Sari Kepustakaan Ke : 4 Telah dibacakan, 16 Juni 2016

Pimpinan Sidang
Tanggal : 16 Juni 2016

Tempat : RSUP HAM

Dr. Melati Silvanni Nasution, Sp.PD
Pimpinan Sidang : Dr. Melati Silvanni Nasution, Sp.PD

Ruangan : Paviliun Lantai 4

Presentator : Dr. Jarmila Elmaco

Arteritis Takayasu

Jarmila Elmaco, Rahmad Isnanta, Zainal Safri, Refli Hasan

Divisi Cardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU

RSUP Haji Adam Malik

I. Pendahuluan

Arteritis Takayasu, juga dikenal sebagai pulseless disease, occlusive

thromboaortopathy, and Martorell syndrome adalah peradangan kronis pembuluh darah arteri
yang mempengaruhi pembuluh darah besar, terutama aorta dan cabang utamanya. Peradangan
pembuluh darah menyebabkan penebalan dinding, fibrosis, stenosis, dan pembentukan
trombus. Gejala klinis berupa iskemia end organ. Peradangan lebih akut dapat
menghancurkan arteri media dan menyebabkan formasi aneurisma. Pertama kali dilaporkan
bahwa penyakit ini terbatas pada perempuan Asia Timur, tetapi sekarang telah diakui di
seluruh dunia terdapat pada kedua jenis kelamin, meskipun manifestasi penyakit bervariasi
pada setiap populasi. Rasio perempuan dan laki-laki tampaknya menurun di Asia Timur
dibandingkan Barat.1
Arteritis Takayasu merupakan vaskulitis yang mengenai arteri pembuluh darah besar
dengan etiologi yang tidak diketahui. Mengenai aorta dan cabang utama, biasanya mengenai
pada pasien wanita muda atau berusia <50 tahun. Histopatologi menunjukkan penebalan
adventisia, infiltrasi fokal limfositik tunika media dan hiperplasia intima yang mengarah ke
stenosis/oklusi arteri.2 Secara umum degenerasi tunika media degenerasi menunjukkan
dilatasi aneurisma.3 Gejala klinis timbul dari peradangan sistemik dan komplikasi vaskular
lokal. Manifestasi penyakit neurologis termasuk sakit kepala, pusing, gangguan visual,
serangan transient ischemic attack (TIA) dan stroke.4 Arteritis Takayasu mungkin dikaitkan

1
dengan kematian dini di kalangan pasien muda. Kematian dijumpai signifikan sekitar 3-11%
dan bervariasi sesuai lokasi geografis dan manajemen strategi. Penyebab yang paling sering
dilaporkan dari kematian diantaranya stroke, infark miokard, gagal jantung kongestif,
komplikasi peri dan pasca operasi. Mayoritas 23% pasien tidak mampu bekerja, dan sekitar
60% kegiatan sehari-hari terbatas.5,6

II. Etiologi dan Patogenesis

Etiologi arteritis Takayasu masih belum diketahui. Demikian pula, urutan patogen dari
penyakit ini belum diketahui dengan jelas. Namun, hipotesis yang berkembang di mana
65kDa heat-shock protein dalam jaringan aorta akan dirangsang oleh stimulus yang diketahui
menyebabkan induksi rantai kelas I major histocompatibility terkait A (MICA) yang terletak
di sel-sel vaskular.7
Diduga penyakit ini terkait faktor lingkungan dan genetik. Salah satu hipotesis umum
juga mengatakan tetapi belum terbukti, bahwa hal itu dipicu oleh infeksi. Kelangkaan
penyakit ini di seluruh dunia memberi arti bahwa sangat sulit untuk mengidentifikasi
penyebab yang mendasari. Peradangan melibatkan sel darah putih menginvasi dinding arteri
menjadi predisposisi untuk merusak dan menyebabkan jaringan parut.8
Arteritis Takayasu adalah panarteritis granuloumatous kronis arteri berukuran besar
klasik, melibatkan arkus aorta, tetapi sepertiga dari kasus juga mempengaruhi sisa aorta dan
cabang-cabangnya, serta arteri paru. Pemeriksaan gross morfologi, dalam sebagian besar
kasus dijumpai, penebalan tidak teratur dari aorta dan cabang dinding pembuluh dengan
terlihat kerutan pada intima. Ketika lengkung aorta yang terlibat, lubang pembuluh cabang
aorta ke atas bagian tubuh dapat nyata menyempit atau bahkan hilang. Arteri koroner dan
ginjal mungkin sama terpengaruh. Temuan histologis dapat berkisar dari adventitial
mononuklear menyusup dengan mengikat perivaskular dari vasa vasorum (saluran pemasok
pembuluh darah) peradangan mononuklear ditandai media. Kadang-kadang, itu menjadi sulit
untuk membedakan antara peradangan arteritis Takayasu granulomatosa dan arteritis
temporalis, terutama ketika banyaknya sel raksasa dan nekrosis. Dengan demikian, perbedaan
antara arteritis Takayasu dan arteritis temporal sangat tergantung pada usia pasien dan
sebagian besar lesi sel raksasa dari aorta pada pasien muda yang didapatkan seperti arteritis
Takayasu. Keterlibatan aorta dapat menyebabkan dilatasi dan katup aorta insufisiensi. Infark
miokard dapat menyebabkan penyempitan ostia koroner.7

2
Gamabar 1. (A) Pembuluh Darah Besar, (B) Pembuluh Darah Sedang, (C) Pembuluh Darah Kecil, berdasarkan
the Chapel Hill Consensus Conference nomenclature system. Ginjal digunakan untuk contoh pembuluh darah
sedang dan kecil. Pembuluh darah besar adalah aorta, cabang utama dan vena analog. Pembuluh darah
menengah adalah arteri visceral utama, vena dan cabang awalnya. Pembuluh darah kecil adalah arteri
intraparenkim, arteriol, kapiler, venula, dan vena.9

III. Epidemiologi

Arteritis Takayasu berdistribusi di seluruh dunia, tetapi lazim di populasi Asia. Hal ini
pertama kali dilaporkan pada tahun 1908 oleh dokter mata Jepang. Pola klinis penyakit di
Yunani menyerupai pola yang diamati di Jepang dan negara-negara Barat. Namun,
keterlibatan arkus aorta telah dilaporkan lebih dalam bangsa Jepang, sementara keterlibatan
aorta abdominal lebih pada pasien India dan Korea. Arteritis Takayasu terlihat terutama pada
wanita muda (rasio perempuan : laki-laki = 8:1) dengan onset yang khas pada usia 25-30
tahun. Beberapa studi hospital lbased mencerminkan kejadian 1-2 per juta kasus, namun data
insiden yang tersedia dan prevalensi terbatas. Arteritis Takayasu adalah penyebab paling
umum dari renovaskular hipertensi di India. Juga, sebuah penelitian di Italia menunjukkan
bahwa aneurisma aorta tidak jarang pada pasien dengan arteritis Takayasu.7

3
Gambar 2. Distribusi keterlibatan pembuluh darah oleh vaskulitis pembuluh darah besar, pembuluh darah
sedang, dan pembuluh darah kecil. Perhatikan bahwa ada tumpang tindih substansial terhadap keterlibatan arteri
dan konsep penting bahwa semua 3 kategori utama dari vaskulitis dapat mempengaruhi ukuran arteri. Vaskulitis
pembuluh darah besar lebih sering mempengaruhi arteri besar vaskulitis lainnya. Vaskulitis pembuluh darah
sedang dominan mempengaruhi arteri sedang. Vaskulitis pembuluh darah kecil terutama mempengaruhi
pembuluh darah kecil, tapi arteri sedang dan vena mungkin akan terpengaruh, meskipun vaskulitis pembuluh
darah kecil yang imun kompleks jarang mempengaruhi arteri-arteri. Tidak ditampilkan adalah variabel
pembuluh darah vasculitis, yang dapat mempengaruhi jenispembuluh, dari aorta ke pembuluh darah. Gambar
diagram(dari kiri ke kanan) aorta, arteri besar, arteri menengah, arteri kecil/arteri, kapiler, venula, dan vena.
Anti-GBM=anti-glomerular basement selaput; ANCA=antibodi sitoplasma antineutrophil.9

IV. Gejala Klinis

Arteritis Takayasu terdiri dari fase aktif di awal dan fase kronis di akhir, namun
beberapa kasus mungkin tidak memiliki riwayat inflamasi sebelumnya. Fase aktif dapat
berlangsung selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan dengan pola yang timbul dan
kambuh. Para pasien dengan arteritis takayasu biasanya datang dengan klaudikasio dan gejala
sistemik non spesifik seperti kelelahan, demam, arthralgia, penurunan berat badan, malaise,
kelemahan, berkeringat di malam hari dan pandangan kabur. Gambaran klinis menonjol
secara nyata dapat dilihat dengan penurunan tekanan darah dan lemahnya denyut nadi pada
ekstremitas atas dengan dingin atau mati rasa pada jari-jari. Inilah sebabnya mengapa arteritis

4
Takayasu juga disebut sebagai "Pulseless Desease". Pada pemeriksaan, denyut perifer dari
ekstremitas atas (misalnya denyut arteri radial) sering ditemukan lemah atau bahkan tidak
ada. Gangguan visual seperti cacat visual, perdarahan retina dan kebutaan total juga umum
ditemukan pada arteritis Takayasu. Defisit neurologis dan aneurisma otak telah dilaporkan
pada anak-anak dengan arteritis Takayasu.
Bicakcigil, et al. (2009) mempelajari 248 kasus arteritis Takayasu dan menemukan
gambaran yang terlampir pada Tabel-1.10

Tabel 1. Gambaran Klinis Arteritis Takayasu10

Gambaran Klinis Persentase (%) Gambaran Klinis Persentase (%)

Gejala Konstitusional 66 Hipertensi 43

Nadi Lemah 88 Regurgitasi Aorta 33

Bruits 77 Stenosis Arteri Renalis 26

Nyeri Ekstremitas 69 Kejadian Serebrovaskular 18

Kaludikasio 48 Hipertensi Pulmonal 12

Keterlibatan dari aorta dan distal arteri paru menyebabkan klaudikasio dari kaki dan
menyebabkan hipertensi pulmonal. Namun, hipertensi pulmonal adalah manifestasi langka
dari arteritis Takayasu. Beberapa penelitian menjelaskan bahwa pasien dengan arteritis
Takayasu mungkin memiliki S2 yang keras di dasar dan bruit sistolik di fossa supraklavikula.
Krisis hipertensi (terutama hipertensi renovaskular) juga telah dilaporkan pada wanita yang
menderita arteritis Takayasu. Secara keseluruhan, perjalanan penyakit bervariasi,
perkembangan penyakit menjadi cepat pada beberapa pasien dan mengalami fase diam atau
lambat pada beberapa pasien yang lain.11

V. Diagnosis
Arteritis Takayasu menjadi gangguan sistemik, mempengaruhi beberapa organ menjadi
tantangan khusus untuk dokter. Tidak ada tes serologi diagnostik tunggal yang tersedia untuk
mendiagnosis arteritis Takayasu, tetapi fitur nonspesifik seperti demam, kelelahan, malaise,
arthralgia, dan berkeringat di malam hari. Namun, di sebagian besar kasus, nyeri dada telah
dicatat sebagai gambaran klinis umum di mana dokter tidak berharap adanya masalah pada
arteri koroner. Tekanan darah tinggi dan bruit karotis membuat perlu mengambil tekanan

5
darah dan memeriksa denyut nadi perifer dalam semua tungkai terpisah. Penelitian
laboratorium biasanya tidak spesifik seperti mengangkat tingkat sedimentasi eritrosit (ESR)
dalam 50% kasus, peningkatan serum protein C-reaktif (CRP) dan anemia normokromik
normositik. Meningkatnya nilai ESR, CRP dan anemia mencerminkan proses inflamasi yang
mendasari. Antibodi sel anti-endotel serum (Anca) juga pernah dilaporkan pada pasien
dengan arteritis Takayasu oleh beberapa peneliti namun peran antibodi ini masih belum
pasti.7
Liza Emmans, et al (2007) melaporkan kasus arteritis Takayasu berat yang
mempengaruhi arteri karotis interna kiri (LICA), arteri menurun anterior (LAD) dan arteri
koroner kanan (RCA) bersama dengan oklusi arteri subklavia kiri. Gambar angiografik dari
stenosis LICA, sebelum pada gambar 1 dan setelah penempatan stent pada gambar 2 adalah
sebagai berikut:12

Gambar 3. Gambar angiografi menunjukkan stenosis arteri carotid internal kiri (LICA) pada Pasien
dengan Arteritis Takyasu12

6
 Gambar 4. Gambaran angiografik arteri karotis internal kiri setelah pemasangan stent12

Diagnosis sebagian besar didasarkan pada manifestasi klinis dan temuan angiografik
seperti coarctation, oklusi dan dilatasi aneurisma. X-ray dapat mengungkapkan dilatasi aorta
atau pelebaran mediastinum menunjukkan dilatasi aneurisma pembuluh besar mediastinum.
Pemeriksaan USG transthorakal membantu mendeteksi pelebaran ascending aorta, sementara
transesophageal memberikan pandangan yang lebih baik untuk descending aorta. Namun,
angiography dianggap standar baku emas dalam mendiagnosis arteritis Takayasu.
Arteriografi membantu menemukan lesi arteri dan gambarannya. Teknik angiografik
digunakan untuk melakukan intervensi terapeutik seperti angioplasti dan stenting pembuluh
yang stenosis ireversibel. CT angiographi mengungkapkan lesi karakteristik aorta dan cabang
utamanya.11 Moreno dkk. (2005) mengemukakan bahwa tomografi emisi positron dapat
membantu dalam diagnosis dini dan tindak lanjut dari TA.13

Selain teknik pencitraan usia kurang dari 40, lemahnya denyut arteri radial, klaudikasio
pada ekstremitas, perbedaan tekanan darah pada tungkai dan bising karotis atau subklavia
menjadi petunjuk untuk diagnosis arteritis Takayasu. Menurut American College of
Rheumatology Classification Criteria, 3 dari 6 kriteria harus dipenuhi untuk membuat
diagnosis arteritis Takayasu. 14

7
Tabel 2. Kriteria ACR 1990, Klasifikasi Arteritis Takayasu15

Tabel 3. Klasifikasi Arteritis Takayasu, Takayasu Conference 1994 15

Tabel 4. Klasifikasi Klinis Arteritis Takayasu oleh Ishikawa16

8
Tabel 5. The 2012 International Chapel Hill Consensus Conference on the Nomenclature of
Vasculitides9

VI. Terapi

Pengobatan

Pengobatan arteritis Takayasu didasarkan pada pemberian obat anti inflamasi dan
imunosupresif bersama dengan intervensi bedah pada lesi yang parah dan adanya stenosis.
Namun, terapi steroid masih menjadi terapi andalan dalam mengelola arteritis Takayasu.
Sebagian besar kasus dengan arteritis Takayasu respon terhadap pemberian dosis tinggi
prednisolon 1-2 mg/kg/hari selama 1-3 bulan, yang kemudian dosis dapat diturunkan secara
bertahap sesuai dengan gambaran klinis pasien dan penunjang yang mendukung. Steroid

9
menekan gejala sistemik dan menghambat perkembangan penyakit. Bila gejala dan
laboratorium didapatkan hasil membaik, dosis steroid dapat diturunkan bertahap. Maksimum
yang dianjurkan tapering dosis steroid adalah 10 % dimana dosis prednisolon kurang dari 10
mg/hari dari dosis harian per minggu. Namun, dosis steroid dapat dihentikan atau dinaikkan
tergantung pada kondisi remisi atau eksaserbasi masing-masing.7

Pada kasus yang resisten terhadap glukokortikoid, terapi tambahan dengan

methotrexate (MTX) atau siklofosfamid dapat digunakan ditambahkan. Studi menunjukkan
bahwa steroid diikuti oleh MTX aman dan efektif pada anak-anak. European League Against
Rheumatism (EULAR) merekomendasikan pemberian awal dosis tinggi glukokortikoid untuk
mencapai remisi dan pemberian agen imunosupresif sebagai terapi tambahan. EULAR
merekomendasikan dosis glukokortikoid awal 1mg/kg berat badan selama empat minggu dan
kemudian diturunkan bertahap. Retuximab (terapi deplesi sel B) adalah pilihan lain untuk
pasien arteritis Takayasu yang resisten terhadap glukokortikoid, asam mikofenolat dan
siklosporin. Selain itu, kombinasi steroid dan azathioprine telah menunjukkan hasil yang baik
terhadap penyakit ini. Tetapi, data mengenai penggunaan azathioprine masih kurang dan
membutuhkan lebih banyak bukti penelitian.

Sebuah studi menunjukkan efek siklofosfamid dalam pengelolaan vaskulitis pembuluh

besar. Kasus yang resisten terhadap glukokortikoid dapat diuntungkan pemberian
imunosupresif dan agen biologi lainnya. Namun, Italia Society for Rheumatology tidak
merekomendasikan agen biologis (misalnya anti-TNF-α) sebagai monoterapi karena
kurangnya bukti ilmiah. Ini harus digunakan sebagai terapi kombinasi dengan glukokortikoid
atau lainnya. Untuk alasan yang sama, mereka juga tidak merekomendasikan penggunaan
agen biologis sebagai terapi lini pertama pada pasien yang baru didiagnosis arteritis
Takayasu.

Bedah rekonstruksi vaskular harus dihindari pada fase inflamasi aktif tetapi kasus
dengan krisis hipertensi renovaskular, klaudikasio yang parah, krisis stenosis pembuluh
serebral, krisis iskemik dan regurgitasi aorta moderat diindikasikan untuk pembedahan.
Ascendo-carotid and thoraco-iliac bypass surgeries dilaporkan sukses memperbaiki gejala
iskemik berkaitan dengan oklusi arteri. Bedah rekonstruksi tidak selamanya menjadi pilihan
utama, kecuali tidak ada pilihan lain. Namun, hasil jangka panjang bedah rekonstruksi telah
dilaporkan baik pada anak-anak dengan mortalitas yang rendah dan hasil yang memuaskan.

10
VII. Prognosis

Arteritis Takayasu adalah vaskulitis pembuluh darah besar kronis dan progresif yang
memiliki angka remisi dan kekambuhan dengan terapi kronis glukokortikoid. Angka
kelangsungan hidup perna dilaporkan sekitar lima tahun sekitar 88-90%. Komorbiditas
seperti hipertensi dan komplikasi seperti regurgitasi aorta dan aneurisma menyebabkan
prognosis buruk. Penanganan terhadap komorbiditas dan komplikasi diharapkan dapat
meningkatkan angka kelangsungan hidup. Selama 10 tahun terakhir, prognosis arteritis
Takayasu meningkat ke arah yang lebih baik, mungkin dikarenakan diagnosis dini,
penggunaan alat-alat pencitraan noninvasif dan perawatan medis yang telah dimodifikasi.7

VIII. Kompilkasi
a. Retinopati

b. Hipertensi sekunder
c. Regurgitasi aorta

d. Aneurisma aorta/arterial

IX. Kesimpulan

Arteritis Takayasu terdapat di seluruh dunia, tetapi langka dan merupakan penyakit
idiopatik inflamasi kronis yang mempengaruhi aorta dan cabang utamanya. Sebagian besar
kasus terlihat di negara-negara Asia biasanya menyajikan dengan gejala non-spesifik malaise,
demam, kelelahan atau masalah visual. American College of Rheumatology memeberikan
klasifikasi kriteria yang memudahkan untuk mendiagnosa arteritis Takayasu. Pemeriksaan
angiographi merupakan pilihan sementara yang dilakukan bila mencurigai seorang individu
menderita arteritis Takayasu. Glukokortikoid (steroid) merupakan terapi utama untuk
mengobati arteritis Takayasu, tetapi agen lain seperti MTX atau cyclophosphamide biasanya
ditambahkan untuk menangani kasus resisten. Efektivitas pengobatan sebagian besar
didasarkan pada penanganan kedua inflamasi dan komponen proliferatif miointimal dari
penyakit. Pengobatan bedah terbatas pada lesi stenosis yang ireversibel pada arteritis
Takayasu terutama yang melibatkan arteri besar.

11
 DAFTAR PUSTAKA

1. Johnston L S, Lock J R, Gompels M M. Takayasu arteritis: a review. J Clin Pathol

2002;55:481–486.
2. Marek Kazibudzki, Łukasz Tekieli, Mariusz Trystuła, Piotr Paluszek, Zbigniew
Moczulski, Piotr Pieniążek. New Endovascular Techniques for Treatment of Life
Threatening Takayasu Arteritis. Poland. Adv Interv Cardiol 2016; 12, 2 (44): 171–
174.
3. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis. Ann Intern Med 1994;
120: 919-920.
4. Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology
1990. Criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arteritis Rheum 1990; 33:
1129-1134.
5. Perera AH, Mason JC, Wolfe JH. Takayasu arteritis: criteria for surgical intervention
should not be ignored. Int J Vasc Med 2013; 2013: 618.
6. Hedna VS, Patel A, Bidari S, et al. Takayasu’s arteritis: is it a reversible disease? Case
report and literature review. Surg Neurol Int 2012; 3: 132.
7. Bishri-Al J. Takayasu’s Arteritis: A Review Article. British Journal of Medicine &
Medical Research 2013, 3(4): 811-820.
8. Ashima Gulati, Arvind Bagga. Takayasu’s Arteritis. UK. 2013. Page 1-5.
9. J. C. Jennette, R. J. Falk, P. A. Bacon, N. Basu, M. C. Cid, F. Ferrario, et al. 2012
Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of
Vasculitides. Arthritis & Rheumatism. American College of Rheumatology Special
Article. Vol. 65, No. 1, January 2013. Page 1-11.
10. Bikakcigil M, Aksu K, Kamali S, Ozbalkan Z, Ates A, Karadag O, et al. Takayasu's
arteritis in Turkey - clinical and angiographic features of 248 patients. Clin Exp
Rheumatol. 2009;27(1):59-64.
11. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 7thed.
New Delhi: Thomson Press; 2007.
12. Emmans L, Nguyen TM, Laufer N. Percutaneous treatment of severe carotid stenosis
due to takayasu’s arteritis early after carotid endarterectomy. J Invasive Cardiol.
2007;19(9): 258-260.

12
13. Monero D, Yuste J, Rodriguez M, Garcia-Vellosa M, Prieto J. Positron emission
tomography use in the diagnosis and follow up of Takayasu’s arteritis. Ann Rheum Dis.
2005;64(7):1091-1093.
14. Soto ME, Melendez-Ramirez G, Kimura-Hayama E, Meave-Gonzalez A, Achenbach S,
Herrera MC, et al. Coronary CT angiography in Takayasu arteritis. JACC Cardiovasc
Imaging. 2011;4(9):958-966.
15. Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990
criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1129–
1134.
16. Ishikawa K. Natural history and classification of occlusive thromboaortopathy
(Takayasu’s disease). Circulation 1978; 57: 27–35.

13