Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD Kec. Kat.KUALA PUSTU...........................................
Jln. .......................................................... Kec. Kat.Kuala Kode Pos 74463

Kepada :
Yth : Kepala Puskesmas Pegatan II
Perihal : Permintaan Obat Program (Imunisasi) di-
Jaya Makmur

Dengan Hormat,
Besamaan ini Pustu......................., memohon kepada Bapak / Ibu untuk memenuhi permintaan vaksin di
wilayah kerja kami. Adapun rincian vaksin yang kami perlukan adalah sebagai berikut:

No Nama Obat Satuan Jumlah Ket


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
dst

........................., ..........................

Petugas Pustu............................

.............................................
NIP: .......................................................
dr. Noni Mariani Tumanggor
Ika Jayanthi . M, A.Md.Keb
Desi Kusuma Rahayu, A.Md.Keb
Wiwin Kusmiati, A.Md.Keb
Septina Lia Siska, A.Md.Keb
Zumrotul Mufidah, S.Kep.,Ns
Ande Senisa, A.Md.Keb
Fitrianti, SST
Sadari Yanti br. Cibro, AM.Keb
Nurbaeti, A.Md. Gz
Siti Nurbaya, A.Md. Gz

Ciprofloxacin
Prednison Tab 5 mg
CTM 4 mg
Tablet