KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

PROGRAM PPG PRAJABATAN
SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR & TERTINGGAL (SM-3T)

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Agama :
Alamat/Kode Pos :

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
mengabdi dan menjadi peserta program Sarjana Mendidik di Daerah Terdepan, Terluar, dan Tertinggal
(SM-3T) dan Pendidikan Profesi Guru (PPG).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung
jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun untuk memenuhi persyaratan menjadi peserta program Sarjana
Mendidik di Daerah Terdepan, Terluar, dan Tertinggal (SM-3T). Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang
saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Pekanbaru, 07 Juli 2014

Orang Tua/Wali Pembuat Pernyataan/Peserta
Materai

Rp6.000
………………….. …………………………

Mengetahui,
Lurah/Kepala Desa

……………………….
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM PPG PRAJABATAN
SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR & TERTINGGAL (SM-3T)

SURAT PERSETUJUAN/IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat / Kode Pos :

Hubungan Keluarga dengan Peserta : Anak Kandung

Dengan ini menyatakan, menyetujui dan memberikan izin kepada peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi peserta program Sarjana Mendidik di Daerah Terdepan,
Terluar, dan Tertinggal (SM-3T) sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku
Nama : Ranti Nilam Sari, S.Pd
Tempat/tanggal lahir : Taluk Kuantan/ 11 Februari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP : 1402045102910001
Agama : Islam
Alamat / Kode Pos : Jl. Kubang Raya Perumahan Astam House Blok E No. 13

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung
jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun untuk memenuhi persyaratan menjadi peserta program Sarjana
Mendidik di Daerah Terdepan, Terluar, dan Tertinggal (SM-3T). Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang
saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pembuat Pernyataan, Pekanbaru, 07 Juli 2014

Orang Tua/Wali Peserta
Materai

Rp6.000
……………….. ………………………….
Mengetahui,
Lurah/Kepala Desa Tuah Karya

…………………………………..
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM PPG PRAJABATAN
SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR & TERTINGGAL (SM-3T)

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM SM-3T

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Agama :
Alamat/Kode Pos :

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti program Sarjana Mendidik di Daerah
Terdepan, Terluar, dan Tertinggal (SM-3T) dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang
berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI).
2. Mentaati segala Peraturan – Perundangan yang berlaku bagi peserta Program Sarjana Mendidik
di Daerah Terdepan, Terluar, dan Tertinggal (SM-3T).
3. Bersedia mengikuti program SM-3T sesuai dengan ketentuan.
4. Bersedia menerima sanksi dari LPTK penyelenggara apabila tidak memenuhi program SM-3T
sesuai dengan ketentuan.
5. Bersedia mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara untuk saya menurut
ketentuan yang berlaku apabila saya, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan dan melakukan
penghentian penugasan sebelum waktunya berakhir.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung
jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun untuk memenuhi persyaratan menjadi peserta program Sarjana
Mendidik di Daerah Terdepan, Terluar, dan Tertinggal (SM-3T). Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang
saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pekanbaru, 07 Juli 2014

Pembuat Pernyataan/Peserta
Materai

Rp6.000
……………………….
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM PPG PRAJABATAN
SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR & TERTINGGAL (SM-3T)