I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AWG

Jenis Kelamin : Laki – laki

Tanggal lahir : 06 Juni 2015

Usia : 6 Bulan 22 Hari

Agama : Islam

Alamat :

No Rekam Medis : RSUS 00-68-54-XX

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan ibu pasien)

Tanggal masuk rumah sakit : Senin, 28 Desember 2015 pukul 16.10

Tanggal pemeriksaan : Rabu, 30 Desember 2015 pukul 15.15

 Keluhan Utama
Kejang sejak 1 hari SMRS.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar oleh orang tuanya ke RSUS dengan keluhan kejang sejak
1 hari SMRS. Keluhan pasien dimulai dengan munculnya demam sejak 1 hari
SMRS. Demam pada pasien diakui ibu pasien muncul secara tiba – tiba pada pagi
hari tanggal 28 Desember 2015. Saat demam muncul ibu pasien melakukan
pengukuran dengan thermometer suhu dan didapatkan suhu 37oC. Ibu pasien
langsung memberikan pasien obat demam tempra 0,5 ml dan kemudian langsung
membawa pasien berobat ke bidan. Oleh bidan pasien diberi obat penurun panas
berupa syrup dan puyer yang ibu pasien tidak mengetahui apa nama obat tersebut.
Sepulang berobat dari bidan ibu pasien mengaku pasien tertidur beberapa saat dan
saat bangun (10.00, 28 Desember 2015), secara tiba – tiba pasien kejang kurang lebih
selama 5 menit, dengan mata mendelik ke atas dan seluruh tubuh pasien menjadi
kaku. Pada saat kejang ibu pasien mengaku pasien tidak merespon saat dipanggil
ataupun ditepuk – tepuk. Saat kejang muncul ibu pasien tidak melakukan
pengukuran suhu sehingga tidak diketahui suhu saat pasien kejang. Setelah kejang
selesai pasien langsung menangis dan ibu pasien langsung membawa pasien ke

Halaman | 1
 RSUS untuk berobat. Ibu dan ayah pasien mengaku pasien hanya mengalami sekali
kejang hingga pasien dibawa ke RSUS dan kejadian ini merupakan kejang pertama
kali sejak pasien lahir hingga sekarang. Keluhan lain seperti batuk, pilek, muntah,
mencret (buang air besar cair, lebih dari tiga kali) dan sakit kepala disangkal oleh
orang tua pasien. Berdasarkan keterangan ibu pasien, pasien tidak memiliki
gangguan pada buang air besar (cair (-), lendir (-) dan darah (-)) dan buang air kecil
(jernih agak kekuningan). Ibu pasien mengaku sebelum demam muncul ibu pasien
tidak menemukan adanya hal – hal yang mencurigakan seperti anak menjadi semakin
rewel ataupun menjadi susah makan. Orang tua pasien menyangkal adanya
penurunan berat badan pada pasien.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien belum pernah mengalami kejang sebelumnya
 Pasien pernah jatuh dari kasur setinggi kurang lebih 20 cm dari lantai kurang lebih
sebulan SMRS. Pada saat kejadian tersebut pasien hanya menangis, muntah hebat
dan sakit kepala disangkal ibu pasien.
 Riwayat penyakit diare dalam waktu dekat disangkal orang tua pasien
 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Tidak ada dalam keluarga pasien yang memiliki riwayat kejang. Orang tua
pasien juga menyangkal adanya riwayat alergi serta riwayat pengobatan tertentu seperti
flek paru dalam keluarga.
 Riwayat Kehamilan
Kehamilan pertama. Selama kehamilan, ibu pasien tidak rutin mengontrolkan
kehamilannya. Ibu pasien hanya melakukan control di usia kehamilan 7 – 8 bulan di
RS Sari Asih. Ibu pasien menyangkal adanya keluhan selama kehamilan.
Kesan : Riwayat kehamilan tidak baik
 Riwayat Persalinan dan Masa Perinatal
Pasien merupakan anak pertama. Proses persalinan dilakukan secara Sectio
Caesaria di RS Sari Asih. Usia persalian cukup bulan, berat saat lahir : 2900gram,
panjang saat lahir : 49 cm. Tidak ada penyulit dalam proses persalinan, saat bayi keluar
bayi langsung menangis kencang, tidak ada tanda-tanda gangguan pernafasan dan bayi
tidak kuning. Sesaat setelah lahir pasien dirawat 3 hari di rumah sakit RS Sari Asih
sebelum pasien pulang.
Kesan : Riwayat persalinan baik.

Halaman | 2
  Riwayat Nutrisi
Lahir – 6 bulan : Pasien mendapat ASI eksklusif hingga sekarang. Dalam sehari
pasien mendapat ASI setiap 2 – 3 jam dengan durasi kurang lebih 15 menit setiap
menyusui.
Kesan : Riwayat nutrisi baik.
 Riwayat Tumbuh Kembang

Pasien sudah bisa melakukan gerakan guling – guling

Kesan : Riwayat tumbuh kembang baik.

 Riwayat Imunisasi

Jenis Dasar

Vaksin I II III IV V VI

Hepatitis B   

Polio    

BCG 

DPT   

HiB   

Campak

Ibu pasien memerikan pasien vaksin di RS Sari Asih. Jadwal vaksin lengkap
kecuali campak.
Kesan : Riwayat imunisasi tidak lengkap
 Riwayat Sosial Ekonomi dan Kondisi Lingkungan
Ibu pasien bekerja sebagai karyawan di sebuah pabrik milik swasta, sedangkan
ayah pasien bekerja sebagai mandor bangunan. Pasien tinggal serumah bersama ayah
dan ibunya di sebuah komplek perumahan.
Kesan :Riwayat kondisi lingkungan tidak baik

Halaman | 3
 III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggalan pemeriksaan : Sabtu, 12 Desember 2015
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda-tanda Vital
Denyut Nadi : 169 x/menit isi cukup dan regular
Frekuensi Napas : 32 x/menit regular dan kedalaman cukup
Suhu : 38,5oC

Status gizi & antropometri

Berat badan = 8,2 kg BB/U = 0>BB/U>-2 gizi baik
Tinggi badan = 68 cm TB/U = 0>TB/U>-2 perawakan normal
Berat badan ideal = 8 kg BB/TB = 1>BB/TB>0 gizi baik
Lila = 14 cm
Lingkar kepala = 43 cm Normosefali

Halaman | 4
Halaman | 5
Kesan : Gizi baik, perawakan baik

Status Generalis

Kulit
Warna Sawo matang
Lesi -
Perdarahan -
Jaringan parut -
Lain-lain Tidak ditemukan adanya tanda-tanda sianosis
Kepala
Bentuk Normosefali
Ubun-ubun besar Sudah menutup
Rambut Berwarna hitam, tidak mudah rontok, dan tidak mudah
dicabut.
Wajah Tidak ditemukan adanya kelemahan otot,
lesi kulit dan tanda – tanda kelainan
Mata
Konjungtiva Anemis -/-

Halaman | 6
 Sklera Ikterik -/-
Pupil Pupil bulat, isokor, ukuran 3mm/3mm
Refleks cahaya Langsung +/+ dan Tidak langsung +/+
Gerak bola mata Kesan gerak bola mata ke segalah arah
Lain-lain Strabismus -/-
Telinga Bentuk dan telinga normal, ukuran telinga normal,
liang telinga dalam batas normal,
darah -/-, sekret -/-
Hidung Deformitas (-), sekret -/- dan darah -/-
Tenggorokan Tonsil T1/T1 dan faring hiperemis (-)
Mulut
Bibir Sedikit kering, sianosis (-)
Lidah Merah dan bersih
Gigi Dalam batas normal
Mukosa Lembab
Gusi Pendarahan (-)
Bau pernapasan Dalam batas normal
Leher
Kaku kuduk Tidak didapatkan adanya kaku kuduk
Kelenjar Tidak ada pembesaran
JVP Tidak dilakukan pemeriksaan
Dada
Bentuk Bentuk normal
Retraksi Suprasternal (-)
Intercostal (-)
Epigastrium (-)
Precordial bulging (-)
Lain-lain Tidak ada lesi kulit maupun luka
Paru-paru
Inspeksi Iga gambang (-), pengembangan dada simetris +/+ dan retraksi (-)
Palpasi Pengembangan dada simetris +/+, vocal fremitus +/+

Perkusi Sonor pada semua lapang paru

Halaman | 7
 Auskultasi Vesikular +/+, ronkhi-/- dan wheezing -/-

Jantung
Iktus kordis Tidak tampak dan tidak teraba
Bunyi jantung S1,S2 regular, gallop (-)
Bising/murmur Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi Perut datar, lesi kulit (-)
Palpasi Supel,hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi Timpani pada seluruh regio abdomen
Auskultasi Bising usus (+) dalam batas normal
Punggung Lesi kulit (-), Scar (-), Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
Genitalia Testis dalam batas normal, phimosis (-).
Kelenjar getah bening Tidak ada pembesaran KGB Pre dan post auricular -/-, coli -/-,
axila -/-, supraclavicular -/-, inguinal -/-
Ekstrimitas Akral hangat, hypertrophy otot (-), edema (-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan neurologis Saraf kranial dalam batas normal, Kaku kuduk (-), Brudzinsky (-),
Lasegue (-), Kernig (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Full Blood Count
Test Result Unit Reference Range
Hemoglobin 10,20 g/dL 10.10 – 12.90
Hematokrit 31,10() % 32.00 – 44.00
Eritrosit 4,17 106/µL 3.20 – 5.20
Leukosit 16,78 103/µL 6.00 – 17.50
Differential Count

Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 0 % 1–3
Netrofil batang 3 % 2–6
Netrofil segmen 51 % 50 – 70

Halaman | 8
 Limfosit 40 % 25 – 40
Monosit 6 % 2–8
Platelet 378,00 103/µL 150.00 – 440.00
Laju endap darah 20() mm/jam 0– 15

MCV, MCH, MCHC

MCV 74,60 fL 73.00 – 109.00
MCH 24,50 pg 21.00 – 33.00
MCHC 32,80 g/dL 26.00 – 34.00

BOCHEMISTRY
Blood Random 89,0() mg/dL 50,0 – 80,0
Glucose

Electrolyte (Na, K, Cl)

Sodium (Na) 135() mmol/L 137 – 145
Potasium (K) 4,6 mmol/L 3,6 – 5,0
Chloride (Cl) 101 mmol/L 98 - 107

V. RESUME

VI. DIAGNOSIS KERJA

 Kejang demam sederhana e.c viral infection DD/ ISK
 Hyponatremia

VII. TATA LAKSANA

 Rawat inap
 Diet ASI dan bubur saring
 IVFD D5 ¼ NS 750 ml /24 jam
 Paracetamol drop 4 x 1 ml PO
 Pemeriksaan urinalisis
 Pantau demam dan kejang

Halaman | 9
 VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia Ad Bonam
Ad functionam : Dubia Ad Bonam
Ad sanactionam : Dubia Ad Bonam

IX. FOLLOW UP

29/12/2015

S : Pasien tampak lemas, demam (+) sempat 39,8oC pada pukul 08.00, kejang (-), batuk (-),
pilek (-), muntah (-), intake pasien bagus. BAB dan BAK dalam batas normal, mencret (-).

O :KU/KS: SS/Compos mentis, retraksi (-), sianosis (-)

Tanda-tanda vital :
 Nadi : 123 kali/menit isi cukup dan regular
 RR : 33 kali/menitregular dan kedalaman cukup
 Temp : 37,9oC
Status Generalis :
Kepala : Normosefali
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor 2mm/2mm, mata cekung -/-
THT : Telinga sekret -/-, hidung sekret -/-, Tenggorokan tonsil T1/T1, faring tenang
(-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab (+)
Thoraks : Bentuk dan pergerakan rongga dada simetris, retraksi (-)
 Cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo : Suara napas vesikuler +/+,ronkhi -/-, wheezing -/-, slem (-)
Abdomen : Datar, BU (+) normal, supel, timpani, turgor baik.
Ekstremitas: Gerak tidak terbatas, akral hangat, Capillary Refill Time < 2 detik, edema -/-.
Urinalisis
Test Result Unit Reference Range
Macroscopic
Color Yellow
Appearance Clear Clear

Halaman | 10
 Specific Gravity 1.005 1.000 – 1.030
pH 6,00 4,50 – 8,00
Leucocyte Esterase Negative Cells/µL Negative
Nitrit Negative Negative
Protein Negative mg/Dl Negative
Glucose Negative mg/dL Negative
Keton Negative mg/Dl Negative
Urobilinogen 0,20 mg/Dl 0,10 – 1,00
Bilirubin Negative Negative
Occult blood Negative Cells/µL Negative
Microscopic
Erythrocyte 1 Cells/µL 0-3
Leucocyte 2 Cells/µL 0 - 10
Epithel (1+) (1+)
Casts Negative
Crystals Negative
Others Negative

Keseimbangan Cairan :
Keseimbangan cairan sulit dinilai secara pasti karena pasien intake dengan cara menyusui
Intake : : 287 + (9 x ASI) = 287
Output : 200 + 100 + 180 + 240 = 720
Balance = -433 cc/18 jam
Diuresis :
3,3 cc/Kg/jam

A: Kejang demam sederhana e.c viral infection DD/ bakteria

P: Diet ASI dan bubur saring

IVFD D5 ¼ NS 700ml/24 jam
Cefotaxime 3 x 250 mg IV
Paracetamol drop 4 x 1 ml PO
Observasi kejang dan demam

Halaman | 11
30/12/2015
S : Pasien tampak aktif, demam (+) naik turun terakhir 37,8oC pada pukul 04.00, kejang (-),
batuk (-), pilek (-), muntah (-), intake pasien bagus. BAB dan BAK dalam batas normal,
mencret (-).
O :KU/KS: SS/Compos mentis, retraksi (-), sianosis (-)
Tanda-tanda vital :
 Nadi : 105 kali/menit isi cukup dan regular
 RR : 30 kali/menit regular dan kedalaman cukup
 Temp : 36,5oC
Status Generalis :
Kepala : Normosefali
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor 2mm/2mm, mata cekung -/-
THT : Telinga sekret -/-, hidung sekret -/-, Tenggorokan tonsil T1/T1, faring tenang
(-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab (+)
Thoraks : Bentuk dan pergerakan rongga dada simetris, retraksi (-)
 Cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo : Suara napas vesikuler +/+,ronkhi -/-, wheezing -/-, slem (-)
Abdomen : Datar, BU (+) normal, supel, timpani, turgor baik.
Ekstremitas: Gerak tidak terbatas, akral hangat, Capillary Refill Time < 2 detik, edema -/-.
Keseimbangan Cairan :
Keseimbangan cairan sulit dinilai secara pasti karena pasien intake dengan cara menyusui
Intake : : 870 + (7 x ASI) = 870
Output : 900 + 240 = 1140
Balance = -270 cc/24 jam
Diuresis :
4,6 cc/Kg/jam
s
A: Kejang demam sederhana e.c viral infection DD/ bakteri

Halaman | 12
P: Rencana besok pulang
Diet ASI dan bubur saring
IVFD D5 ¼ NS 700ml/24 jam
Cefixime syrup 2 x 2,5 ml PO
Paracetamol drop 4 x 1 ml PO
Apialys drop 1 x 0,75 ml
Observasi kejang dan demam

31/12/2015
S : Pasien tampak aktif, demam (-), kejang (-), batuk (-), pilek (-), muntah (-), intake pasien
bagus. BAB dan BAK dalam batas normal, mencret (-).
O :KU/KS: SS/Compos mentis, retraksi (-), sianosis (-)

Tanda-tanda vital :
 Nadi : 105 kali/menit isi cukup dan regular
 RR : 28 kali/menit regular dan kedalaman cukup
 Temp : 36,7oC
Status Generalis :
Kepala : Normosefali
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor 2mm/2mm, mata cekung -/-
THT :Telinga sekret -/+ kental kekuningan dan berbau, hidung sekret -/-,
Tenggorokan tonsil T1/T1, faring tenang (-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab (+)
Thoraks : Bentuk dan pergerakan rongga dada simetris, retraksi (-)
 Cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo : Suara napas vesikuler +/+, ronkhi +/+ minimal, wheezing -/-, slem (+) minimal
Abdomen : Cembung, BU (+) normal, hipertimpani, turgor baik.
Ekstremitas: Gerak tidak terbatas, akral hangat, Capillary Refill Time<2 detik, edema -/-.
Terdapat tanda pemeriksaan mantoux test pada volar sinsitra.

A: Kejang demam sederhana e.c viral infection DD/ bakteri

P: Pasien pulang dan kontrol kembali ke poli hari kamis

Cefixime syrup 2 x 2,5 ml PO dan Apialys drop 1 x 0,75 ml

Halaman | 13
 X. ANALISA KASUS

TINJAUAN PUSTAKA

1. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED.
Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Jilid 1. Jakarta: IDAI; 2010.
2. Supriyanto B. Infeksi Respiratorik Bawah Akut pada Anak. Sari Pediatri September
2006; Edisi 8: 100-6
3. Said M. Pneumonia Atipik pada Anak. Sari Pediatri Desember 2001; Edisi 3: 141-6
4. Wahani AMI. Efektivitas Suplemen Zink pada Pneumonia Anak. Sari Pediatri Februari
2012; Edisi 13: 357-61
5. Inoue S, Arceci RJ. Pediatric Acute Anemia. Medscape Drugs & Diseases. 2015
October. Tersedia dari: http://emedicine.medscape.com/article/954506-overview
6. Djaafar ZA, Helmi, Restuti RD. 2007. Kelainan Telinga Tengah Dalam: Soepardi,
A.A., ed. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher.
Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit Fakulras Kedokteran Universitas Indonesia, 64-86
7. Ranuh IGN, Suyitno H, Hadinegoro SRS, Kartasasmita CB, Ismoedijanto,
Soedjatmiko. Pedoman Imunisasi Di Indonesia Edisi Ketiga. Jakarta: Badan Penerbit
Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2008. h. 232-40
8. Anonymous. BAGAN TATALAKSANA ANAK GIZI BURUK BUKU 1. Jakarta:
Departemen Kesehatan; 2011.

Halaman | 14
9. Sjarif DR, Nasar SS, Devaera Y, Tanjung CF. ASUHAN NUTRISI PEDIATRIK.
Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2011. h. 7-8

Halaman | 15