Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Kementerian Agama
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2016
NO LAPORAN : 1154160001

1. Nama Lengkap : Maftukhah Krisnawati, NPWP : 79.242.456.6-514.000

2. Nomor KTP : 3316026512800003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Demak, 25 Desember 1980
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198012252005012006
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 2014
9. Jabatan : Guru MAN Blora Mulai tanggal 01 April 2014
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : Kankemenag Kab. Blora
12. Alamat
- Kantor : Jln Gatot Subroto km 4 Blora Kode Pos 58253
- Rumah : Dk.Pohrendeng Rt 006 Rw 002 Desa Tamanrejo kec Kode Pos 58253
Tunjungan Kab Blora Jawa Tengah
13. No. Telepon : 0296 533453
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 70.534.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 43.500.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 2.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 116.034.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 116.034.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 47.310.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 47.379.600,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 12.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 106.689.600,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 29.700.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 30.684.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 60.384.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 46.305.600,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Maftukhah Krisnawati,
NIP 198012252005012006

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Dk Pohrendeng Rt 006
Rw 002 Desa
Maftukhah Krisnawati /
1 Tanah 362 m2 Tamanrejo Kec 2008 9.800.000,00 9.774.000,00
Yang Bersangkutan
Tunjungan Kab Blora
Jawa Tengah
Dk Pohrendeng Rt 006
Rw 002 Desa
2 Tanah & Bangunan 245 & 91 m2 Abidin / Istri / Suami Tamanrejo Kec 2012 195.500.000,00 60.760.000,00
Tunjungan Kab Blora
Jawa Tengah
JUMLAH 205.300.000,00 70.534.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
K 8502 DE / Toyota /
1 Mobil Trimo / Lainnya 2016 35.000.000,00 30.000.000,00
Kijang / 1992
H 2098 LE / Honda / /
2 Sepeda Motor M Suyono / Lainnya 2006 10.500.000,00 5.000.000,00
2005
K 4396 RY / Honda / /
3 Sepeda Motor Abidin / Istri / Suami 2010 12.500.000,00 8.500.000,00
2011
JUMLAH 58.000.000,00 43.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Maftukhah
1 Tabungan Krisnawati / Yang BRI 0010-01-022730-50-9 2.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 2.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan

Hal. 2
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
38.979.600,00 3.924.000,00 9.490.812,00 5.084.412,00 47.310.000,00
JUMLAH 47.310.000,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Sertifikasi Kemenag 38.979.600,00
2 Uang Makan Kemenag 8.400.000,00
JUMLAH 47.379.600,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Abidin Guru Tidak Tetap 12.000.000,00
JUMLAH 12.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Dk Pohrendeng Rt 006
Demak / 13 Agustus Rw 002 Desa Tamanrejo
Abidin Blora / 23 Juni 1980 Guru Tidak Tetap
2007 Kec Tunjungan Kab Blora
Jawa Tengah

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Dk Pohrendeng Rt 006
Blora / 12 Juli Rw 002 Desa Tamanrejo
1 Zaidan Aflah Alfathiy L Pelajar
2008 Kec Tunjungan Kab Blora
Jawa Tengah

Hal. 3
 Dk Pohrendeng Rt 006 rw
Blora / 17 April 002 desa Tamanrejo kec
2 Syafira Auliya Nisa P
2014 Tunjungan Kab Blora
JawaTengah

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maftukhah Krisnawati,

No. KTP : 3316026512800003

Tempat/Tanggal
: Demak, 25 Desember 1980
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Guru MAN Blora

Alamat : Dk.Pohrendeng Rt 006 Rw 002 Desa Tamanrejo kec Tunjungan Kab Blora Jawa Tengah

NPWP : 79.242.456.6-514.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Maftukhah Krisnawati,
NIP 198012252005012006

Hal. 5