I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AI

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 13 Febuari 2013

Usia : 2 Tahun 9 Bulan 24 Hari

Agama : Islam

Alamat : KP. BOJONG

No Rekam Medis : RSUS.00-68-01-41

II. ANAMNESIS

Tanggal masuk rumah sakit : Senin, 23 November 2015 pukul 14.00

Tanggal pemeriksaan : Senin, 23 November 2015 pukul 18.00

 Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS disertai warna kulit
dan mata menjadi kuning.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS disertai warna kulit
dan mata menjadi kuning. Keluhan pasien diawali sejak 2 bulan yang lalu. Ibu pasien
mengatakan secara tidak sengaja sejak 2 bulan yang lalu ibu pasien mulai menyadari
bahwa pasien mulai tampak terlihat kuning terutama pada bagian mata. Orang tua
pasien menganggap hal tersebut tidak terlalu menghawatirkan dan dapat menghilang
dengan sendirinya sehingga pasien tidak dibawa untuk berobat. Kurang lebih
seminggu setelah ibu pasien mulai melihat perubahan warna pada mata pasien, orang
tua pasien mulai menyadari jika perubahan warna kuning semakin lama juga terjadi
pada kulit wajah, badan hingga ke kaki dan leher. Mengetahui hal tersebut kedua
orang tua pasien mulai cemas dan membawa pasien untuk berobat ke klinik dan oleh
dokter pasien didiagnosis dengan penyakit infeksi virus. Orang tua pasien lupa
secara jelas diagnosis yang telah diberikan oleh dokter di klinik namun ayah pasien
masih mengingat bahwa pada saat itu pasien hanya diberi obat kurkuma tanpa
disertai adanya obat – obat yang lain.

Halaman | 1
 Setelah berobat ke klinik ibu pasien mengaku tidak ada perubahan yang
didapatkan pada pasien, bahkan pasien tampak semakin kuning dan hingga 1 minggu
SMRS ibu pasien mengatakan bahwa kencing pasien memiliki warna yang agak
sedikit berbeda dari sebelumnya yaitu berwarna kuning kecoklatan seperti warna air
teh. Berubahnya warna pada air kencing pasien juga disertai dengan semakin
jelasnya warna kuning pada mata dan tubuh pasien. Mengetahui hal tersebut orang
tua pasien membawa pasien untuk berobat kembali ke klinik terdekat dan oleh dokter
di klinik tersebut, pasien didiagnosis dengan penyakit hepatitis. Dokter di klinik
tersebut menyarankan agar pihak keluarga membawa pasien segera berobat ke
rumah sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut. Kurang lebih 4 hari setelah pasien
berobat dari dokter di klinik secara tiba – tiba pasien mengalami demam. Demam
muncul hampir sepanjang hari namun menurut ibu pasien demam tidak terlalu tinggi
meskipun ibu pasien tidak melakukan pengukuran dengan thermometer suhu.
Setelah 3 hari demam muncul, orang tua pasien membawa pasien ke poli anak
RSUS untuk pemeriksaan lebih lanjut. Saat pasien datang untuk berobat ke rumah
sakit, ibu pasien mengatakan demam pada pasien baru saja muncul 3 hari SMRS.
Ibu pasien menyangkal adanya demam sebelum dan sesaat munculnya kuning pada
mata dan kulit tubuh pasien. Keluhan lain seperti batuk, pilek, mencret, mual dan
muntah disangkal pasien namun, ibu pasien mengatakan saat buang air besar kotoran
pasien tampak berwarna keabu - abuan. Ibu pasien mengaku tidak mengetahui secara
jelas sejak kapan warna kotoran pasien mulai menjadi seperti itu. Orang tua pasien
mengatakan bahwa saat munculnya kuning hingga sekarang pasien masih terlihat
aktif dan nafsu makan pasien tidak mengalami adanya penurunan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat
tranfusi darah, menjalani operasi serta dirawat di rumah sakit disangkal oleh ayah
dan ibu pasien.
 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Dikeluarga pasien tidak ada yang menderita sama seperti pasien. Riwayat
penyakit keturunan, alergi, penyakit kuning dan hepatitis disangkal ayah dan ibu
pasien.
 Riwayat Kehamilan

Halaman | 2
 Kehamilan pertama. Selama kehamilan ibu pasien mengaku tidak terlalu rutin
mengontrolkan kehamilannya ke bidan maupun dokter spesialis kebidanan namun, ibu
pasien menyangkal adanya keluhan seperti tekanan darah tinggi selama kehamilan,
mual dan muntah hebat serta perdarahan secara tiba – tiba dari kemaluan.
Kesan : Riwayat kehamilan baik
 Riwayat Persalinan dan Masa Perinatal
Pasien merupakan anak pertama. Proses persalinan dilakukan secara spontan
dengan bantuan bidan. Usia persalian cukup bulan, berat saat lahir : kurang lebih 4000
gram, panjang saat lahir : 40 cm. Tidak ada penyulit dalam proses persalinan, saat bayi
dilahirkan bayi langsung menangis kencang, tidak ada tanda-tanda gangguan
pernafasan dan bayi tidak kuning sehingga ibu pasien langsung membawa pasien
pulang.
Kesan : Riwayat persalinan baik.
 Riwayat Nutrisi
 Lahir - 6 bulan : Pasien diberikan ASI dan juga air putih.
 Mulai 6 - 1 tahun : Mulai usia 6 bulan selain memberikan ASI, Ibu pasien mulai
mencoba memberikan pasien makanan pendamping ASI seperti bubur halus.
 1 tahun - sekarang : Mulai menginjak umur 1 tahun Ibu pasien mulai melakukan
pergantian pemberian bubur halus menjadi nasi. Selain mengonsumsi nasi pasien
juga tetap mendapatkan ASI hingga umur 2 tahun dan menginjak umur 3 tahun
pasien sudah mengonsumsi semua makanan. Berdasarkan keluarga pasien, dalam
kesehariannya pasien memiliki nafsu makan yang baik dan cenderung tidak terlalu
memilih jenis makanan yang disajikan.
Kesan : Riwayat nutrisi baik.
 Riwayat Tumbuh Kembang
 3 bulan : Balik badan / tengkurap
 6 bulan : Duduk
 8 bulan : Berdiri berpegangan
 1 tahun : Mengucapkan 15 kata lebih
 1 tahun 2 bulan : Berjalan tanpa berpegangan
Kesan : Riwayat tumbuh kembang baik.
 Riwayat Imunisasi

Halaman | 3
 Jenis Dasar Ulangan

Vaksin I II III IV V VI

Hepatitis B

Polio 

BCG 

DPT

HiB

Campak 

Pemberian vaksin dilakukan secara rutin di posyandu namun Ibu pasien lupa
secara jelas vaksin apa saja yang telah diterima pasien namun, Ibu pasien mengatakan
pasien telah menerima vaksin yang diberikan secara di tetes, disuntikkan di paha dan
lengan kanan.
Kesan :Riwayat imunisasi tidak lengkap.
 Riwayat Sosial Ekonomi dan Kondisi Lingkungan
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan di sebuah pabrik milik swasta sedangkan
ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Keluarga pasien menggunakan biaya
pribadi untuk pengobatan pasien. Keluarga pasien mengatakan tidak ada orang-orang
disekitar pasien yang menderita penyakit kuning namun, ibu pasien mengatakan
pasien sangat gemar berjajan makanan-makanan di luar terutama saat sepulang
sekolah. Pengonsumsian obat-obatan tertentu disangkal oleh keluarga.
Kesan : Riwayat kondisi lingkungan baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggalan pemeriksaan : Senin, 23 November 2015
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda-tanda Vital
Denyut Nadi : 110 x/menit isi cukup dan regular

Halaman | 4
 Frekuensi Napas : 24 x/menit regular dan kedalaman cukup
Suhu : 37,7oC

Status gizi & antropometri

Berat badan = 11,5 Kg BB/U = 0>BB/U>-2 gizi baik
Tinggi badan = 88,5 Cm TB/U = 0>TB/U>-2 perawakan normal
Berat badan ideal = 12 Kg BB/TB = -1>BB/TB>0 gizi baik
Lila = 14,5 Cm

Halaman | 5
Kesan : Gizi baik, perawakan baik

Halaman | 6
Status Generalis

Kulit
Warna Sawo matang
Lesi -
Perdarahan -
Jaringan parut -
Lain-lain Jaundice (+), spider angiomata (-)
Kepala
Bentuk Normosefali
Ubun-ubun besar Sudah menutup
Rambut Berwarna hitam, tidak mudah rontok, dan tidak mudah
dicabut.
Wajah Jaundice (+)
Tidak ditemukan adanya kelemahan otot dan lesi kulit
Mata
Konjungtiva Anemis +/+ minimal
Sklera Ikterik +/+
Pupil Pupil bulat, isokor,ukuran 2mm/2mm
Refleks cahaya Langsung +/+ dan Tidak langsung +/+
Gerak bola mata Gerak bola mata ke segalah arah
Lain-lain Strabismus -/-
Telinga Bentuk dan telinga normal, ukuran telinga normal,
liang telinga dalam batas normal,
serumen +/+ kering, sekret -/- dan darah -/-
Hidung Deformitas (-), sekret -/- dan darah -/-
Tenggorokan Sub frenulum ikterik (+), Tonsil T1/T1 dan faring hiperemis (-)
Mulut
Bibir Basah, sianosis (-)
Lidah Merah dan bersih
Subfrenulum ikterik (+)
Gigi Dalam batas normal
Mukosa Lembab
Gusi Perdarahan (-)

Halaman | 7
 Bau pernapasan Dalam batas normal
Leher
Kaku kuduk Tidak dilakukan pemeriksaan
Kelenjar Tidak ada pembesaran
JVP Tidak dilakukan pemeriksaan
Dada
Bentuk Bentuk normal
Retraksi Suprasternal (-)
Intercostal (-)
Epigastrium (-)
Precordial bulging (-)
Lain-lain Tidak ada lesi kulit maupun luka
Paru-paru
Inspeksi Pengembangan dada simetris +/+ dan retraksi (-)
Palpasi Pengembangan dada simetris +/+, vocal fremitus +/+

Perkusi Sonor pada semua lapang paru

Auskultasi Vesikular +/+, ronkhi -/- dan wheezing -/-

Jantung
Iktus kordis Tidak tampak dan tidak teraba
Bunyi jantung S1,S2 regular, gallop (-)
Bising/murmur Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi Perut datar, lesi kulit (-), spider navy (-)
Palpasi Supel, hepatomegali (-) dan splenomegali (-)
Perkusi Didapatkan kecurigaan adanya ascites minimal (+)
Auskultasi Bising usus (+) dalam batas normal
Punggung Lesi kulit (-), Scar (-), Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan
Kelenjar getah bening Tidak ada pembesaran KGB Pre dan post auricular -/-, coli -/-,
axila -/-, supraclavicular -/-, inguinal -/-
Ekstrimitas Akral hangat, CRT<2 detik, palmar eritema (-) dan kuku-kuku
jari tampak sedikit kuning

Halaman | 8
 Pemeriksaan neurologis Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Full Blood Count (23 November 2015)
Test Result Unit Reference Range
Hemoglobin 7,60() g/dL 10,80 – 12,80
Hematokrit 26,10() % 35,00 – 43,00
Eritrosit 4,82 106/µL 3,60 – 5,20
Leukosit 13,54 103/µL 5,50 – 15,50

Differential Count

Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 4 % 1–3
Netrofil batang 3 % 2–6
Netrofil segmen 51 % 50 – 70
Limfosit 36 % 25 – 40
Monosit 6 % 2–8
Platelet 643,00() 103/µL 150.00 – 440.00
Laju endap darah 29,10 mm/jam 0 – 20

MCV, MCH, MCHC

MCV 54,10() fL 73,00 – 101,00

MCH 15,80() pg 23,00 – 31,00
MCHC 29,10 g/dL 26,00 – 34,00

Electrolyte (Na, K, Cl)

Sodium (Na) 140 mmol/L 137 – 145
Potasium (K) 3,7 mmol/L 3,6 – 5,0
Chloride (Cl) 105 mmol/L 98 - 107

Halaman | 9
V. RESUME
Pasien datang ke poli anak RSUS pada tanggal 23 November 2015 bersama
dengan kedua orang tuanya. Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari
SMRS disertai dengan jaundice pada mata dan tubuh sejak 2 bulan SMRS. Jaundice
muncul sejak 2 bulan SMRS yang diawali dari mata kemudian menyebar hingga ke
kepala, badan, kaki dan tangan. Pada saat jaundice muncul pasien tidak
mengeluhkan adanya demam ataupun keluhan yang lain. Demam baru muncul 3
hari SMRS, bersifat hampir menetap sepanjang hari, tidak terlalu tinggi namun
tidak diukur dengan thermometer. Selain jaundice dan demam pasien juga
mengalami adanya perubahan warna kencing menjadi kuning kecoklatan seperti air
teh sejak 1 minggu SMRS. Berdasarkan keterangan dari ibu pasien, pasien juga
memiliki feces berwarna keabu – abuan dengan konsistensi padat. Keluhan lain
seperti penurunan nafsu makan, pilek, gatal, mencret, mual dan muntah disangkal
keluarga pasien.
Pasien belum pernah menderita seperti ini sebelumnya. Riwayat tranfusi,
operasi ataupun dirawat dirumah sakit disangkal pasien. Berdasarkan keterangan
ibu pasien, pasien tidak mendapat vaksin lengkap namun pasien sudah mendapat
vaksinasi hepatitis B saat lahir. Riwayat jaundice saat pasien lahir, riwayat jaundice
di keluarag ataupun lingkungan disangkal orang tua pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan anak terlihat jaundice slight pada mata,
wajah, badan dan seluruh extrimitas namun anak terlihat aktif. Pemeriksaan tanda
– tanda vital didapatkan suhu tubuh subfebris (37,7). Status generalis ditemukan
adanya konjungtiva anemis disertai sklera ikterik bilateral dan pemeriksaan mulut
didapatkan subfrenulum ikterik. Pemeriksaan paru dan jantung tidak didapatkan
adanya kelainan. Pemeriksaan abdomen dicurigai adanya ascites minimal tanpa
disertai adanya kelainan – kelainan yang lain. Extrimitas ditemukan akral hangat,
CRT kurang dari 2 detik serta ikterik pada kuku kaki dan tangan tanpa disertai
adanya tanda pathologis yang lain.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya anemia mikrositik hipokrom (Hb
= 7,60 g/dL) disertai dengan trombositosis.

Halaman | 10
 VI. DIAGNOSIS KERJA
 Kolestasis intrahepatik DD/ekstrahepatik
 Anemia mikrositik hipokrom infeksi kronis DD/ anemia defisiensi besi

VII. TATA LAKSANA

 Rawat inap
 Diet makan lunak
 IVFD D5 ¼ NS 1000 ml /24 jam
 Paracetamol syrup 3 x 5 ml dan curcuma 2 x 5 ml
 Pemeriksaan SGOT, SGPT, bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, anti
HBsAg, HBsAg qualitative, HAV IgM dan IgG, urinalisis, pemeriksaan feses 3
porsi (feses ditampung dalam botol specimen, 1 hari 1 botol, untuk 3 hari berturut
– turut).
 Pemeriksaan USG Abdomen lengkap
 Observasi rutin tanda-tanda vital terutama temperatur tubuh.

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia Ad Bonam
Ad functionam : Dubia Ad Bonam
Ad sanactionam : Dubia Ad Bonam

IX. FOLLOW UP

24/11/2015
S : Anak aktif, kordinasi dan komunikasi tidak ditemukan adanya masalah, jaundice minimal
(+), demam berkurang, mual dan muntah (-). Ibu pasien mengatakan pasien tidak mau makan
dan kencing masih berwarna coklat seperti teh. BAB dan BAK tidak ditampung orang tua
pasien.
O : KU/KS: SS/Compos mentis
Tanda-tanda vital :
 Nadi : 110 kali/menit isi cukup dan regular
 RR : 25 kali/menit regular dan kedalaman cukup

Halaman | 11
  Temp : 37,2oC
Status Generalis :
Kepala : Normosefali
Mata : CA -/-, SI +/+, pupil bulat isokor 2mm/2mm, mata cekung -/-
THT : Telinga sekret -/-, hidung sekret -/-, Tenggorokan tonsil T1/T1, faring tenang
(-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab (+), subfrenulum ikterik (+)
Thoraks : Jaundice (+), bentuk dan pergerakan rongga dada simetris, retraksi (-)
 Cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo : Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Jaundice (+), spider navy (-), datar, turgor baik, organomegaly sulit dinilai,
pekak samping (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Jaundice (+), gerak tidak terbatas, akral hangat, Capillary Refill Time<2 detik,
edema -/-
Biochemistry
Bilirubin
Total Bilirubin 7,95() mg/dL 0,20 – 1,2
Direct Bilrubin 6,59() mg/dL 0,00 – 0,30
Indirect Bilirubin 1,36() mg/dL 0,00 – 0,70

SGOT - SGPT
SGOT (AST) 459() U/L 5 - 34
SGPT (ALT) 369() U/L 0 - 55

Albumin 3,68 g/dL 3,50 – 5,00

Ureum 14,0 mg/dL < 50,00

Creatinine 0,41() mg/dL 0,5 – 1,1

eGFR 112,7 mL/mnt/1,73n m^2
GFR Comment
>= 60 Normal kidney function
Reff : National Kidney Foundation, 2006

Halaman | 12
Immunology/Serology
HBsAg (Qualitative) Non Reactive Non Reactive
Test method : CMIA
Anti HBs 17,16() mIU/mL < 10,00 : Negative
Positive >= 10,00 : Positive
Anti HAV IgG 2,700 mIU/mL < 1,00 : Non Reactive
Reactive >= 1,00 : Reactive
Anti HAV IgM 0,43 INDEX Non Reactive : < 0,80
Non Reactive Greyzone : 0,80 – 1,20
Reactive : > 1,20

Complete Abdominal US
Hepar
Besar dan bentuk normal, permukaan rata, liver tip tajam, eko parenkim homogen dan tak
tampak lesi – lesi fokal. Struktur vascular dan biliaris intra / ekstrahepatik normal.
Vesica Fellea
Sulit dinilai (kurang puasa)
Renal Dextra
Ukuran, bentuk, dan permukaan normal, tak tampak tanda bendungan/ batu/ SOL Ratio
parenkim sentral reflex normal.
Renal Sinistra
Ukuran, bentuk, dan permukaan normal, tak tampak tanda bendungan/ batu/ SOL Ratio
parenkim sentral reflex normal.
Spleen
Besar dan bentuk normal, eko parenkim homogeny, tak tampak SOL
Vena lienalis dalam batas normal.
Pankreas
Besar, bentuk dan permukaan normal, eko parenkim homogen, tak tampak SOL
Tak tampak pelebaran duktus pankreatikus mayor
Vesica Urinaria
Besar dan bentuk normal, dinding baik, tak tampak batu/SOL.
Trabekulasi dalam batas normal.

Halaman | 13
Tak tampak tanda kokarde patologik pada traktus digestivus

Kesan : Tak tampak kelainan pada USG Abdomen dan Pelvis saat ini

Keseimbangan Cairan :
+569 cc/hari +-315 cc/hari = +254 cc/hari
Diuresis :
2,8 cc/kg/jam
A: Suspect kolestasis intrahepatic DD/ekstrahepatik, Hepatitis B

P: Diet rendah lemak

IVFD D5 ¼ NS 500 ml/24 jam
Asam ursodeoksikolat 3 x 50 mg
Vit E 1 x 200 iu
Calcidin 1 x 5 ml
Vit K 1 mg im (untuk 3 hari)
Taxegram (cefotaxime) 3 x 250 mg IV
Osteocare syrup 1 x 2,5 ml
Actavol syrup 1 x 5 ml PO
Periksa kolesterol total, trigleserid, IgM anti HBc, Hbe Ag, Gamma GT dan tinja 3 porsi
Konsul dr. Budi Purnomo, Sp.A(K)

25/11/2015
S : Pasien tampak aktif, jaundice minimal (+) tidak ada perbaikan, demam (-) dan keluhan lain
(-). Pasien sudah mulai mau makan, kencing masih berwarna coklat seperti teh dan BAB sudah
2 kali namun tidak ditampung.
O : KU/KS: SS/Compos mentis
Tanda-tanda vital :
 Nadi : 105 kali/menit isi cukup dan regular
 RR : 20 kali/menit regular dan kedalaman cukup
 Temp : 36,5oC
Status Generalis :
Kepala : Normosefali

Halaman | 14
 Mata : CA -/-, SI +/+, pupil bulat isokor 2mm/2mm, mata cekung -/-
THT : Telinga sekret -/-, hidung sekret -/-, Tenggorokan tonsil T1/T1, faring tenang
(-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab (+), subfrenulum ikterik (+)
Thoraks : Jaundice (+), bentuk dan pergerakan rongga dada simetris, retraksi (-)
 Cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo : Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Jaundice (+), spider navy (-), datar, turgor baik, organomegaly sulit dinilai,
pekak samping (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Jaundice (+), gerak tidak terbatas, akral hangat, Capillary Refill Time<2 detik,
edema -/-
Biochemistry

Gamma GT 116() U/L 9,0 – 36,0

Total Cholestrol 118 mg/dL Kosensus Lipid 2004
 < 200 Desirabble
 200 – 239 Moderate
 >= 240 High

Immunology/Serology

Anti HBc IgM Pending

HBeAg 0,29 S/CO < 1,00 : Non Reactive
Non Reactive >= 1,00 : Reactive

Urinalysis
Test Result Unit Reference Range
Macroscopic
Color Yellow
Appearance Clear Clear
Specific Gravity 1.010 1.000 – 1.030

Halaman | 15
 pH 6,00 4,50 – 8,00
Leucocyte Negative Cells/µL Negative
Esterase
Nitrit Negative Negative
Protein Negative mg/Dl Negative
Glucose Negative mg/dL Negative
Keton Negative mg/Dl Negative
Urobilinogen 0,20 mg/Dl 0,10 – 1,00
Bilirubin *Duplo (1+) Negative
Occult blood Negative Cells/µL Negative
Microscopic
Erythrocyte 1 Cells/µL 0-3
Leucocyte 3 Cells/µL 0 - 10
Epithel (1+) (1+)
Casts Negative
Crystals Negative
Others Negative

Keseimbangan Cairan :
+ 1593 cc/hari +-1515 cc/hari = +78 cc/hari
Diuresis :
5,0 cc/kg/jam
A: Suspect kolestasis intrahepatic DD/ekstrahepatik, Hepatitis B, Hemolisis

P: Diet rendah lemak

IVFD D5 ¼ NS 1000 ml/24 jam
Pengobatan dilanjutkan dan ditambah dengan
HP Pro 3 x ½ PO
AHFC 3 x ½ PO
Urdafak 3 x ½ (125 mg) PO
Edukasi pasien untuk pemeriksaan tinja 3 porsi
Alih rawat jika dr. Budi Purnomo, Sp.A(K) berkenan
Periksa USG 2 posisi

Halaman | 16
27/11/2015
S : Pasien tampak lemas, jaundice minimal (+) tidak ada perbaikan, demam (-) dan keluhan
lain (-). Intake baik, kencing masih berwarna coklat seperti teh dan BAB (+).
O : KU/KS: SS/Compos mentis
Tanda-tanda vital :
 Nadi : 98 kali/menit isi cukup dan regular
 RR : 21 kali/menit regular dan kedalaman cukup
 Temp : 36,6oC
Status Generalis :
Kepala : Normosefali
Mata : CA -/-, SI +/+, pupil bulat isokor 2mm/2mm, mata cekung -/-
THT : Telinga sekret -/-, hidung sekret -/-, Tenggorokan tonsil T1/T1, faring tenang
(-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab (+), subfrenulum ikterik (+)
Thoraks : Jaundice (+), bentuk dan pergerakan rongga dada simetris, retraksi (-)
 Cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo : Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Jaundice (+), spider navy (-), datar, turgor baik, organomegaly sulit dinilai,
pekak samping (-), BU (+) normal
Ekstremitas : Jaundice (+), gerak tidak terbatas, akral hangat, Capillary Refill Time<2 detik,
edema -/-
Immunology/Serology

Anti HBc Igm Non Reactive Non Reactive

STOOL

Faeces Feme

Macroscopic
Color Brown
Consistency Smooth

Halaman | 17
 Mucus Negative Negative
Blood Negative Negative
Microscopic
Erythrocyte 0-1 /HPF 0-1
Leucocyte 2-3 /HPF 1-5
Amoeba Not Found
Egg Worm Negative Negative
Yeast Negative Negative
Digestive
Amylum Negative
Fat Negative
Fibers Positive
Stool Occult Blood Negative Negative

Complete Abdominal US

Hepar
Besar dan bentuk normal, permukaan rata, liver tip tajam, eko parenkim homogen dan tak
tampak lesi – lesi fokal. Struktur vaskular dan biliaris intra / ekstrahepatik normal.
Vesica Fellea
Sulit dinilai (kurang puasa)
Renal Dextra et Sinistra
Ukuran, bentuk, dan permukaan normal, tak tampak tanda bendungan/ batu/ SOL
Ratio parenkim sentral reflex normal.
Spleen
Besar dan bentuk normal, eko parenkim homogeny, tak tampak SOL
Vena lienalis dalam batas normal.
Pankreas
Besar, bentuk dan permukaan normal, eko parenkim homogen, tak tampak SOL
Tak tampak pelebaran duktus pankreatikus mayor
Vesica Urinaria

Halaman | 18
Besar dan bentuk normal, dinding baik, tak tampak batu/SOL.
Trabekulasi dalam batas normal
Tak tampak tanda kokarde patologik pada traktus digestivus

Kesan : Tak tampak kelainan pada USG Abdomen dan Pelvis saat ini

Konfirmasi USG tanggal 26/11/2015 :

Pada keadaan puasa 12 jam :
Tampak gambaran vesica fellea dengan bentuk dan dinding normal, tidak tampak batu/SOL
pasca 2 jam pemberian makanan :
Tampak vesica fellea mengecil

Keseimbangan Cairan :
+1404 cc/hari +-1315 cc/hari = +85 cc/hari
Diuresis :
4,3 cc/kg/jam
A: Kolestasis intrahepatik e.c suspek CMV
P: Diet rendah lemak
IVFD D5 ¼ NS 500 ml/24 jam
Pengobatan dilanjutkan

30/11/2015
Jaundice (-), demam 36,1oC (-) dan keluhan lain (-). Intake baik, BAK dan BAB (+)
dalam batas normal.
Anti CMV IgG 56,00() AU/mL Negative < 4,0
Positive
Greyzone 4,0 -< 6,0
Positive >= 6,0
Direct Bilrubin 0,22 INDEX Negative < 0,70
Negative
Greyzone 0,70 – 0,90
Positive >= 0,90

Halaman | 19
 Anti Toxoplasma IgG 0,2 AU/mL Negative < 1,6
Negative
Greyzone 1,6 – <3,0
Positive >= 3,0
Anti Toxoplasma IgM 0,050 INDEX Negative < 0,50
Negative
Greyzone 0,50 – 0,60
Positive >= 0,60
Anti Rubella IgG 0,50 AU/mL Negative 0,0 – 4,9
Negative
Greyzone 5,0 – 9,9
Positive >= 10,0
Anti Rubella IgM 0,840 INDEX Negative < 1,20
Negative
Greyzone 1,20 – < 1,60
Positive >= 1,60

Bilirubin
Total Bilirubin 7,95()  5,05() mg/dL 0,20 – 1,2
Direct Bilrubin 6,59()  4,04() mg/dL 0,00 – 0,30
Indirect Bilirubin 1,36()  1,01() mg/dL 0,00 – 0,70

SGOT - SGPT
SGOT (AST) 459()  372() U/L 5 - 34
SGPT (ALT) 369()  265() U/L 0 - 55

Gamma GT 116() 122() U/L 9,0 – 36,0

Alkaline phosphatase 192 U/L < 281

Pasien minta pulang namun mendapat arahan untuk menunggu dr. Budi Purnomo,
Sp.A(K).

Halaman | 20
 X. ANALISA KASUS

Kolestasis adalah semua kondisi yang menyebabkan terganggunya sekresi dan ekskresi
empedu ke duodenum sehingga menyebabkan tertahannya bahan-bahan atau substansi yang
seharusnya dikeluarkan bersama empedu tersebut di hepatosit. Parameter yang digunakan
adalah kadar bilirubin direk serum >1 mg/dL bila bilirubin total <5 mg/dL atau bilirubin direk
>20% dari bilirubin total bila kadar bilirubin total >5 mg/dL. Pemeriksaan bilirubin direk dan
total ini merupakan pemeriksaan yang terpenting untuk menentukan ada atau tidaknya
kolestasis.

Pada pasien didapatkan adanya jaundice pada sklera mata bilateral diikuti dengan
jaundice pada kulit wajah hingga ke badan, tangan, dan kaki. Dari pemeriksaan
bilirubin didapatkan jumlah bilirubin total lebih dari 5 mg/dL disertai kenaikan
bilirubin total lebih dari 20% bilirubin total.

Etiologi kolestasis meliputi penyebab yang dapat digolongkan intrahepatik dan

ekstrahepatik yang masing-masing mempunyai berbagai macam etiologi. Dengan demikian
kesulitannya adalah membedakan masing-masing penyebab tersebut. Karena banyaknya
penyebab tersebut dan keterbatasan penyediaan perasat diagnosis, panduan ini ditekankan pada
penyakit-penyakit tertentu yang dapat dilakukan intervensi dan menganggap penyebab lainnya
tindakan sama yaitu suportif.

Fokus utama adalah membedakan kolestasis intrahepatik (terutama penyebab yang bisa
dilakukan tindakan terapi) dan ekstrahepatik (terutama atresia biliaris).

Penyebab kolestasis
Kolestasis ekstrahepatik
 Atresia bilier ekstrahepatik
 Kista duktus koledokus
 Inspissated bile syndrome
 Sindrom Caroli
 Perforasi spontan duktus biliaris komunis
Kolestasis intrahepatic
Infeksi
 Bakteria
 E.coli

Halaman | 21
  Syphilis
 Protozoa
 Toxoplasmosis
 Virus
 Cytomegalovirus (CMV)
 Rubella
 Herpesvirus
Kelainan metabolik
 Sindrom Alagille
 Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis
 Kelainan endokrin
 Hipotiroidisme
 Kelainan kromosom
 Trisomi 18,21
Atresia biliaris merupakan suatu keadaan obstruksi total saluran biliaris ekstrahepatik yang
diperlukan suatu tindakan koreksi operasi dengan prosedur Kassai saat berumur 8 minggu atau
sebelumnya (pada saat itu 80% akan tercapai bebas ikterus). Makin tua usia saat dilakukan
koreksi semakin turun angka tersebut karena kemungkinan sudah terjadi sirosis. Dengan
demikian diperlukan suatu perhatian khusus apabila mendapatkan bayi atau anak dengan
kolestasis karena keputusan harus cepat akan dirujuk atau tatalaksana suportif.

Diagnosis

Pendekatan diagnosis sebaiknya diperhatikan mulai dari anamnesis sampai pemeriksaan

invasif

Anamnesis

Penegakan kolestasis: Perlu ditanyakan warna feses dan urin. Secara teoritis bilirubin
direk bersifat larut dalam air sehingga pada pasien dengan kolestasis, terjadinya peningkatan
bilirubin direk menyebabkan warna urin menjadi kuning tua atau
kuning seperti teh. Selain memberikan warna terhdapa urin,
bilirubin direk juga merupakan pewarna kuning pada feses
sehingga jika didapatkan adanya feses berwarna dempul (feces
acholic) dapat dipikirkan kolestasis dengan tipe ekstrahepatik.

Halaman | 22
Penetuan warna feses hanya melalui anamnesis tidak dapat digunakan sebagai penegak
diagnosis oleh karena itu, terkadang kita harus melakukan pengambilan contoh feses untuk
memastikan warna dempul yang sesuai.

 Pelacakan etiologi:
 Riwayat kehamilan dan kelahiran: riwayat obstetri ibu (infeksi TORCH), berat badan
lahir (pada hepatitis neonatal biasanya bayi lahir dengan Kecil Masa Kehamilan
dan pada atresia biliaris biasanya didapatkan Sesuai Masa Kehamilan), infeksi
intrapartum, pemberian nutrisi parenteral.
 Riwayat keluarga: ibu pengidap hepatitis B (bayi yang tertular secara vertical dari
ibu dengan hepatitis B hanya 5-10 % yang bermanifestasi hepatitis akut),
hemokromatosis, perkawinan antar keluarga, adanya saudara kandung yang menderita
penyakit serupa menunjukkan besar kemungkinannya suatu kelainan genetik/metabolik
 Paparan terhadap toksin/obat-obatan hepatotoksik

Pada pasien didapatkan urin berwarna kuning kecoklatan seperti teh tanpa disertai
adanya perubahan warna feses menyerupai dempul sehingga diagnosis lebih mengarah
kepada kolestasis intrahepatik. Berdasarkan keterangan ibu pasien diketahui riwayat
persalinan serta kelahiran memiliki kesan baik. Pasien lahir sesuai masa kehamilan
dengan berat 4000 gram tanpa disertai adanya jaundice setelah lahir. Ibu pasien juga
menyangkal adanya keluarga yang menderita penyakit kuning, hepatitis serta adanya
paparan terhadap obat – obatan.

Pemeriksaan fisik

 Mata: dikonsulkan ke ahli mata apakah ada katarak atau chorioretinitis (pada infeksi
TORCH) atau posterior embryotoxon (pada Sindrom Alagille)
 Kulit: ikterus dan dicari tanda2 komplikasi sirosis seperti spider angiomata,
eritema palmaris dan edema
 Dada: bising jantung (pada Sindrom Alagille, atresia biliaris)
 Abdomen
 Hepar: ukuran lebih besar atau lebih kecil dari normal, konsistensi hati normal atau
keras, permukaan hati licin/berbenjol-benjol/bernodul
 Lien: splenomegali
 Vena kolateral, asites

Halaman | 23
 Lain-lain : jari-jari tabuh, asteriksis, foetor hepatikum, fimosis (kemungkinan ISK)
Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan jaundice slight pada mata, wajah, badan
dan seluruh extrimitas. Pemeriksaan tanda – tanda vital didapatkan suhu tubuh
subfebris (37,7). Status generalis ditemukan adanya konjungtiva anemis disertai sklera
ikterik bilateral dan pemeriksaan mulut didapatkan subfrenulum ikterik. Pemeriksaan
paru dan jantung tidak didapatkan adanya kelainan. Pemeriksaan abdomen dicurigai
adanya ascites minimal tanpa disertai adanya kelainan – kelainan yang lain. Extrimitas
ditemukan akral hangat, CRT kurang dari 2 detik serta ikterik pada kuku kaki dan
tangan tanpa disertai adanya tanda pathologis yang lain seperti palmar eritema maupun
edema.

Pemeriksaan penunjang

Perlu diingat bahwa baku emas atresia biliaris adalah kolangiograf. Tindakan
invasive tersebut harus diputuskan secara tepat. Untuk itu diperlukan pemeriksaan
pendahuluan untuk sampai pada kesimpulan bahwa atresia biliaris sangat dicurigai. Hanya
perlu diingat bahwa pemeriksaan pendahuluan tersebut masing-masing mempunyai
keterbatasan.

Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan kolangiografi dikarenakan

berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya tanda – tanda
kolestasis ekstrahepatik.

Pada panduan ini pemeriksaan penunjang dilaksanakan melalui 2 tahap :

Tahap pertama : bertujuan untuk menetapkan perlu tidaknya pemeriksaan tahap kedua yaitu
penegakkan adanya atresia biliaris

 Darah tepi: leukosit (pada ISK kemungkinan jumlah leukosit meningkat)

 Biokimia hati: bilirubin direk/indirek serum (fungsi sekresi dan ekskresi), ALT/AST
peningkatan menunjukkan adanya kerusakan sel hati), gamma glutamil transpeptidase kan
Konfirmasi USG tanggal lebi(GGT) (peningkatanh dari 5 kali menunjukkan adanya
obstruksi saluran bilier), albumin (fungsi sintesis), kolesterol (fungsi sintesis), masa
protrombin (fungsi sintesis)
 Urin rutin (leukosit urin, bilirubin, urobilinogen, reduksi) dan biakan urin
 Tinja 3 porsi (dilihat 26/11feces acholic pada 3 periode dalam sehari)

Halaman | 24
 Pemeriksaan etiologi: TORCH (toxoplasma, rubella, CMV, herpes simpleks) ditentukan
sesuai dengan kecurigaan. Apabila didapatkan hasil yang positif tetap harus dilacak
kemungkinan adanya kecurigaan atresia biliaris. Hepatitis B akut pada bayi baru lahir
kemungkinannya hanya 5-10%
 Pencitraan: Ultrasonograf dua fase (fase pertama pada saat puasa 12 jam dan fase kedua
minimal 2 jam setelah minum ASI atau susu)
 Biopsi hati bila memungkinkan

Sebagai gambaran kepentingan pemeriksaan AST/ALT/GGT (hati-hati dalam melakukan

interpretasi apabila usia sudah lebih 2 bulan)

Kolestasis ALT/AST ALP/GGT Bilirubin

Intrahepatik +++ (>10 kali) + (<5 kali) ++

Ekstrahepatik + (<5 kali) ++++ (>5kali) +++

Pada pasien dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan Full Blood

Count, urinalysis, kadar bilirubin (total, direct dan indirect), fungsi hati (SGPT dan
SGOT), Gamma GT, total kolestrol, serology hepatitis (A, B dan C), serology anti CMV,
HSV, anti toxoplasma dan anti rubella, pemeriksaan feses serial 3 porsi dan pemeriksaan
USG 2 fase.
Pada pasien didapatkan peningkatan SGPT dan SGOT > 10 kali diikuti dengan
peningkatan GGT <5 kali, tidak didapatkan adanya feces acholic pada pemeriksaan feses
3 porsi dan pada pemeriksaan USG 2 fase didapatkan
 Tampak gambaran vesica fellea dengan bentuk dan dinding normal, tidak tampak
batu/SOL
 pasca 2 jam pemberian makanan :
 Tampak vesica fellea mengecil
Pemeriksaan serology TORCH didapatkan hasil positive pada anti CMV IgG

Tahap kedua: Kolangiograf sekaligus dilakukan prosedur Kassai apabila terbukti ada atresia
biliaris

Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan kolangiografi dikarenakan tidak ditemukan

tanda – tanda adanya kolestasis ekstrahepatik pada pasien.

Halaman | 25
Tata laksana

 Kausatif
Pada atresia biliaris dilakukan prosedur Kassai dengan angka keberhasilan tinggi
apabila dilakukan sebelum usia 8 minggu
 Suportif
Apabila tidak ada terapi spesifk harus dilakukan terapi suportif yang bertujuan untuk
menunjang pertumbuhan dan perkembangan seoptimal mungkin serta meminimalkan
komplikasi akibat kolestasis kronis:

Medikamentosa

 Stimulasi asam empedu: asam ursodeoksikolat 10-30 mg/kg BB - dibagi 2-3 dosis
 Nutrisi diberikan untuk menunjang pertumbuhan optimal (kebutuhan kalori
umumnya dapat mencapai 130-150% kebutuhan bayi normal) dan mengandung
lemak rantai sedang (medium chain triglyseride)
 Vitamin yang larut dalam lemak: A (5.000-25.000 IU/hari, D (calcitriol 0,05-0,2
µg/kgBB/hari), E (25-200 IU/kgBB/hari), K1 (2,5-5 mg/hari diberikan 2-7x/minggu).
Akan lebih baik apabila ada sediaan vitamin tersebut yang larut dalam air (di
Indonesia belum ada)
 Mineral dan trace element Ca (25-100 mg/kgBB/hari, P (25-50 mg/kgBB/hari), Mn (1-
2 mEq/kgBB/hari oral, Zn (1 mg/kgBB/hari oral), Se (1-2 µq/kgBB/hari oral), Fe 5-6
mg/kgBB/hari oral
 Terapi komplikasi lain misalnya untuk hiperlipidemia/xantelasma diberikan obat
HMG-coA reductase inhibitor seperti kolestipol, simvastatin
 Terapi untuk mengatasi pruritus :
 Antihistamin: difenhidramin 5-10 mg/kgBB/hari, hidroksisin 2-5 mg/kgBB/hari -
 Asam ursodeoksikolat
 Rifampisin 10 mg/kgBB/hari
 Kolestiramin 0,25-0,5 g/kgBB/hari

Halaman | 26
Pemantauan

Keberhasilan terapi dilihat dari :

 Progresivitas secara klinis seperti keadaan ikterus (berkurang, tetap, makin kuning),
besarnya hati, limpa, asites, vena kolateral
 Pemeriksaan laboratorium seperti kadar bilirubin direk dan indirek, ALT, AST, ∂GT,
albumin dan uji koagulasi dilakukan setidaknya setiap bulan
 Pencitraan kadang-kadang diperlukan untuk memantau adanya perbaikan atau
perburukan

Pada pasien didapatkan jaundice menghilang disertai perbaikan nilai bilirubin,

SGPT dan SGOT setelah 7 hari pengobatan.

Tumbuh kembang

Pasien dengan kolestasis perlu dipantau pertumbuhannya dengan membuat kurva

pertumbuhan berat badan dan tinggi badan bayi/anak

 Pertumbuhan pasien dengan kolestasis intrahepatik menunjukkan perlambatan sejak

awal
 Pasien dengan kolestasis ekstrahepatik umumnya akan tumbuh dengan baik pada
awalnya, tetapi kemudian akan mengalami gangguan pertumbuhan sesuai dengan
progresivitas penyakitnya

Anemia merupakan suatu keadaan rendahnya kadar hemoglobin di dalam darah. Pada
anak usia 1 hingga 5 tahun anemia ditegakkan jika kadar hemoglobin dalam darah kurang dari
11 g/dL. Penyebab anemia sangatlah banyak oleh karena itu, melalui manifestasi klini dan
darah lengkap kita dapat memperkirakan penyebab timbulnya anemia. Gejala klinis yang
sering timbul pada pasien dengan anemia adalah pasien tampak lemas dan pucat serta nafas
menjadi berat ketika pasien melakukan aktivitas berlebih. Pada pemeriksaan fisik dapat
ditemukan adanya tachycardia, takipnu, konjungtiva pucat, jaundice, glossitis, dan adanya
kelainan pada kuku (kuku sendok pada anemia defisiensi besi). Pemeriksaan darah lengkap
dapat digunakan untuk mengetahui nilai dari Mean Corpuscular Volume (MCV) dan Mean
Corpuscular Hemoglobin (MCH).

Halaman | 27
TINJAUAN PUSTAKA

 Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED.
Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Jilid 1. Jakarta: IDAI; 2010.
 Supriyanto B. Infeksi Respiratorik Bawah Akut pada Anak. Sari Pediatri September
2006; Edisi 8: 100-6
 Said M. Pneumonia Atipik pada Anak. Sari Pediatri Desember 2001; Edisi 3: 141-6
 Ranuh IGN, Suyitno H, Hadinegoro SRS, Kartasasmita CB, Ismoedijanto,
Soedjatmiko. Pedoman Imunisasi Di Indonesia Edisi Ketiga. Jakarta: Badan Penerbit
Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2008. h. 232-40
 Inoue S, Arceci RJ. Pediatric Acute Anemia. Medscape Druugs & Diseases. 2015
October. Tersedia dari: http://emedicine.medscape.com/article/954506-overview
 Djaafar ZA, Helmi, Restuti RD. 2007. Kelainan Telinga Tengah Dalam: Soepardi,
A.A., ed. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher.
Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit Fakulras Kedokteran Universitas Indonesia, 64-86

Halaman | 28