Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Biaya Pendidikan

Jalur USM Periode Agustus 2019

Prodi Farmasi, Prodi Psikologi, Prodi Ilmu Pemerintahan dan
Prodi Ilmu Hubungan Internasional
(diisi dan ditandatangani oleh Orangtua/Wali)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : .....................................................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................................................
Alamat Rumah Lengkap : .....................................................................................................................................
.................................................................................... Kode Pos : ..............................
Tlp rumah :.......... - ..................................... HP : ......................................................
Selaku orang tua / wali *) dari Calon mahasiswa:

Nama Calon Mahasiswa : .....................................................................................................................................

No. Referensi/No. Peserta : ..................................................../......... 19-F ...........................................................
Asal SLTA / Jurusan : .......................................................................... / ..................................................
Nomor Telepon : Rumah : ......... - ............................................ HP : .....................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sanggup membayar seluruh Biaya Pendidikan sesuai ketentuan yang berlaku bila diterima di UNJANI.
2. Sanggup membayar Sumbangan Pendidikan :
a. Sumbangan Pendidikan (SP) sebesar Rp 10.000.000 ditambah Sumbangan Pendidikan Tambahan (SPT)
sebesar Rp ................................................................ dengan total sebesar ..................................................
.........................................................................................................................................................................)
bila diterima pada Program Studi Farmasi.
b. Rp7.000.000 (terbilang : Tujuh Juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi Psikologi.
c. Rp5.000.000 (terbilang : Lima Juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi Ilmu Pemerintahan.
d. Rp5.000.000 (terbilang : Lima Juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi Ilmu Hubungan
Internasional.
3. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan dan sumbangan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
oleh pihak UNJANI, dan tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.

Keterangan: ............................ , ...... - .......................... 20....

Biaya Sumbangan =
SP (Sumbangan Pendidikan) + SPT (Sumbangan Pendidikan Tambahan).
Pembuat Pernyataan,
Program Studi SP SPT n
Farmasi Rp10.000.000 n X Rp5.000.000 n = 4, 5, 6 … dst
Psikologi Rp7.000.000 Meterai
Ilmu Pemerintahan Rp5.000.000 Rp.6000
Hubungan Internasional Rp5.000.000
*) Coret yang tidak perlu
_____________________________________

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR USM PERIODE AGUSTUS PMB UNJANI 2019 15072019