ABSTRAK

Latar Belakang: Pembedahan limb-sparing (amputasi) adalah salah satu cara penting dalam perawatan
sarkoma jaringan lunak, tetapi reseksi bundel neurovaskular utama dan/atau otot pada ekstremitas bawah
menyebabkan disfungsi motorik dan gaya berjalan. Laporan kasus ini mendokumentasikan pengaruh AFO
pada kekuatan otot dan gaya berjalan pada wanita berusia 52 tahun yang menjalani operasi limb-sparing
untuk sarkoma jaringan lunak yang mengangkat saraf peroneum dan otot hamstring yang umum (biceps
femoris, semimembranosus, dan semitendinosus).
Metode: Pasien menjalani pengujian kekuatan fleksor lutut dengan dan tanpa melakukan AFO. Analisis gaya
berjalan dilakukan dengan dan tanpa AFO menggunakan sistem analisis gerakan 3 dimensi, bersama dengan
rekaman elektromiogram permukaan dan pengumpulan data gaya reaksi tanah dengan platform gaya
multikomponen.
Hasil: Setelah operasi, torsi maksimum otot-otot fleksor lutut lebih tinggi ketika pasien menggunakan AFO
daripada tanpa itu. Analisis gaya berjalan menunjukkan peningkatan fleksi lutut dengan orthosis kaki-kaki.
Elektromiogram permukaan menunjukkan bahwa aktivitas gastrocnemius meningkat secara nyata dengan
menggunakan AFO.
Kesimpulan : Menggunakan orthosis pergelangan kaki memungkinkan gastrocnemius bertindak lebih efektif
sebagai fleksor lutut setelah reseksi paha belakang. Orthosis pergelangan kaki dapat meningkatkan gaya
berjalan pasien dengan reseksi hamstring.
Pembedahan limb-sparing (amputasi) adalah salah satu cara penting dalam perawatan sarkoma jaringan
lunak. Ketika pembedahan tersebut dilakukan, bundel atau otot neurovaskular utama kadang-kadang
direseksi untuk mencapai margin yang memuaskan. Reseksi paha belakang dan saraf peroneum yang
umum pada ekstremitas bawah menyebabkan disfungsi lutut, pergelangan kaki, dan kaki. Kami melakukan
pengukuran kekuatan otot dan analisis gaya berjalan pada seorang wanita yang menjalani reseksi otot
hamstring dan saraf peroneal yang umum di sisi kanan untuk mengobati sarkoma jaringan lunak. Kami
menilai kekuatan otot secara objektif dengan menggunakan sistem dinamometer dan melakukan analisis
gaya berjalan kuantitatif untuk mengukur disfungsi. Setelah orthosis pergelangan kaki-kaki (AFO)
diresepkan untuk pasien, tes ini dilakukan saat mengenakan atau tidak memakai AFO. Pada pasien ini,
berjalan lebih lancar dengan AFO daripada tanpa itu dan semua parameter fungsional ditingkatkan. Untuk
pengetahuan kami, ada beberapa laporan yang menganalisis kekuatan otot dan gaya berjalan setelah
operasi ekstremitas untuk sarkoma jaringan lunak, jadi kami melaporkan kasus ini dengan diskusi literatur.

Seorang wanita 52 tahun yang tidak memiliki riwayat pengobatan medis yang signifikan, memiliki tumor
ganas yang mempengaruhi saraf peroneum yang umum di setengah bagian distal paha posterior. Setelah
kemoterapi pra-operasi dengan ifosfamide, operasi ekstremitas dilakukan yang melibatkan reseksi luas
dari tumor dan saraf peroneum yang umum, serta paha belakang (biceps femoris, semitendinosus, dan
semimembranosus). Diagnosis patologis adalah sarkoma sinovial dan tahap bedah adalah IIb menurut
Klasifikasi Masyarakat Tumor Muskuloskeletal. Kemoterapi atau radioterapi pasca operasi tidak dilakukan.
Setelah reseksi saraf peroneum yang umum, pasien tidak memiliki otot yang berfungsi untuk melakukan
dorsofleksi pergelangan kaki pada sisi yang terkena. Pengujian otot manual pada ekstremitas yang terlibat
menunjukkan bahwa kekuatan otot adalah 2 untuk otot-otot fleksor lutut dan 0 untuk ekstensor
pergelangan kaki dan kaki. Oleh karena itu, AFO diresepkan untuk pasien. Itu adalah AFO padatan
termoplastik non-berengsel yang dibuat khusus. Pasien diberitahu bahwa data mengenai kasusnya akan
diserahkan untuk publikasi dan memberikan persetujuan tertulis sesuai dengan pedoman yang ditetapkan
oleh Komite Etika Kedokteran Sekolah Universitas Hamamatsu.

Pengujian Kekuatan Lutut

Pasien duduk tegak dalam dinamometer sistem Biodex-3 (Biodex Medical Systems Inc., New York, AS) dan
kondilus lateral femoralisnya sejajar dengan sumbu rotasi lengan tuas. Tali stabilisasi ditempatkan di
sekitar paha dan dada masing-masing untuk memperbaiki lutut dan belalai. Bantalan resistansi yang
melekat pada lengan tuas diamankan di sekitar tibia distal tepat di dekat malleoli.
Koreksi gravitasi dilakukan sesuai dengan pedoman pabrikan. Kisaran fleksi lutut diatur antara 10 ° dan
90° dengan menggunakan penghenti mekanis. Pasien meletakkan tangannya di sisi kursi dan kemudian
melakukan 3 pengulangan konsentris submaksimal pada 60 ° per menit dengan upaya peningkatan untuk
pengenalan. Selama sesi, pasien melakukan 3 set dari 3 fleksi lutut upaya maksimal dengan istirahat 2
menit antara masing-masing set. Nilai torsi puncak maksimum dicatat dalam Newton meter (Nm) pada
60° per menit untuk setiap pengulangan. Pengujian kekuatan fleksor lutut dilakukan sebelum operasi dan
17 hari, 2 bulan, dan 5 bulan setelah operasi. Setiap tes pasca operasi dilakukan oleh fisioterapis yang
sama dengan pasien mengenakan dan tidak memakai AFO, dan torsi puncak rata-rata dihitung untuk
kedua kondisi.
Analisis Gaya Berjalan

Analisis gaya berjalan pasien dilakukan pada enam bulan setelah operasi. Uji coba gaya berjalan dilakukan
sepanjang 8 m jalan setapak dengan dibangun dalam platform paksa dan sistem analisis gerakan 3 dimensi
6 kamera (100 Hz) (VICON 460, Oxford Metrics Ltd., UK). Sistem ini juga memungkinkan perekaman
tersinkronisasi dari electromyogram permukaan (EMG) (MyoResearch, Noraxon USA Inc., USA). Gaya
reaksi tanah diukur dengan menggunakan platform gaya multikomponen yang dipasang rata dengan jalan
setapak. Pasukan dan momen sepanjang 3 sumbu utama disampel pada 100 Hz. Video gaya berjalan dan
rekaman gaya platform disinkronkan dengan waktu menggunakan sistem analisis gerakan 3 dimensi yang
mendeteksi posisi penanda reflektif yang melekat pada subjek. Sebanyak 13 marker reflektif diposisikan
di atas landmark sesuai dengan protokol penempatan marker VICON Plug-in-gait. Pasien memulai setiap
percobaan dengan berdiri diam-diam di platform kekuatan dalam posisi santai. Kemudian dia mulai
berjalan dan terus berjalan selama 5 menit. Percobaan dilakukan pada kecepatan yang dipilih sendiri. Tiga
uji coba praktik segera diikuti oleh 3 uji coba pengumpulan data sambil mengenakan AFO dan 3 uji coba
tidak mengenakannya (total 6 uji coba eksperimental). Sudut fleksi sendi pinggul dan lutut bilateral diukur.
Selain itu, EMG permukaan dicatat di atas otot gastrocnemius yang terkena. Durasi aktivitas otot dirata-
rata selama siklus berjalan yang representatif, dan data EMG dibandingkan antara pasien yang memakai
AFO dan tidak memakai AFO.

HASIL

Kekuatan Fleksor Lutut

Torsi maksimum otot fleksor lutut menurun pada 17 hari setelah operasi dibandingkan dengan sebelum
operasi (masing-masing 5,0 Nm vs 8,2 Nm), meskipun torsi maksimum menunjukkan tren peningkatan
selama periode pasca operasi. Selain itu, torsi maksimum otot fleksor lutut lebih tinggi dengan AFO
daripada tanpa itu sepanjang periode pasca operasi. Pada 17 hari setelah operasi, torsi maksimum adalah
5,0 Nm tanpa AFO dan 9,2 Nm dengan AFO. Torsi maksimum dengan AFO menunjukkan peningkatan lebih
lanjut pada 2 dan 5 bulan pasca operasi (Gambar 2).

(Terjemahan pada gambar)

Pengujian kinematik menggunakan sistem Biodex-3. Garis solid menunjukkan torsi maksimum ketika
pasien mengenakan AFO dan garis putus-putus menunjukkan torsi maksimum tanpa AFO. Torsi secara
signifikan lebih tinggi (p <0,05; T-test berpasangan) ketika pasien menggunakan AFO.

Gaya Berjalan
Selama fase ayunan, sudut rotasi sagital dari sendi panggul kanan menunjukkan puncak yang lebih tinggi
dari pada sendi panggul kiri. Ketika pasien tidak menggunakan AFO, fleksi lutut fase-stance (temuan
normal pada manusia) tidak terdeteksi di sisi kanan. Sebaliknya, lutut kanan menunjukkan pola gerakan
yang sama seperti pada sisi normal ketika pasien mengenakan AFO (Gambar 3 dan 4).

Bagan 3. Terjemahan
Gerakan sendi ketika pasien berjalan tanpa mengenakan AFO. Data diperoleh dengan sistem analisis gerak
3 dimensi. Garis solid menunjukkan sisi kiri dan garis putus-putus menunjukkan sisi kanan (sisi yang
terpengaruh). Hitam menunjukkan sendi pinggul dan abu-abu menunjukkan sendi lutut. Fleksi pinggul
kanan (sisi yang terkena) meningkat pada fase ayunan dibandingkan dengan pinggul kiri.
EMG menunjukkan peningkatan aktivitas gastrocnemius yang nyata ketika pasien menggunakan AFO
(Gambar 5). Selain itu, ada 2 puncak aktivitas EMG yang berbeda (selama fase kuda-kuda dan fase ayunan)
yang dipisahkan oleh lembah ketika AFO dipakai.

Bagan 4. Terjemahan
Gerakan sendi ketika pasien berjalan sambil mengenakan AFO. Dengan AFO, lutut kanan menunjukkan
kinerja yang sama dengan lutut kiri (tidak terpengaruh).

Diskusi
Sejauh pengetahuan kami, ini adalah laporan kasus pertama tentang kemanjuran AFO untuk
pasien dengan reseksi paha belakang. Meskipun kehilangan paha belakang, otot-otot utama yang
melakukan fleksi lutut, pasien ini bisa berjalan sambil mengenakan AFO. Markhede melaporkan
bahwa kehilangan hamstring sepenuhnya menyebabkan cacat berjalan yang parah [6]. Namun,
pasien kami hanya menggunakan AFO dan tidak memerlukan penopang saat berjalan. Paha
belakang (biceps femoris, semitendinosus, dan semimembranosus) adalah otot fleksor lutut
utama. Karena otot-otot ini direseksi pada pasien kami, gastrocnemius (otot bi-artikular) adalah
fleksor lutut residual. Biasanya, gastrocnemius difiksasi pada epikondil femoralis medial dan
lateral, sementara itu berkontraksi pada tuberositas kalkanealis. Namun, gastrocnemius dapat
melenturkan sendi lutut jika kontraksi terjadi pada bagian yang melekat pada epikondil. Untuk
fleksi sendi lutut yang efisien, penting untuk memperbaiki sendi pergelangan kaki. Oleh karena
itu, torsi maksimum otot fleksor lutut lebih tinggi ketika pasien mengenakan AFO dan
pergelangan kakinya diperbaiki. Selain itu, gastrocnemius lebih lama ketika sendi pergelangan
kaki berada di posisi netral daripada ketika itu dalam fleksi plantar, dan kontraksi menjadi lebih
kuat ketika panjang awal otot meningkat. Analisis gaya berjalan menunjukkan peningkatan fleksi
lutut ketika pasien mengenakan AFO, sementara genu recurvatum terlihat pada fase berdiri di
sisi kanan ketika pasien tidak mengenakan AFO. Saunders dan rekannya mengidentifikasi 6 faktor
penentu utama hemat energi dari berjalan normal yang diklaim untuk memperlancar gaya
berjalan dan meminimalkan perpindahan, dan pengaruh faktor-faktor ini pada gaya berjalan
secara umum diterima di antara dokter dan peneliti [7]. Fleksi lutut Stancephase adalah penentu
ketiga, yang mengurangi biaya energi berjalan dengan mengurangi gerakan vertikal tubuh [8].
Fleksi lutut stancephase tercapai ketika pasien kami menggunakan AFO. Pasien menjalani reseksi
saraf peroneum yang umum untuk mengangkat tumornya. Menurut Vlahovic, pola gaya berjalan
kaki yang disebabkan oleh neuropati peroneal yang umum dikaitkan dengan fleksi lutut dan
pinggul yang berlebihan dalam bidang sagital [9]. Pada pasien kami, fleksi pinggul kanan
meningkat pada fase swing, tetapi serupa dengan atau tanpa AFO. Ini menunjukkan bahwa
peningkatan fleksi pinggul dalam fase ayunan tidak dipengaruhi oleh penurunan kaki. Dengan
gaya berjalan normal, paha belakang tidak hanya bertindak sebagai fleksor lutut, tetapi juga
sebagai ekstensor pinggul. Selama siklus berjalan normal, otot-otot fleksor pinggul (terutama
iliopsoas dan quadriceps femoris) berkontraksi untuk memajukan ekstremitas bawah pada fase
ayunan awal, sedangkan ekstensor pinggul (terutama gluteus maximus dan paha belakang)
berkontraksi untuk mencegah hiperfleksiasi pinggul pada fase pertengahan ayunan. Pada pasien
kami, kehilangan otot antagonis mungkin menyebabkan peningkatan fleksi pinggul pada fase
ayunan karena aksi fleksor pinggul yang tidak terlawan. Permukaan EMG mengungkapkan
kontraksi terus-menerus dari gastrocnemius pada akhir fase kuda-kuda. Ketika pasien
mengenakan AFO, kontraksi gastrocnemius terungkap oleh EMG dari tengah hingga akhir fase
berdiri dan dari periode awal hingga pertengahan fase ayun, dan aktivitas otot meningkat tajam
dibandingkan dengan yang tanpa AFO. (Gambar 5). Peningkatan aktivitas EMG gastrocnemius
selama fase mid-stance berhubungan dengan inisiasi fleksi [10]. Biasanya, fleksi lutut selama fase
berdiri disebabkan oleh kontraksi paha belakang. Ketika pasien kami menggunakan AFO,
gastrocnemius dapat menyebabkan fleksi lutut selama fase berdiri bukannya paha belakang.

Bagan 5. Terjemahan
Sinyal EMG permukaan direkam di atas otot gastrocnemius kanan. Garis solid adalah EMG ketika pasien
menggunakan AFO dan garis terputus adalah EMG tanpa AFO. Aktivitas otot menunjukkan peningkatan
yang nyata dengan AFO dan menunjukkan 2 puncak, satu selama fase berdiri dan yang lainnya selama
fase ayunan.

AFO biasanya diresepkan untuk kelemahan otot yang mempengaruhi sendi pergelangan kaki dan sendi
subtalar, termasuk kelemahan dorsiflexor, fleksor plantar, inverter, dan evertor. Jenis perangkat ini dapat
digunakan untuk pencegahan atau koreksi deformitas kaki dan pergelangan kaki dan untuk mengurangi
gaya menahan beban [11]. Pada pasien kami, AFO tidak hanya memperbaiki pergelangan kaki pada
tempatnya untuk menghindari penurunan kaki, tetapi juga memungkinkan gastrocnemius untuk
bertindak secara efektif sebagai otot fleksor lutut setelah reseksi hamstring. Selain menstabilkan
pergelangan kaki, AFO juga dapat mempengaruhi stabilitas lutut dengan mengubah tingkat fleksi plantar
atau dorsofleksi. Menurut Lehmann, memperbaiki pergelangan kaki pada dorsofleksi meningkatkan
kekuatan fleksi pada lutut dan dapat membantu mencegah genu recurvatum [12,13].

Kesimpulan
Dalam kasus ini, pengujian kekuatan otot dan analisis gaya berjalan menunjukkan kemanjuran AFO. Kami
merekomendasikan penggunaan AFO untuk meningkatkan gaya berjalan pasien yang telah menjalani
reseksi hamstring karena tumor jaringan lunak, infeksi, atau trauma.

Konflik Kepentingan
Penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan.

Xue-Qiang Wang1-2, Yan-Lin Pi3, Pei-Je Chen1, Bin-Lin Chen1, Lei-Chao Liang1, Xin Li1, Wang2 and Juan
Zhang2