Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang Betanda tamgam di bawah ini :

Nama Mahasiswa :

NISN :

Tempat/ Tgl Lahir :

Program Studi Pilihan :

Alamat Asal :

Telp/Hp :

Email :

Dengan Ini Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa Seluruh Dokumen Yang telah Upload Merupakan
Dokumen Asli Dan Sebenar – Benarnya.

Apa bila Ternyata saya melanggar pernyataan tersebut di atas, saya bersedia di kenakan sangsi tidak di
luluskan dalam Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Gorontalo dan Sekolah tidak di ikutkan dalam jalur
Umum selama 2 Tahun berturut – turut serta sangsi lainya sesuai pertauran Hukum yang berlaku .

Demikan Surat Penyataan ini saya buat Untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ……………………………..……2019

Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan Calon Mahasiswa

………………………………………………. ………………………………………