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Aula 2 - Cicatrização de Feridas

Clínica Cirúrgica!
27 Jan 2015


Tópicos:!
Cicatrização!
Mecanismo de Cicatrização!
Tipos de Ferida!
Fatores que Interferem na Cicatrização!
Problemas Específicos da Cicatrização!

AULA 2 - CICATRIZAÇÃO 1
Cicatrização!
O objetivo da cicatrização é limitar o dano sofrido pelo tecido e restabelecer sua
integridade, para que este retome sua função. Contudo, não há retorno ao estado inicial, uma
vez que ocorre depósito de tecido conjuntivo. É importante ressaltar que cicatrização é
diferente de regeneração. Na regeneração o tecido formado é histologicamente idêntico
ao lesado. Isto só ocorre no desenvolvimento embrionário ou em determinados tecidos
como o ósseo e hepático. Na cicatrização de feridas, a acurácia da regeneração dá lugar à
velocidade de reparo. !
O processo de cicatrização se dá em 3 fases: inflamatória, proliferativa e reparativa.
Estes podem ocorrer mesmo simultaneamente. !
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Fase inflamatória ou exsudativa!
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É o início do processo de cicatrização, no exato momento da lesão. Há ativação de cascata
de coagulação e de diversos mediadores (ativador de plaquetas, fatores de crescimento,
serotonina, histamina, bradicinina, adrenalina, complemento…) Clinicamente vai se
manifestar como uma ferida muitas vezes com sinais flogísticos, como vermelhidão, dor e
edema. Em geral dura cerca de 72 horas, contudo a presença de bactérias, corpos
estranhos e de tecido desvitalizado no ferimento pode levar à ativação da via alternativa
do complemento continuamente, perpetuando a fase inflamatória.!
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Essa fase é caracterizada por dois eventos principais:!
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Hemostasia – precede a inflamação e tem início pela exposição do subendotélio dos vasos
lesados, de forma que o colágeno ative a agregação plaquetária e a via intrínseca da
cascata de coagulação.!
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Resposta inflamatória aguda - os neutrófilos são as primeiras células do sistema imune a
entrar na ferida, mas os macrófagos são considerados o principal tipo celular na reparação
tecidual, pois são responsáveis pela produção de fatores de crescimento e mediação da
transição da fase inflamatória para a fase de proliferação. A queda de neutrófilos
acompanhada do predomínio de macrófagos marca o fim do fenômeno de inflamação.!
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Fase proliferativa ou regenerativa!
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Essa fase se inicia já no 1º dia e dura em média 2 semanas. Consiste nos processos de
fibroplasia, epitelização e neo-angiogênese, com formação do tecido de granulação. Nessa
fase, já notamos uma diminuição na área da ferida (a partir do 4º ou 5º dia).!
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O colágeno é o principal componente do tecido conjuntivo reposto e a vitamina C auxilia no
processo metabólico da sua produção. Se lembrarmos que a pele de indivíduos mais

AULA 2 - CICATRIZAÇÃO 2
jovens produz mais colágeno do que degrada, podemos entender que a chance de se
formar uma cicatriz mais evidente, hipertrófica, é bem maior. A mesma lógica vale para
indivíduos idosos, que possuem menos colágeno. Nestes, a tendência é da formação de
uma cicatriz mais deprimida, atrófica.!
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Fase reparativa ou de maturação (contração)!
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Fase final, de diminuição da densidade celular e vascularização da ferida. Como o nome já
diz, na fase de maturação há maturação de fibras colágenas. Há um equilíbrio entre
produção e destruição das fibras de colágeno, com remodelagem das fibras (aumento das
ligações transversas e melhor alinhamento do colageno) de modo a aumentar sua
resistência. O processo dura vários meses e embora o aumento da força tênsil se estabilize,
nunca excede 80% da tensão da pele intacta. Nos 6 primeiros a cicatriz é rosada. Após, a
cor vai se aproximando da cor da pele.!
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Mecanismo de Cicatrização!
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São basicamente três formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar, dependendo da
quantidade de tecido lesado e da presença ou não de infecção: de primeira, segunda e
terceira intenção. !
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Fechamento primário ou por primeira intenção!
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Ocorre quando as bordas da lesão são aproximadas logo após o seu surgimento,
propiciando uma perda pequena de tecidos, sem infecção ou edema. É o que se busca
nas suturas, clipes, enxertos. Esse tipo de fechamento propicia uma cicatrização mais
rápida, ou seja, rápida reepitelização e formação de tecido de granulação (que não é
visível). Teremos uma cicatriz muito resistente e esteticamente ''bonita'', com linhas finas.!
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Fechamento secundário, por segunda intenção ou espontâneo!
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AULA 2 - CICATRIZAÇÃO 3
Neste tipo de ferida há perda excessiva de tecido com presença ou não de infecção. O

processo de reparo obviamente é mais demorado, e a ferida é deixada a fechar-se sem que
as bordas sejam aproximadas, por meio de contração e epitelização. !
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Fechamento primário tardio ou por terceira intenção!
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Mais complicada, ocorre quando a lesão está muito contaminada para se fechar e, dessa
forma, é fechada cirurgicamente após período de tratamento com debridamento e
antibióticos.!
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Tipos de Ferida!
Cronologicamente, podemos classificar as feridas em agudas (início e resolução rápidos)
ou crônicas (resolução fisiologicamente inesperada). !
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As feridas agudas podem ser traumáticas ou cirúrgicas e geralmente cicatrizam por 1ª
intenção. Evoluem num processo reparador ordenado e cronológico para atingir
restauração permanente da estrutura e da função. !
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Já as crônicas não evoluem para restauração da integridade funcional. Elas persistem na
fase inflamatória por uma variedade de causas e não evoluem para o fechamento.
Geralmente estão associadas a problemas como diabetes e/ou insuficiência venosa
(cicatrizam por 2ª intenção). São exemplos de feridas crônicas as ulceras de pressão,
feridas do pé diabético, feridas neoplásicas, feridas infectadas, queimaduras 4º grau, entre
outras.!

AULA 2 - CICATRIZAÇÃO 4
Fatores que interferem na cicatrização !
Existem vários fatores locais e gerais que interferem em maior ou menor grau no processo
de cicatrização. Entretanto, em muitos deles o cirurgião pode interferir para otimizar o
resultado final. !
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Infecção: principal e o mais comum fator é a infecção! Por isso é essencial analisar a ferida
cirúrgica no pós-operatório. Uma ferida infectada tem sua fase inflamatória prolongada,
o que interfere na epitelização e deposição do colágeno. Nesse caso deve-se expor a ferida,
retirar as suturas e realizar os cuidados locais (ATB apenas se necessário).!
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Desnutrição: O catabolismo proteico dificulta o processo de cicatrização. Sobretudo a
carência de ácido ascórbico (vitamina C), uma vez que afeta a síntese de colágeno
(processo interrompido na fibroplasia). Níveis de albumina < 2g/dL aumentam as
chances de deiscência. A vitamina A atua nos mediadores inflamatórios e auxiliam na
proliferação de fibroblastos. !
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Má perfusão da ferida: O processo de cicatrização é uma atividade sintética intensa! Ou
seja, altamente dependente de O2. Sem O2, o processo é prejudicado. Por isso a
cicatrização em locais mal vascularizados é mais difícil.!
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Imunossupressão: Seja por uso de corticoides, quimioterapia ou radioterapia, a
imunossupressão acaba atrapalhando o processo de cicatrização por diminuição da fase
inflamatória.!
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Localização da ferida: locais de maior mobilidade e menor aporte sangüíneo tendem a
demorar mais para cicatrizar. !
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Tabagismo: A nicotina é vasoconstritora! E como já vimos, a isquemia é altamente
prejudicial ao processo de cicatrização.!
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Outros: Corpo estranho na ferida, hemorragia (favorece infecção e ação inflamatória),
edema, obstrução linfática, idade do paciente, exposição ao sol...!
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Problemas Específicos da Cicatrização!
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! Já vimos o mecanismo de cicatrização e diversos fatores de interferência. Agora
vamos a seguinte questão: e quando os mecanismos não acontecem corretamente? Como a
ferida vai evoluir? Qual será seu aspecto estético? !

AULA 2 - CICATRIZAÇÃO 5
! Em primeiro lugar, devemos entender que o aspecto da cicatriz vai depender muito
de sua localização. Alguns locais do corpo apresentam uma tendência maior em formar
cicatrizes mais evidentes, como a parede torácica, a parede abdominal (menos), assim
como a região lateral da face e orelha. Outro dado a ser levado em conta é que a aparência
final de uma cicatriz nem sempre é previsível! Vai depender da resposta de cada
indivíduo. Um indivíduo pode ter uma tendência maior a formar queloide, por exemplo. !
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Queloide!
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É uma lesão proliferativa formada por
tecido fibroso. É considerada um
tumor benigno cicatricial pois cresce
e invade a pele vizinha. Possui
superfície lisa e consistência
endurecida. É mais comum em
pacientes jovens, entre 10 e 30 anos;
na região do tórax e ombros.!
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O queloide possui 2 fases de atividade
clínica. A primeira, o queloide ativo,
cursa com sinais flogísticos e prurido
ocasional. Já a segunda, o queloide
inativo, não possui sintomas. O
tratamento não é simples e seu retorno
é frequente. Em geral se espera a fase de inatividade clínica para que seja feita a retirada
cirúrgica, sempre acompanhada de outros tratamentos como infiltração de corticoides,
compressão ou radioterapia.!
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A grande diferença entre o queloide e a cicatriz hipertrófica é que este tente a aumentar
dimensões ou mantê-las inalteradas, enquanto aquela tende a regressão.!
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Cicatrizes hipertróficas!
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Lesão elevada, com tendência à
regressão, que não ultrapassa os
limites iniciais da ferida. É
usualmente confundida com o
queloide, por isso, é também
conhecida como “pseudoquelóide”. A
hipertrofia da cicatriz também ocorre
mais frequentemente em lesões onde o
fechamento cutâneo (epitelização) se
deu espontaneamente (por segunda
intenção), ou seja, sem sutura primária (por primeira intenção) e, principalmente, se esse

AULA 2 - CICATRIZAÇÃO 6
processo de fechamento durou mais que 3 semanas. Clinicamente, a superfície da cicatriz
hipertrófica apresenta-se lisa, brilhante, às vezes com pequenos vasos sanguíneos, e não se
observa a presença de pelo ou secreção sebácea ou sudorípara. Na fase de atividade
clínica, os principais sintomas são coceira e dor.!
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Sua retirada cirúrgica não está indicada uma vez que tendem a regredir com o tempo.!
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OBS. 1 !
Os queloides e as cicatrizes hipertróficas tem feixes estirados de colágeno alinhados no
mesmo plano da epiderme, em oposição ao tecido cicatricial normal, em que os feixes de
colágeno são dispostos aleatoriamente e relaxados. !
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OBS. 2 Sobre o uso de Corticosteroides !
A sua utilização na fase inflamatória diminui a produção de colágeno e, por
apresentar ação anti-inflamatória, reduz o componente de inflamação do queloide ou cicatriz
hipertrófica. A injeção com corticoide (infiltração) diminui a espessura dessas cicatrizes,
produzindo também um alívio nos sintomas, como coceira e dor. As complicações mais
frequentes são a atrofia da derme (camada mais profunda da pele), formação de aglomerados
de pequenos vasos (telangiectasias) e manchas na pele alterações locais na pigmentação
cutânea). É utilizado o acetonido de triancinolona 40mg por sessão, que pode ser aplicado a
cada 3 ou 4 semanas e repetidas quando necessárias.!
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Cicatriz inestética!
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São cicatrizes com prejuízos estéticos e psicológicos, mas não são consideradas
patológicas.!
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Cicatriz alargada: Apresenta-se mais rasa, frouxa e esparramada; comum em áreas de
tensão ou em casos onde houve a ruptura de pontos de sutura internos ou externos.!
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Cicatriz atrófica: Mais profunda, afundada, que o relevo da pele ao redor. Pode ser
causada por cicatrização em pele muito fina (idoso), em sutura ou ferimento que evoluiu
com tração nas margens ou infecção. Também pode ocorrer em pessoas com distúrbios de
cicatrização decorrente de diabetes ou qualquer outra doença metabólica, pessoas com
carências nutricionais ou em regiões corporais com alterações neurológicas sensitivas.!
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Cicatriz discrômica: Mais escura ou clara que a pele ao redor. Pode resultar, mais
comumente, em pessoas de pele parda, em cicatrizes que ficaram submetidas
precocemente aos raios UV do sol ou em cicatrizes tratadas previamente com
determinados fármacos, como ácidos ou corticoides.!
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AULA 2 - CICATRIZAÇÃO 7
Cicatriz mista: Com mais de um componente inestético.!
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Cicatriz em alçapão: Cicatriz em trajeto curvo.

AULA 2 - CICATRIZAÇÃO 8