DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan Golongan Ruang

4 Tempat Lahir/Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama

7 Status Perkawinan

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Berat Badan ( kg )

c. Rambut
9 Keterangan Badan d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran ( hobby )

*) Coret yang tidak perlu

Halaman 1 dari 7 halaman

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/TANDA NAMA KEPALA

NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJASAH TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR/
TAHUN DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 D II

6 D III/AKADEMI

7 D IV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

Profesi
13
……………

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
LAMANYA
LULUS/SURAT
NO. NAMA KURSUS/LATIHAN TGL/BLN/THN S/D TEMPAT KETERANGAN
KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6

Halaman 2 dari 7 halaman

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

BERLAKU PERATURAN
GOL. RUANG TERHITUNG SURAT KEPUTUSAN YANG
NO. PANGKAT GAJI POKOK
PENGGAJIAN MULAI DIJADIKAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR TGL. DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

JABATAN/ MULAI DAN GOL. RUANG SURAT KEPUTUSAN

NO. GAJI POKOK
PEKERJAAN SAMPAI PENGGAJIAN
PEJABAT NOMOR TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8

Halaman 3 dari 7 halaman

 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI

NO.
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

TANGGAL TANGGAL
NO. NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

Halaman 4 dari 7 halaman

 2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/

NO. NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO. NAMA TANGGAL LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO. NAMA TANGGAL LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6

Halaman 5 dari 7
halaman
 KETERANGAN
VII. ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DALAM DALAM TH.

NO. NAMA ORGANISASI TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
ORGANISASI S/D TH.
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN DALAM DALAM TH.

NO. NAMA ORGANISASI TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
ORGANISASI S/D TH.
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DALAM DALAM TH.

NO. NAMA ORGANISASI TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
ORGANISASI S/D TH.
1 2 3 4 5 6

Halaman 6 dari 7 halaman

 VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN SEHAT ROHANI

4. KETERANGAN TIDAK MENGONSUMSI /

MENGGUNAKAN NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN / ATAU
ZAT ADIKTIF LAINNYA

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

………………… , ………………………

Yang membuat,

(....…………………...............…………….)

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau
di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.

Halaman 7 dari 7 halaman