KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Suku :
Pendidikan Terakhir :
Status Pernikahan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pemeriksaan :
Ruang Perawatan :
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis :
Alloanamnesis :
A. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan gelisah dan mondar mandir di ruang dahlia
B. Keluhan Tambahan
Pasien sering bicara sendiri, ketawa sendiri dan sering mendengar bisikan
seorang pria.
C. Riwayat Gangguan Sekarang

1
D. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Gangguan Psikiatrik
Pasien menganggap keluhan-keluhan yang dirasakannya adalah normal.
2. Gangguan Medik
Pasien mengatakan ketika bayi sempat merasakan kejang demam dan
dilarikan ke Rumah Sakit, Selanjutnya Pasien sempat mengalami
kecelakaan pada tahun 2008 yang mengakibatkan kepalanya sempat
berdarah.
3. Gangguan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien menyangkal konsumsi rokok, zat psikoaktif walaupun pasien
sempat beberapa kali meminum Alkohol

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa prenatal dan perinatal
Pasien lahir di Jakarta, 24 Oktober 1979. Pasien lahir dengan persalinan
normal. Keadaan pasien dan ibu pasien baik.
b. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh orang tuanya. Selama masa ini, proses perkembangan
dan pertumbuhan sesuai dengan anak sebaya. Pasien pernah sempat
mengalami Kejang Demam sampai tidak sadarkan diri dan dibawa ke
rumah sakit.
c. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien dan seorang adiknya tinggal bersama orang tua. Pasien lebih
banyak diasuh oleh pembantu rumah tangga karena kedua orang tuanya
sibuk berkerja. Tumbuh kembang baik dan cenderung gemuk
dibandingkan dengan seperti anak seusianya. Pasien mengaku memiliki
teman yang sedikit dan merasa susah membaur. Pasien sempat
membantu Ibu nya berjualan tamanan hias didepan rumahnya.

2
 d. Masa kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)
Pasien tumbuh dalam lingkungan yang sederhana. Pasien masih
memiliki teman walaupun sedikit dikarenakan pasien merasa masih sulit
bergaul dan merasa seolah-olah semua temannya menjauhi dirinya.
e. Masa dewasa (>18 tahun)
Saat berusia 32 tahun, pasien menikah dengan seorang laki-laki yang
dikenalnya selama setahun. Pasien berpisah dengan suaminya setelah
tiga bulan menikah oleh karena perasaan cemburu pasien yang terus
menerus terhadap suaminya. Pada tahun 2006, ibu pasien meninggal dan
ayah pasien meninggal pada tahun 2010.

2. Riwayat Pendidikan
a. SD : Pasien menyelesaikan pendidikan SD sampai tuntas
b. SMP :
c. SMA :
d. S1 :
e. S2 :
3. Riwayat Pekerjaan
Pada tahun 1998 pasien pernah bekerja sebagai penyanyi di Ancol untuk
membantu biaya kuliahnya. Setelah itu pasien sempat menjadi sales door
to door tetapi tidak kunjung untuk dan berhenti. Pada tahun 2001 pasien
menjual beli mata uang tetapi tidak digaji selama 3 bulan, setelah itu pasien
memutuskan untuk menjadi Waiter selagi menunggu Ijazah-nya keluar.
Pasien sempat mengikuti ujian seleksi PNS sebanyak 2 kali, pada
kesempatan kedua pasien dinyatakan lolos sebagai PNS di MABES POLRI.
Pasien sempat ditawarkan untuk menjadi dosen fakultas hukum di salah satu
Universitas tetapi tidak diambil pasien dikarenakan jarak yang terlalu jauh
dan dilarang oleh ibunya

3
 4. Kehidupan Beragama
Pasien percaya dengan adanya Tuhan, pasien meyakini agama Islam,
pasien mengerti tentang ajaran Islam. Pasien mengaku tidak terlalu peduli
terhadap agamanya dan tidak taat dalam beribadah.
5. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Pasien menikah tahun 2011 ketika berusia 32 tahun.. Setelah tiga bulan
menikah, pasien dan suami memutuskan untuk berpisah karena pasien
cemburu terus menerus terhadap suaminya dan selalu diperas dan selalu
dibikin kesal oleh perempuan lain. Setelah berpisah pasien sangat
menginginkan pasangan hidup yang dapat memberi nafkah kepadanya.
6. Riwayat Pelanggaran Hukum

F. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Adik pasien adalah seorang
laki-laki dan sudah menikah pada tahun 2010 serta memiliki tiga orang anak.
Pasien dan adiknya tinggal bersama kedua orang tuanya sejak kecil tetapi
dirawat oleh pembantu rumah tangga sejak masa kanak-kanak karena orang
tuanya bekerja. Pasien menikah pada tahun 2011 dan berpisah dengan suami
setelah 3 bulan menikah. Ayah pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus dan
Ibu pasien memiliki riwayat Hipertensi. Menurut adiknya, pada keluarga pasien
tidak ada yang memiliki riwayat gangguan seperti pasien.
Genogram keluarga pasien

X : Meninggal
//// : Pasien
4
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien mengerti/menyadari bahwa dirinya sakit
H. Impian, Fantasi, dan Cita-Cita Pasien
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
2. Kesadaran
Compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara :
b. Selama wawancara :
c. Sesudah wawancara :
4. Sikap terhadap pemeriksa
5. Pembicaraan
B. Mood dan Afek
1. Mood :
2. Afek :
3. Keserasian :
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
2. Ilusi :
3. Depersonalisasi :
4. Derealisasi :
D. Pikiran
1. Arus pikir
a. Kontinuitas :

5
 b. Hendaya bahasa :
2. Isi pikir
a. Preokupasi :
b. Miskin isi pikir :
c. Waham :
 Waham kejar (keyakinan ada bahwa dokter dan perawat tetap
merawatnya sehingga mereka selalu mendapatkan uang dan ia
yakin bahwa dia sakit diguna-guna oleh orang yang tidak suka
terhadap pasien)
 Waham bizzare (keyakinan bahwa kota bandung adalah kota
keberutungan dan menyakini bahwa sesuatu benda dapat
berbuat sial kepadanya)
 Waham kebesaran (menyakini bahwa pasien adalah keturunan
dewi saci,dewi kawa dan dewi dalam mythology)
 Waham cemburu (selalu merasa tidak suka melihat keluarga
orang lain hidup bahagia sedangkan ia tidak dan keyakinan
bahwa suaminya telah berselingkuh dengan orang lain),
d. Obsesi :
e. Kompulsi :
f. Fobia :
E. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf pendidikan :
2. Pengetahuan umum : Baik
3. Kecerdasan : Baik
4. Konsentrasi : Cukup baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat menyebutkan waktu
pemeriksaan dan dapat menyebutkan sudah berapa lama ia dirawat

6
 b. Tempat : Baik, pasien dapat memberitahukan bahwa sekarang
pasien sedang berada dimana.
c. Orang : Baik, pasien mengenali orang-orang di sekitarnya.
6. Daya ingat
a. Jangka panjang : Baik, pasien dapat menyebutkan tempat, tanggal
dan tahun kelahiran
b. Jangka pendek : Baik, pasien dapat menyebutkan menu sarapan
pasien
c. Segera : Baik, pasien dapat menyebutkan kembali 3 benda
yang disebutkan oleh pemeriksa
7. Pikiran abstraktif : Baik, pasien dapat menyebutkan persamaan apel
dan buah pir
8. Visuospasial : Baik, pasien dapat menggambar bentuk yang
pemeriksa minta
9. Kemampuan menolong diri: Pasien tidak membutuhkan bantuan untuk
makan, mandi, dan berganti pakaian.
F. Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien tampak tenang dan tidak menunjukkan gejala
agresif.
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik, pasien dapat membedakan perbuatan baik
dan buruk
2. Uji daya nilai : Baik, pasien menjawab ketika diberikan simulasi
jika berada di ruangan yang terbakar apa yang
harus dilakukan.
3. RTA : Terganggu
H. Tilikan

I. Reliabilitas (Tarif Dapat Dipercaya)

7
 Pemeriksa mendapat kesan bahwa keseluruhan jawaban pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Respiration Rate : 20x/menit
c. Heart Rate : 80x/menit
d. Suhu : 36 ˚C
4. Sistem Kardiovaskular: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
5. Sistem Respiratorius : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
6. Sistem Gastrointestinal: Bising usus (+) normal
7. Ekstermitas : Edema (-). Sianosis (-), akral hangat
8. Sistem Urogenital : Tidak diperiksa
B. Status Neurologik
Tidak dilakukan pemeriksaan neurologis
C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakuan pemeriksaan penunjang

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien Ny. A berusia 39 datang ke RS POLRI dengan keluhan gelisah dan
mondar mandir diruang dahlia.
2. Saat awal perawatan tampak gelisah, bicara kacau, sering tertawa sendiri
dan tidak bisa diam.
3. Pasien mengaku dirawat untuk yang keempat kalinya pada tahun 2019.
Pasien mengaku gejala pertama kali terjadi pada tahun 2011.
4. Pasien menyangkal konsumsi rokok dan zat psikoaktif walaupun sempat

8
 mencoba beberapa jenis alkohol.
5. Pada temuan status mental adanya gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik dan halusinasi visual, gangguan isi pikir berupa waham kejar,
waham bizzare, waham kebesaran dan waham cemburu, gangguan proses
pikir berupa kontinuitas asosiasi longgar. Tilikan pasien derajat 6
(menyadari sepenuhnya tentang penyakitnya disertai motivasi untuk
mencapai perbaikan) dan RTA terganggu.

VI. FORMULA DIAGNOSTIK

1. Setelah seluruh pemeriksaan, pada pasien ditemukan adanya sindroma atau
perilaku dan psikologi yang bermakna secara klinis dan menimbulkan
penderitaan (distress) dan ketidakmampuan/hendaya (disability/
impairment) dalam fungsi serta aktivitasnya sehari-hari. Oleh karena itu
dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa yang sesuai
dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III.
2. Pasien ini tidak termasuk gangguan mental organik karena pasien pada saat
diperiksa dalam keadaan sadar, tidak ada kelainan secara medis atau fisik
yang bermakna. (F0)
3. Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif karena pada pasien ini walaupun pernah
mengkomsumsi alkohol tetapi tidak menimbulkan masalah medis yang
bermakna(F1)
4. Pasien ini termasuk dalam gangguan skizofrenia karena terdapat gangguan
dalam penilaian realita yang menonjol dengan adanya gangguan persepsi,
yaitu halusinasi auditorik dan halusinasi visual dan terdapat gangguan isi
pikir, yaitu waham kejar, waham kebesaran, waham bizzare dan waham
cemburu. (F2)
5. Pada pasien ini tidak termasuk dalam gangguan suasana perasaan (mood)
(F3)

9
6. Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan neurotik, gangguan somatoform
dan ganguan terkait stress. (F4)

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna

dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:
a. Aksis I : Gangguan Klinis dan Gangguan Lain yang Menjadi Fokus
Perhatian Klinis
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien pernah memiliki riwayat
kejang demam hingga tidak sadarkan diri dan dibawa ke rumah sakit. Pasien
tidak pernah menggunakan zat psikoaktif sehingga gangguan mental dan
perilaku akibat gangguan mental organik dan penggunaan zat psikoaktif
dapat disingkirkan. Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien
mengalami gejala halusinasi dan waham yang memenuhi kriteria umum
diagnosis skizofrenia. Pada pasien didapatkan halusinasi auditorik
mendengar bisikan karena seseorang memberi peringatan adanya tanda
bahaya. Pada pasien didapatkan rasa cemas dan takut karena seolah-olah
akan dibunuh seseorang menggunakan golok sehingga pasien sulit tidur.
Dari hal-hal tersebut, kriteria diagnostik menurut PPDGJ III pada ikhtisar
penemuan bermakna pasien digolongkan dalam Skizofrenia Paranoid
(F20.0).
b. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis aksis II
c. Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis aksis III
d. Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan
Masalah keluarga, yaitu meninggalnya kedua orang tua mengakibatkan
kurangnya dukungan dan motivasi terhadap kesembuhan, bercerai dengan
suami, serta memiliki hubungan dengan adik yang kurang baik.

10
 Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assement of
Functioning (GAF) menurut PPDGJ III didapatkan GAF 60-51, gejala
sedang (moderate), disabilitas sedang (pada saat pemeriksaan).

Evaluasi multiaksials
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III
Aksis IV : Masalah ekonomi dan masalah keluarga
Aksis V : GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VII. DIAGNOSIS
a. Diagnosis :
b. Diagnosis Banding :

VIII. PROGNOSIS
Dubia ad malam. Kemungkinan pasien terhadap penyakitnya adalah buruk.
Awal mula gejala pasien timbul pada tahun 2011 saat pasien berusia 32
tahun yang memungkinkan fase prodromal dapat terjadi sebelum pasien
berumur 32 tahun. Pasien juga hidup dengan hubungan yang tidak harmonis
dengan adiknya. Tidak adanya sistem pendukung yang baik karena orang
tua pasien sudah meninggal dan pasien sudah bercerai dengan suami pasien.
Pasien juga sering mengalami kekambuhan (relaps) terhadap penyakit yang
dialaminya.

IX. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka
a. Quetiapine 1 x 200 mg
2. Psikoterapi
a. Psikoedukasi

11
 a) Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dialami pasien.
b) Mengingatkan pasien perlu minum obat sesuai aturan
c) Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga
akan membantu keadaan pasien.
b. Psikoterapi
a) Ventilasi: Pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan
masalahnya.
b) Sugesti: Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala
gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan.
c) Reassurance: Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat
sangat penting untuk menghilangkan gejal
`````````````````````````````````````````````````````a.

12