INSTITUT TEKNOLOGI MEDAN

FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI

JURUSAN TEKNIK MESIN
Jln. Gedung Arca No. 52 Medan 20217 : Telp : (061) 7363771 : Fax : (061) 7347954
Website/Email : www.itm.ac.id/itm@itm.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
SEMINAR KERJA PRAKTEK JURUSAN TEKNIK MESIN

A. Data Mahasiswa
No. Nama N.P.M No.Telp/HP
1. ALEK SANDER MELIALA 15 202 311 0812 6264 9401
2. JHON SITORUS 15 202 314 0823 2375 6231
3. HERBANU DWI KUNCORO 15 202 310 0858 3342 5055
4. VANES ACHILES 15 202 310 0821 6120 0142
5. M. NURUL AZMI 15 202 303 0812 6520 9867
B. Data Pelaksanaan Kerja Praktek
Perusahaan PTPN
Waktu Pelaksanaan 11-02-2019
Dosen Pembimbing Ir. Zainuddin. M.T
Judul Laporan KERJA PRAKTEK DI PT. PERKEBUNAN NUSANTARA III PKS
RAMBUTAN KECAMATAN TEBING TINGGI KABUPATEN
SERDANG BEDAGAI
C. Usulan Seminar Kerja Praktek
Hari RABU
Tanggal 15 MEI 2019
Pukul 10:00
Tempat Ruang Seminar/Sidang Jurusan Teknik Mesin
D. Lampiran
1. Tanda terima pembayaran uang bimbingan seminar kerja praktek (asli)
2. Kartu rencana studi (KRS) semester berjalan (fotokopi)
3. Catatan harian dan kartu konsultasi bimbingan kerja praktek
4. Laporan kerja praktek yang telah disahkan oleh Dosen Pembimbing

Disetujui Oleh: Medan, ……………………………….

Dosen Pembimbing a/n Pemohon,

( ………………………………………. ) ( ……………………………………… )
NIDN : NPM :

Catatan:
1. Formulir pendaftaran seminar kerja praktek ini diketik, diprint dan ditanda tangani oleh salah satu perwakilan pemohon dan dosen pembimbing
kemudian diantarkan bersama lampiran kepada koordinator kerja praktek.
2. Softcopy dari surat permohonan ini dalam bentuk format Microsoft Word yang telah diketik harap dikirimkan ke e-mail: koord.kp@gmail.com.