BPJS Kesehatan Cab.

WAINGAPU
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1902000053668

Provider : WATU KAWULA

Bulan Pelayanan : February 2019

Pelayanan : RITP

Total Data : 29

Total Tagihan : Rp. 6.240.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

046800010119Y000256 YOHANES BILI lete (0000870669066) 30/01/2019 01/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 240.000

046800010219P000397 JENIUS BULU (0002743923464) 01/02/2019 02/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 120.000

046800010219P000398 NOFIYANTI (0002744357196) 06/02/2019 07/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 120.000

OSENSIA CARMELIA BORA

046800010219P000399 13/02/2019 14/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 120.000
(0002745706836)
ANDREAS LENDE NGONGO SATRIA LOUISE
046800010219P000402 26/02/2019 27/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 120.000
(0000869378747) LUMBANTOBING
GREGORIUS BULU DAPPA
046800010219Y000110 04/02/2019 06/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 240.000
(0001062131343)
BERNADINUS LOLO MILLA
046800010219Y000111 02/02/2019 05/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 360.000
(0001062129598)
MARIA THERESIA KADI, A.MA
046800010219Y000112 05/02/2019 07/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 240.000
(0000172253766)

046800010219Y000113 MARIA BELA AMMA (0002112402396) 05/02/2019 07/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 240.000

AGUSTINUS DAIRO BOBO

046800010219Y000192 07/02/2019 10/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 360.000
(0000869187734)

046800010219Y000193 OLFIANA YOSEFA TAKO (0002452825179) 07/02/2019 08/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 120.000

AGUSTINUS NGONGO LEDE

046800010219Y000194 13/02/2019 14/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 120.000
(0000868565935)

046800010219Y000195 NGONGO BULU (0000868774432) 10/02/2019 12/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 240.000

ALVARO GAVRIEL P. WIMA

046800010219Y000196 10/02/2019 13/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 360.000
(0002476502155)

046800010219Y000300 REGINA RENDI METE (0000867969729) 16/02/2019 18/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 240.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

046800010219Y000301 MALO LINGU (0000868834765) 16/02/2019 18/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 240.000

046800010219Y000302 MARGARETA DAPA LOKA (0001062311376) 14/02/2019 15/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 120.000

046800010219Y000303 MELKIANUS Bulu bili (0000868191423) 18/02/2019 20/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 240.000

ANASTASIA DELASTRI INA

046800010219Y000304 18/02/2019 20/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 240.000
(0001384070027)
GERSONANTUS U. H. WENA
046800010219Y000305 20/02/2019 21/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 120.000
(0000866934909)

046800010219Y000306 VALENTINA BULU (0001062299035) 23/02/2019 26/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 360.000

046800010219Y000307 KRISTINA MAGI (0000869251948) 22/02/2019 25/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 360.000

046800010219Y000308 MARTINA WADA MALI (0000867974613) 21/02/2019 23/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 240.000

046800010219Y000309 SoLVIANA PEKA (0000869191209) 20/02/2019 22/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 240.000

FRANSISKA ROSWITA NGUNU

046800010219Y000310 25/02/2019 26/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 120.000
(0001062298179)

046800010219Y000350 SOFIA MILLA (0000868227399) 25/02/2019 26/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 120.000

STEFANUS SEINGO BULU

046800010219Y000351 26/02/2019 27/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 120.000
(0001062296785)
HENDRIKUS Sairo NGONGO
046800010219Y000353 26/02/2019 28/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 240.000
(0000868866063)

046800010219Y000396 MARIA DAIRO TASO (0000868721185) 23/02/2019 25/02/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa YACOBUS BILLI DACOSTA Rp. 240.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 18/07/2019

Verifikator Pengaju Klaim