UniSHAMS

Borang Maklumat Pelajar UniSHAMS

Student Information Form

Lekatkan gambar
ukuran passport
(Gunakan gam)

Affix passport
sized photo
(Use glue)

BORANG MAKLUMAT PELAJAR

STUDENT INFORMATION FORM

NAMA /
NAME : ______________________________________________________

NO. K/P /
PASSPORT NO. : ______________________________________________________

PROGRAM /
PROGRAMME : ______________________________________________________

SESI /
SESSION : ______________________________________________________

NO. MATRIK /
MATRIC NO : ______________________________________________________

Catatan : Calon dikehendaki mengisi lengkap semua maklumat dan menyerahkannya semasa Hari
Pendaftaran.

1
UniSHAMS

Borang Maklumat Pelajar UniSHAMS

Student Information Form

BORANG BIODATA PELAJAR /

STUDENT BIODATA FORM

A. MAKLUMAT PELAJAR / STUDENT INFORMATION

1. Nama :______________________________________________________
Name

2. No. Matrik : __________________ 3. Kulliyyah : ___________________

Matric No. Faculty

4. Program : ____________________________________________________
Programme

5. No. K/P : __________________ 6. Jantina : ___________________

Passport No. Gender

7. Agama : __________________ 8. Bangsa : ____________________

Religion Ethnic Origin

9. Tarikh Lahir : __________________ 10. Tempat Lahir : __________________

Date of Birth Place of Birth

11. Warganegara : __________________ 12. No. Telefon : __________________

Nationality Telephone No.

13. Alamat Surat Menyurat (Di Malaysia) :

Mailing Address in Malaysia
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

14. Alamat Surat Menyurat di Negara Asal (Bukan Warga)

Mailing Address in your native country (For Non-Citizen)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Catatan : Sila kosongkan ruangan No. 2 (No. Matrik)

Note : Please leave it blank in No. 2 (Matric No.)

2
UniSHAMS

Borang Maklumat Pelajar UniSHAMS

Student Information Form

B. MAKLUMAT IBUBAPA/WARIS / PARENTS / GUARDIAN INFORMATION

MAKLUMAT BAPA / FATHER’S INFORMATION

1. Nama Bapa : ___________________________________________________

Father’s Name

2. Bangsa : _________________
Ethnic Origin

3. Pekerjaan : ________________
Occupation

4. Tempat Lahir Bapa : _____________________________________________

Father’s Place of Birth

5. Pendapatan Sebulan (RM) : ________________________

Income Per month

6. Alamat ( R ) : ______________________________________________________
Address (H)
____________________________________________________

____________________________________________________

No. Telefon ( R ) : _____________________________

Telephone No. (H)
_ Alamat ( P ) : ______________________________________________________
Address (O)
_____________________________________________________

_____________________________________________________

No. Telefon ( P ) : ____________________________

Telephone No. (O)

MAKLUMAT IBU / MOTHER’S INFORMATION

1. Nama Ibu : ______________________________________________________

Mother’s Name

2. Bangsa : _________________ 3. Pekerjaan : _____________________

Ethnic Origin Occupation

3
UniSHAMS

Borang Maklumat Pelajar UniSHAMS

Student Information Form

4. Tempat Lahir Ibu : _________________________________________________

Mother’s Place of Birth

5. Pendapatan Sebulan (RM) : ___________________________

Income Per month

6. Alamat ( R ) : _______________________________________________________
Address (Home)
_______________________________________________________

No. Telefon ( R ) : ____________________________

Telephone No. (Home)

Alamat ( P ) : _______________________________________________________
Address (Office)
_______________________________________________________

No. Telefon ( P ) : _____________________________

Telephone No. (O)

*MAKLUMAT WARIS (sekiranya ibubapa telah meninggal dunia)

*GUARDIAN’S INFORMATION (if the parent has deceased)

1. Nama Waris : __________________________________________________

Mother’s Name

2. Bangsa : _________________ 3. Pekerjaan : ________________

Ethnic Origin Occupation

4. Tempat Lahir Waris : ____________________________________________

Mother’s Place of Birth

5. Pendapatan Sebulan (RM) : _______________________________________

Income Per month

6. Alamat ( R ) : _______________________________________________________
Address (Home)
_______________________________________________________

No. Telefon ( R ) : __________________No. Telefon ( P ) : ____________________

Telephone No. (O) Telephone No. (Home)

Alamat ( P ) : _______________________________________________________
Address (Office)
_______________________________________________________

4
UniSHAMS

Borang Maklumat Pelajar UniSHAMS

Student Information Form

C. TANGGUNGAN IBUBAPA/WARIS / PARENT’S/GUARDIAN’S DEPENDANTS

Hubungan / Umur / Pendidikan / Pekerjaan

Bil. Nama / Name
Relationship Age Education / Occupation
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pengesahan / Confirmation

Saya mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan adalah benar.

I hereby certify that all information given is true.

______________________
(Tandatangan)
Signature

Nama : ___________________________________________
Name

Tarikh : ___________________
Date

5
UniSHAMS

Borang Maklumat Pelajar UniSHAMS

Student Information Form

D. PENDIDIKAN AKADEMIK / ACADEMIC BACKGROUND

1. KELULUSAN AKADEMIK / ACADEMIC QUALIFICATIONS

SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM) /

THE MALAYSIAN CERTIFICATE OF EDUCATION

Tahun ……………… Angka Giliran ………………..……….. Kelulusan ………………..

Year Seating Number Qualification

MATAPELAJARAN / SUBJECT PERINGKAT / LEVEL

1. Bahasa Melayu / Malay Language

2. Bahasa Inggeris / English Language

3. Sejarah / History

4. Matematik / Mathematics

5. Sains / Science

6. Bahasa Arab Tinggi /

Higher Level Arabic Language

7. Ekonomi Asas / Basic Economics

8. Pendidikan Al-Quran Dan As-Sunnah /

Studies in Al-Quran and As-Sunnah

9. Bahasa Arab Komunikasi /

Communicative Arabic Language

10.

11.

12.

*Sila tambahkan mata pelajaran yang tiada di atas

6
UniSHAMS

Borang Maklumat Pelajar UniSHAMS

Student Information Form

2. LAIN-LAIN KELULUSAN AKADEMIK / OTHER ACADEMIC QUALIFICATIONS

SIJIL TINGGI AGAMA MALAYSIA (STAM) / SIJIL TINGGI PENGAJIAN MALAYSIA

The Malaysian Higher Religious Certificate / STPM

Tahun ………………… Angka Giliran …………..…………. Pangkat ……………..……

Year Seating Number Rank

MATAPELAJARAN MATAPELAJARAN
PERINGKAT/ GRED /
(STAM) / (STPM) /
LEVEL GRADE
SUBJECT (STAM) SUBJECT (STPM)

1. Hifz Al-Quran Dan Tajwid 1. Pengajian Am /

General Studies

2. Fiqh 2. Bahasa Arab

Arabic Language

3. Tauhid Dan Mantiq 3. Syariah

Islamic Law
4. Usuluddin
4. Tafsir Dan Ulumuhu
Theology

5. Hadith dan Mustolah 5. Bahasa Melayu

Malay Language

6. Nahu Dan Sarf 6. Sejarah

History

7. Insya` Dan Mutala`ah 7. Ekonomi

Economics

8. Adab Dan Nusus

9. `Arudh Dan Qafiyah

10. Balaghah

*Sila tambahkan mata pelajaran yang tiada di atas

7
UniSHAMS

Borang Maklumat Pelajar UniSHAMS

Student Information Form

3. LAIN-LAIN KELULUSAN AKADEMIK / OTHER ACADEMIC QUALIFICATIONS

MATAPELAJARAN GRED / PURATA MATAPELAJARAN GRED / PURATA

ASASI MATA GRED MATRIKULASI MATA GRED

SEMESTER 1 SEMESTER 1

SEMESTER 2 SEMESTER 2

SEMESTER 3 SEMESTER 3

KEPUTUSAN

PMS / GPA PMS / GPA

PMK / CGPA PMK / CGPA

8
UniSHAMS

Surat Jaminan Kewangan UniSHAMS

Financial Guarantee’s Letter

SURAT JAMINAN KEWANGAN PELAJAR

(DIISI OLEH IBU/BAPA/PENJAGA)

Pendaftar
Universiti Islam Antarabangsa Sultan Abdul Halim Mu’adzam Shah
09300 Kuala Ketil,
Kedah Darul Aman.

Tuan,

Saya____________________________________________________________________________

No. K/P :_______________________________ ibu / bapa / penjaga kepada ___________________

________________________________________________________________________________

yang akan mengikuti pengajian di Universiti Islam Antarabangsa Sultan Abdul Halim Mu’adzam Shah
(UniSHAMS) bersetuju menjadi PENJAMIN KEWANGAN kepada pelajar yang tersebut di atas.

Saya dengan ini berjanji akan bertanggungjawab bagi apa-apa bayaran yang dikenakan oleh
UniSHAMS terhadap pelajar tersebut sepanjang tempoh pengajian.

No. Telefon Rumah: ___________________________No. H/P: _____________________________

Pendapatan Sebulan (RM) __________________________

Nama dan Alamat Majikan : _________________________________________________________

________________________________________________________________________________
No. Telefon Majikan: _________________

Tandatangan Penjamin:................................ Tandatangan Saksi:…...............................

Tarikh : ________________ Nama :________________________
Hubungan : _________________ Jawatan : ________________________

*Saksi mestilah terdiri daripada Pegawai Kerajaan dari Kumpulan Pengurusan Professional
(Kumpulan A) / Penghulu/ Ketua Kampung/ Pengerusi JKKKP dan tidak mempunyai hubungan
kekeluargaan dengan penjamin kewangan.

**Penjamin kewangan diminta melampirkan Penyata Pendapatan Bulanan bagi 3 bulan terkini yang
telah disahkan.

9
UniSHAMS

Surat Kebenaran Waris Bagi Mengikuti Aktiviti di UniSHAMS UniSHAMS

Permission Letter to Join Activity in UniSHAMS

SURAT KEBENARAN WARIS

BAGI PELAJAR UNTUK MENGIKUTI AKTIVITI DI INSANIAH
(DIISI OLEH IBU/BAPA/PENJAGA)

Pendaftar
Universiti Islam Antarabangsa Sultan Abdul Halim Mu’adzam Shah
09300 Kuala Ketil,
Kedah Darul Aman.

Tuan,

Saya____________________________________________________________________________

No. K/P :_______________________________ ibu / bapa / penjaga kepada ___________________

________________________________________________________________________________

yang akan mengikuti pengajian di Universiti Islam Antarabangsa Sultan Abdul Halim Mu’adzam Shah
(UniSHAMS) dengan ini :

(i) Membenarkan pelajar tersebut di atas mengikuti mana-mana aktiviti yang

dianjurkan oleh UniSHAMS.

(ii) Bertanggungjawab di atas keselamatan anak-anak tanggunggan saya semasa

berada di luar Kampus UniSHAMS.

Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang terhadap
UniSHAMS sekiranya berlaku sebarang kemalangan ke atas pelajar berkenaan.

Tandatangan Waris :...........................................

Tarikh : _____________________
Hubungan : _____________________

10
UniSHAMS

Surat Keizinan Pembedahan UniSHAMS

Letter for Consent of Operation

SURAT KEIZINAN PEMBEDAHAN

(DIISI OLEH IBU/BAPA/PENJAGA)

Pendaftar
Universiti Islam Antarabangsa Sultan Abdul Halim Mu’adzam Shah
09300 Kuala Ketil,
Kedah Darul Aman.

Tuan,

Saya_________________________________________No.K/P:_____________________________

yang beralamat di __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

dengan ini memberi keizinan anak jagaan saya___________________________________________

No. K/P _______________________________untuk menjalani pembedahan kecemasan di mana

sekiranya tidak dilakukan dengan segera boleh mengancam nyawa.

Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan sekiranya perlu atau yang lain

sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum biasa,

pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa jua untuk tujuan ini.

Tidak ada jaminan yang telah diberikan kepada saya bahawa pembedahan ini akan dijalankan oleh

mana-mana Pengamal Perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu akan

dijalankan oleh mana-mana Pengamal Bius yang tertentu.

Tandatangan Waris :................................... Tarikh : ____________________

Hubungan : ________________
No. K/P : ________________

11