Kepada Yth,

dr. Harancang Pandih Kahayana, Sp.A

CASE BASED DISCUSSION

Seorang Bayi Perempuan Usia 5 Bulan dengan Diare Akut
Dehidrasi Tidak Berat

Disusun oleh:
Ananta Hutagalung
30101407132

Pembimbing:
dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, M.Si Med
dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, M.Si Med
dr. Neni Sumarni, Sp. A
dr. Adriana Lukmasari, Sp. A
dr. Harancang Pandih Kahayana, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Ananta Hutagalung

NIM : 30101407132
UNIVERSITAS : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
JUDUL KASUS : Seorang Bayi Perempuan Usia 5 Bulan dengan Diare Akut
Dehidrasi Tidak Berat
BAGIAN : Ilmu Kesehataan Anak – RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Semarang
PEMBIMBING : dr. Harancang Pandih Kahayana, Sp.A

Semarang, 17 September 2018

dr. Harancang Pandih Kahayana, Sp.A

 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AL
Umur : 5 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Perum Korpri, Tembalang
Tanggal masuk RS : 2 September 2018
Nomor Rekam Medis : 433XXX
Bangsal : Nakula 4

ORANG TUA/WALI
Ayah Ibu
Nama : Tn. T Nama : Ny. S
Umur : 25 Tahun Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa

A. DATA DASAR
Anamnesis (Autoanamnesis atau Alloanamnesis)
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 6 September
2018 jam 15.00 WIB di bangsal Nakula 4, RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Semarang.
Keluhan Utama : BAB Cair
Keluhan Tambahan : Mual, Muntah, Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Sehari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami BAB cair lebih dari
10 kali. Keluhan BAB cair muncul sejak semalam sebelum dibawa ke IGD RSUD
KRMT Wongsonegoro Semarang. Diare didapatkan berwarna kekuningan,
jumlahnya kira-kira ½ gelas belimbing, sedikit berampas, konsistensi lembek,
tidak terasa panas, tidak terdapat lendir, tidak terdapat darah, tidak menyemprot,
berbau asam, dan tidak seperti air cucian beras. Bayi juga tampak terlihat
kehausan, terdapat mata cowong, mengalami penurunan frekuensi BAK. Selain
itu, ibu pasien mengatakan anak nya mengalami demam, dimulai bersamaan
dengan keluhan BAB cair, demam dirasakan terus menerus, ibu pasien tidak
mengukur suhu dengan menggunakan thermometer. Makan dan minum agak
berkurang sedikit. Keluhan mual, muntah (+) 2 kali, batuk dan pilek (-) kejang (-
), BAK membaik.
Lalu orangtua pasien membawa pasien ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Semarang pada hari Minggu tanggal 2 September 2018 pukul
15:00 WIB. Saat di periksa di IGD, BB pasien 7,8 kg dengan suhu 39,5˚C, HR
138 x/menit, RR 25 x/menit, dan SpO2 97%. Kemudian di IGD pasien diberi terapi
infus RL 5 cc/kgBB/jam selama 2 jam kemudian diturunkan menjadi 3
cc/kgBB/jam setelahnya. Pasien juga mendapatkan injeksi Ranitidin 2x1/3 amp
dengan obat per oral Zinc tablet 1x20 mg, Paracetamol drop 3x0,6 ml,
Paracetamol supp 1x125mg, dan L-Bio 2x½ cth.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan yang sama. Pasien
sebelumnya belum pernah rawat inap di rumah sakit. Riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan diare, demam, dan batuk pada anggota keluarga disangkal.
Riwayat Lingkungan, Sosial :
Pasien tinggal bersama kedua orangtua di sebuah rumah 1 lantai. Keadaan
rumah pasien cukup ventilasi, cahaya matahari masuk ke dalam rumah, tidak
lembab, ibu biasa menyapu dan mengepel lantai setiap pagi. Sumber air yang
digunakan untuk mandi dan mencuci berasal dari PAM.

Riwayat Kehamilan, dan Persalinan:

Saat hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilan di bidan 2 minggu
sekali. ANC teratur. Imunisasi TT 2 kali. Riwayat demam, infeksi saluran
kencing, radang panggul, keputihan, darah tinggi, kencing manis, trauma, dan
perdarahan selama kehamilan disangkal. Ibu rutin minum vitamin dan zat besi dari
bidan.
Pasien lahir dari ibu G1P0A0 dengan usia kehamilan cukup bulan dan lahir
secara spontan. Bayi langsung menangis dan berat badan lahir 2800 gram. Saat
lahir bayi langsung menangis dan dirawat gabung dengan ibunya.
Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

- Pertumbuhan
Pasien sering ditimbang saat dibawa ke puskesmas untuk imunisasi. Berat
badan selalu meningkat.
 BB lahir : 2800 gram
 BB saat ini : 7,8 kg
 PB Lahir : 49 cm
 PB saat ini : 64 cm
- Perkembangan
- Senyum : 3 bulan
- Miring : 4 bulan
- Tengkurap : 4 bulan
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan baik sesuai usia.
 Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar dilakukan sampai dengan usia 9 bulan sesuai jadwal.
Imunisasi yang belum dilakukan campak.
VAKSIN ULANGAN
DASAR (umur)
(umur)
BCG 0 bulan - - - - - -
DTP/ DT - 2 bulan 4 bulan - - - -
POLIO 0 bulan 2 bulan 3 bulan - - - -
CAMPAK - - - Belum - - -
HEPATITIS B 0 bulan 1 bulan - - - - -

Kesan: Riwayat Imunisasi dasar belum lengkap sesuai jadwal.

Riwayat Makan dan Minum

Ibu mengatakan anak diberikan ASI sampe usia 2 bulan. Sejak usia 3 bulan
anak diberikan susu formula. Sehari-hari pasien menggunakan dot untuk minum
susu, ibu biasa mencuci dot kotor dengan sabun cuci kemudian direbus air
mendidih.

Riwayat Ekonomi
Ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai wiraswasta dan ibu pasien sebagai
IRT. Sumber biaya pengobatan pasien berasal dari BPJS .

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 6 September 2018 jam 15.25 WIB
di bangsal Nakula 4, RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang. Seorang anak
perempuan usia 5 bulan dengan berat badan 7,8 kg, panjang badan 64 cm.

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis, anak kurang aktif, tanda dehidrasi (+)
Tanda Vital
 HR : 110 x/menit
 Suhu : 37,7 0C
  RR : 23 x/menit
 SpO2 : 97 %

Status gizi berdasarkan Z-Score WHO

Umur : 5 bulan
Berat badan : 7,8 kg
Panjang badan : 64 cm

WAZ = BB - Median/SD = 7,8-6,7/0,8 = 1,1/0,8 = 1,375 (Berat Badan Normal)

WHZ = BB - Median/SD = 7,8-6,7/0,7 = 1,1/0,7 = 1,57 (Gizi Baik)
HAZ = PB – Median/SD = 64-64,1/2,6 = (-0,1)/2,6 = -0,03 (Perawakan Normal)
Kesan : Status Gizi Baik

a. Status Generalis
 Kepala : Normocephali , ubun-ubun cekung (+)
 Mata : Cekung (+/+), Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Refleks cahaya (+/+), pupil isokor (± 3mm)
 Telinga : Sekret -/-, serumen +/+, nyeri tekan tragus-/-, nyeri tarik daun
telinga -/-, nyeri tekan mastoid -/-
 Hidung : Sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)
 Mulut : Bibir kering (-), Sianosis (-), trismus (-), labioschizis (-),
palatoschizis (-), Tonsil T1/T1
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Thorax :
 Paru-paru
- Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris inspirasi dan
ekspirasi, retraksi suprasternal (-), epigastrik (-),
intercostal (-),
- Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-
  Jantung
- Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
- Perkusi : Tidak dilakukan
 Abdomen
- Inspeksi : Datar
- Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
- Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat
- Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

 Genitalia
Jenis kelamin perempuan, normal tidak ada kelainan
 Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”
Deformitas - -

Kesan: Ada tanda dehidrasi.

 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan (2/9/2018) Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
– Hemoglobin 12.3 g/dL 11 – 15
– Hematokrit 37.50 % 35 – 47
– Leukosit 6.2 /uL 6.0 – 17
– Trombosit 125 103 /uL 150 - 400

Kimia Klinik
– Glukosa Darah Sewaktu 101 mg/dL 70 – 110
– Natrium 137.0 mmol/dL 135.0 – 147.0
– Kalium 4,30 mmol/dL 3.50 – 5.0
– Calsium 1.39 mmol/dL 1.15 – 1.32

Kesan : Trombositopenia, Hiperkalsemia

Pemeriksaan (3/9/2018) Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
– Hemoglobin 13.9 g/dL 11 – 15
– Hematokrit 42.10 % 35 – 47
– Leukosit 6.4 /uL 6.0 – 17
– Trombosit 160 103 /uL 150 - 400

Kesan : Normal
 Pemeriksaan (3/9/2018) Hasil Nilai rujukan
Faeces Rutin
Makroskopis
– Warna Kuning
– Konsistensi Lembek Lembek
– Bau Khas
– Lendir (-) (-)
– Darah (-) (-)

Mikroskopis
- Protein Faeces (-) (-)
- Karbohidrat (-) (-)
- Lemak POS (2+) (-)
- Eritrosit 0-1
- Amoeba (-) (-)
- Telur Cacing (-) (-)
- Leukosit 0-2
- Bakteri POS (2+)
- Jamur (-)
- Lain-lain -

Kesan : Ada Infeksi Pencernaan

B. RESUME
Sehari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami BAB cair lebih dari
10 kali. Keluhan BAB cair muncul sejak semalam sebelum dibawa ke IGD RSUD
KRMT Wongsonegoro Semarang. Diare didapatkan berwarna kekuningan,
jumlahnya kira-kira ½ gelas belimbing, sedikit berampas, konsistensi lembek,
tidak terasa panas, tidak terdapat lendir, tidak terdapat darah, tidak menyemprot,
berbau asam, dan tidak seperti air cucian beras. Bayi juga tampak terlihat
kehausan, terdapat mata cowong, mengalami penurunan frekuensi BAK. Selain
 itu, ibu pasien mengatakan anak nya mengalami demam, dimulai bersamaan
dengan keluhan BAB cair, demam dirasakan terus menerus, ibu pasien tidak
mengukur suhu dengan menggunakan thermometer. Makan dan minum agak
berkurang sedikit. Keluhan mual muntah (+) 2 kali, batuk dan pilek (-) kejang (-),
BAK membaik.
Lalu orangtua pasien membawa pasien ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Semarang pada hari Minggu tanggal 2 September 2018 pukul
15:00 WIB. Saat di periksa di IGD, BB pasien 7,8 kg dengan suhu 39,5˚C, HR
138 x/menit, RR 25 x/menit, dan SpO2 97%. Kemudian di IGD pasien diberi terapi
infus RL 5 cc/kgBB/jam selama 2 jam kemudian diturunkan menjadi 3
cc/kgBB/jam setelahnya. Pasien juga mendapatkan injeksi Ranitidin 2x1/3 amp
dengan obat per oral Zinc tablet 1x20 mg, Paracetamol drop 3x0,6 ml,
Paracetamol supp 1x125mg, dan L-Bio 2x½ cth.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien compos mentis, tampak sakit
sedang, anak kurang aktif, tanda dehidrasi (+), kesan gizi baik, tanda vital : Nadi
138 x/menit, Suhu 39,50C , Pernapasan 25 x/menit. Pada pemeriksaan status
internus, ubun-ubun besar agak cekung, mata cekung(+). Pemeriksaan abdomen
bising usus meningkat. Turgor kembali lambat.
Pada pemeriksaan Hematologi didapatkan penurunan trombosit. Pada
pemeriksaan kimia klinik didapatkan electrolite imbalance berupa hiperkalsemia.
Pada pemeriksaan feces rutin ditemukan bakteri dan lemak positif (+2).

C. DIAGNOSIS BANDING
1. Diare Akut
Berdasarkan Durasi
 Diare Akut
 Diare Persisten
 Diare Kronik
 Berdasarkan Dehidrasi
 Diare Tanpa Dehidrasi
 Diare dengan Dehidrasi Tidak Berat
 Diare dengan Dehidrasi Berat

Berdasarkan Etiologi
 Bakterial
 Viral
 Jamur
 Parasit
2. Kolera
3. Status gizi
i. Status gizi lebih
ii. Status gizi baik
iii. Status gizi kurang

D. DIAGNOSIS KERJA
Diare Akut dengan Dehidrasi Tidak Berat

E. INITIAL PLAN DIAGNOSIS

C-reactive Protein
BGA (Blood Gas Analysis)
Cek DR Ulang

F. INITIAL PLAN THERAPY

- Rehidrasi
 Cairan rehidrasi awal (oralit) 75 mg/KgBB dalam 3 jam pertama.
BB  7,8 x 75 ml = 585 ml oralit dalam 3 jam
o Rehidrasi parenteral (intravena) bila anak muntah tiap diberi
minum sedikit demi sedikit atau lewat pipa nasogastrik.
 BB 3-10 kg  200ml/kgBB/hari
 BB 10-15 kg  175ml/kgBB/hari
  BB >15kg  135ml/kgBB/hari
BB  7,8 x 200 ml  1560ml/hari
TPM  (1560x15) / (60x24) = 13,54 = 16 tpm
 Oralit 5-10 ml/kgBB tiap kali BAB cair.
BB  7,8 x 5 ml = 39 ml
- Zinc Tab 20 mg (1 tablet) per hari selama 10 hari
- Paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali  80 – 120mg/kali
PCT Syrup 120 mg/5 ml  3 x 1 cth jika demam

Tanggal Hasil Pemeriksaan

02/09/2018 S : Ibu pasien mengatakan anak mengalami BAB cair kurang lebih
15:40 WIB 4x sejak pagi, lemas (+), darah (-), muntah (+) 2x, demam (+) 1
hari
O : KU : Tampak sakit sedang, compos mentis, mata cowong, bising
usus (+) meningkat, turgor normal
HR : 148 x/m BB : 7,8 kg
RR : 25 x/m
Suhu : 39,5 ºC
A : Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan – sedang (GEDS),
Hiperpireksi
P : Infus RL 5 cc/kgBB/jam selama 2 jam kemudian diturunkan
menjadi 3 cc/kgBB/jam setelahnya.
Injeksi Ranitidin 2x1/3 amp
PO Zinc tablet 1x20 mg
Paracetamol drop 3x0,6 ml
Paracetamol supp 1x125mg
L-Bio 2x½ cth
Cek DR, Elektrolit
 Tanggal Hasil Pemeriksaan
03/09/2018 S : Ibu pasien mengatakan anak mengalami BAB cair kurang lebih
12:07 WIB 6x warna putih kadang kekuningan, lemas (+), darah (-), muntah
(+) 2x, demam (-), ruam di area pantat (+)
O : KU : Tampak sakit sedang, compos mentis, mata cowong, bising
usus (+) meningkat, turgor normal
HR : 120 x/m BB : 7,8 kg
RR : 22 x/m
Suhu : 37,5 ºC
A : Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan – sedang (GEDS), Diaper
Rash
P : Infus RL 80 cc/jam dilanjutkan 3cc/kgBB/jam berikutnya
Injeksi Ranitidin stop
Injeksi Gentamycin 1x40mg
Injeksi Ondansetron 4x1mg bila perlu
Hidrocortisone 1% s.3.dd s.u.e
Cek DR ulang, FR
Pantau tanda dehidrasi 4 jam sekali, bila memberat Rawat PICU

Tanggal Hasil Pemeriksaan

04/09/2018 S : Ibu pasien mengatakan anak mengalami BAB cair kurang lebih
11:05 WIB 4x sejak tadi malam, lemas (+), darah (-), muntah (-), demam (-)
O : KU : Tampak sakit sedang, compos mentis, mata cowong (-),
bising usus (+) meningkat, turgor normal
HR : 115 x/m BB : 7,8 kg
RR : 22 x/m
Suhu : 36,6 ºC
A : Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan – sedang (GEDS)
P : Infus KAEN3B 20 cc/jam infus hari ke-3
 Tanggal Hasil Pemeriksaan
05/09/2018 S : Ibu pasien mengatakan anak mengalami BAB cair kurang lebih
13:03 WIB 3x, ampas (+), muntah (+), demam (+)
O : KU : Tampak sakit sedang, compos mentis, mata cowong (-),
bising usus (+) meningkat, turgor normal
HR : 102 x/m BB : 7,8 kg
RR : 24 x/m
Suhu : 37,5 ºC
A : Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan – sedang (GEDS)
P : Infus KAEN3B 25 cc/jam selama 6 jam  lanjut 20 cc/jam
sampai pagi

Tanggal Hasil Pemeriksaan

06/09/2018 S : Ibu pasien mengatakan anak mengalami BAB cair kurang lebih
10:50 WIB 1x, ampas (+), muntah (-), demam (-)
O : KU : Tampak sakit sedang, compos mentis, mata cowong (-),
bising usus (+) meningkat, turgor normal
HR : 110 x/m BB : 7,8 kg
RR : 23 x/m
Suhu : 36,4 ºC
A : Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan – sedang (GEDS)
P : AFF infus hari ke-5
Stop antibiotik
PO/ Zinc syr 1x½ cth

Tanggal Hasil Pemeriksaan

07/09/2018 S : mencret (-), demam (-)
11:45 WIB O : KU : Aktif, compos mentis, mata cowong (-), bising usus (+)
normal, turgor normal
HR : 110 x/m BB : 7,8 kg
RR : 23 x/m
Suhu : 36,4 ºC
A : Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan – sedang (GEDS)
P : BLPL