FORM PENDATAAN MAHASISWA BARU

TEKNIK PERTAMBANGAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2019
Isilah data dibawah ini selengkap mungkin dengan jujur.

1. Nama Lengkap : ………………………………………………........

2. Nama Panggilan : ………………………………………………........ FOTO 3 x 4

3. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………….......

4. Asal Daerah : ……………………………………………….......
5. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
6. Agama : …………………………………………………………....
7. Riwayat Pendidikan
a. SD/Sederajat : …………………………………………………………...
b. SMP/Sederajat : …………………………………………………………...
c. SMA/Sederajat : …………………………………………………………...
8. Riwayat Organisasi

Organisasi Tahun Jabatan

9. Soft Skill / Bakat : ……………………………………………………………

10. Ukuran Baju : ( S / M / L / XL / XXL /XXXL Yang Lain : ……..)*
11. Jalur Penerimaan : ( SNMPTN / SBMPTN /USM )*
12. Golongan UKT : …………………………………………………………....
13. Riwayat Penyakit :
……………………………………………………….....…………………………………
…………………….....……………………………………………………….....…………
…………………………………………….....…………………………………………....
…………………………………………………………..…………………………….......
 FORM PENDATAAN MAHASISWA BARU
TEKNIK PERTAMBANGAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2019
14. Kontak
a. Email : …………………………………………………………
b. No. Hp : ………………………………………………………....
c. Whats App : ………………………………………………………....
d. ID Line : …………………………………………………………
e. Facebook : …………………………………………………………
15. Data Orang Tua / Wali
a. Nama Ayah : ………………………………………………………….
b. Nama Ibu : ………………………………………………………….
c. Kontak Orang Tua : ………………………………………………………….
16. Pekerjaan dan Tempat Kerja Orang Tua / Wali
a. Ayah : ………………………………………………………….
b. Ibu : ………………………………………………………….

*lingkari salah satu

Indralaya,
Mahasiswa Baru

………………………………