STATUS PASIEN DOKTER MUDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam
Pekerjaan : pensiunan guru
Alamat : pantoloan
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri pada mata kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada mata kanan yang dirasakan sejak 5 hari yang
lalu. Nyeri dirasakan terus menerus kemudian memberat pada sore hari, dan semakin
memberat sejak 2 hari yang lalu. Mata terasa seperti akan keluar. Pasien juga mengeluhkan
penglihatan kabur (+), mata merah (+), dan berair (+). kepala (+) terasa memberat
bersamaan dengan nyeripada mata. Saat mata terasa nyeri, pasien mencuci mata dengan air
bersih.

Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya: Pasien pernah megalami keluhan yang sama pada
april 2018, november 2018, februari 2019, dan kurang lebih 2 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Lain: Unstable Angina Pectoris dan Hipertensi Heart Disease

Riwayat Trauma: Tidak ada

Riwayat Penyakit Mata dalam Keluarga: Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang
sama dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:
Keadaan Umum : Sakit sedang

1
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Kesadaran : compesmentis
Tanda Vital
- Tekanan Darah :150/90 mmHg
- Nadi :72 x/menit
- Pernapasan :20x/menit
- Suhu : 36,7°C
Status Oftalmologis OD OS
Visus
- Tajam penglihatan 2/60 4/60 (baring)
- Koreksi (-) (-)
- Addisi (-) (-)
- Distansia pupil (-) (-)
- Kacamata lama (-) (-)

Inspeksi:
Kedudukan bola mata
- Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Endoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviasi Tidak ada Tidak ada
- Gerakan bola mata Bebas segala arah Bebas segala arah

Supra silia
- Warna Kecoklatan Kecoklatan
- Letak Simetris Simetris

Palpebra superior dan

inferior
- Edema (+) Tidak ada
- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
- Ektropion Tidak ada Tidak ada
- Entropion Tidak ada Tidak ada
- Trikiasis Tidak ada Tidak ada
- Sikatrik Tidak ada Tidak ada
- Ptosis Tidak ada Tidak ada
- Pus Tidak ada Tidak ada
- Hiperemis (+) Tidak ada
- Pembekakan Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva tarsal superior

dan inferior
- Hiperemis Tidak ada Tidak ada

2
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

- Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva Bulbi
- Sekret Tidak ada Tidak ada
- Injeksi konjungtiva (+) Tidak ada
- Injeksi siliar Tidak ada Tidak ada
- Injeksi episklera Tidak ada Tidak ada
- Hiperemis (+) Tidak ada
- Perdarahan Tidak ada Tidak ada
subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada
- Pterigium Tidak ada Tidak ada
- Nodul Tidak ada Tidak ada

Sistem lakrimasi
- Punctum lakrimal Terbuka Terbuka

Sklera
- Warna Hiperemis DBN

Kornea
- Kejernihan Keruh (+)
- Permukaan Normal Normal
- Infiltrat (-) (-)
- Ulkus (-) (-)
- Arcus senilis (-) (-)
- Edema (-) (-)

Bilik mata depan

- Kedalaman Dangkal DBN
- Kejernihan DBN DBN
- Hipopion Tidak ada Tidak ada
- Hifema Tidak ada Tidak ada

Iris
- Warna Coklat tua Coklat tua
- kripte Tidak ada Tidak ada
- Sinekia Tidak ada Tidak ada

Pupil
- Letak Central Central
- Bentuk Bulat Bulat
- Ukuran 7.0 mm 2.0 mm
- Refleks cahaya (-) (+)
langsung
- Refleks cahaya tak (-) (+)
langsung
Lensa

3
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

- Kejernihan Keruh (+)

Palpasi
- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
- Massa tumor Tidak ada Tidak ada
- Tensi okuli N+2 N

Lapang pandang
- Tes konfrontasi

Tes buta warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Oftalmoskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TIO 34.4 12.2

Slit lamp
- Palpebra inferior Dalam batas normal Dalam batas normal

- Silia Dalam batas normal Dalam batas normal

- Konjungtiva Hiperemis (+) Dalam batas normal
- Kornea Dalam batas normal Dalam batas normal
- Camera oculi Dangkal Dalam batas normal
anterior
- Iris Dalam batas normal Dalam batas normal
- Pupil Midriasis Dalam batas normal
- Lensa Keruh Dalam batas normal

4
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin :
WBC : 9.23 x 103/uL
RBC : 4.16 x 106/uL
HGB : 12.3 g/dL
HCT : 35.8 %
PLT : 273 x 103/uL
Kimia darah :
GDS : 161 mg/dl
Urea : 33.3 mg/dl
Kreatinin : 1.40 mg/dl

V. RESUME

Pasien perempuan usia 61 tahun datang ke RSUD UNDATA dengan keluhan nyeri
pada mata kanan yang dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus
kemudian memberat pada sore hari, dan semakin memberat sejak 2 hari yang lalu. Mata
terasa seperti akan keluar. Pasien juga mengeluhkan penglihatan kabur (+), mata merah (+),
dan berair (+). Saat mata terasa nyeri, pasien mencuci mata dengan air bersih. Sakit kepala
(+) terasa memberat bersamaan dengan nyeripada mata. Pasien pernah megalami keluhan
yang sama pada april 2018, november 2018, februari 2019, dan kurang lebih 2 minggu yang
lalu. Riwayat penyakit lain : Unstable Angina Pectoris dan Hipertensi Heart Disease. Hasil
pemeriksaan visus: VOD: 2/60 dan VOS: 4/60 (baring). Hasil pemeriksaan segmen

5
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

anterior: palpebra hiperemis (+/-), edema (+/-), injeksi konjungtiva (+/-), konjungtiva
hiperemis (+/-), kornea keruh/jernih, pupil anisokor (7mm/2mm), camera oculi anterior
dangkal/dalam, lensa keruh. Pemeriksaan tensi okuli N+2/N dan TIO dengan tonometer
Schiotz OD 34.4 / OS 12.2.

VI. DIAGNOSIS/ DIAGNOSIS BANDING

Glaukoma Akut
Katarak
Uveitis

VII. PENATALAKSANAAN

Timolol eye drop 2 x 1 gtt OD

Polidemisin eye drop 6 x 1 gtt OD
Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 tab (prn)
Glaukon 250 mg 3 x 1 tab
Aspar K 1 x 1 tab

6
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam

Pembimbing Klinik, Dokter Muda,

( ) ( )