir dalam bidang keperawatan
b. Melakukan riset dalam pelayanan keperawatan 0,1
c. Melakukan joint research dengan lintas profesi 0,1
D. Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
a. Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan 0,1
asuhan keperawatan
2|Page
b. Membina hubungan hubungan terapeutik dengan pasien 0,2
dan/ keluarga
E. Profesionalisme
a. Menerapkan prinsip etika keperawatan 0,3
b. Menjaga hubungan baik melalui komunikasi efektif lintas 0,2
profesi sebagai PPA (profesional pemberi asuhan)
JUMLAH

Interpretasi pencapaian:
100 = Sangat Baik
80-99 = Baik
60-79 = Cukup/Lakukan pembinaan oleh PJ unit/instalasi
0-59 = Kurang/pembinaan kelas khusus

Mengetahui, Mengetahui,
Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Unit/ Instalasi

3|Page
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
KSM BAGIAN MEDIK (NON BEDAH)
TAHUN:

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Ket
1 Perilaku dan budaya kerja
1. Mengutamakan keselamatan pasien dan keluarga
a. Menghormati hak dan kewajiban pasien dan keluarga
b. Sikap empati
c. Attitude dalam melayani pasien dan keluarga
2 Pengembangan profesi
1. Perawatan Pasien (Patient Care) :
a. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk RS

4|Page
 b. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien 2 (dua) kali tak
melakukan
c. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami 2(dua) kali tak
serangan yang tidak berespon dengan terapi standar melakukan
2. Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3. Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
a. Penggunaan singkatan yang dilarang pada penulisan 2(dua) kali
resep
b. Tak menanyakan alergi obat kepada pasien sebelum
menulis resep
4. Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication)

a. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

b. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5. Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
b. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6. Profesionalisme
a. Tidak Menghadiri rapat tim medis tanpa alasan 2(dua) kali
b. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%
7. Sumber Daya
a. Tidak mematuhi PPK yang berlaku
b. Tidak mengikuti regulasi atau aturan RS
c. Tidak mengikuti regulasi atau aturan BPJS
3 Kinerja klinis
a. Jumlah pasien yang ditangani dalam 1 bulan
b. Length of stay (LOS)
c. Angka kematian pasien pasien

Surabaya,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi..............................

5|Page
Direktur Medik & Keperawatan

6|Page