KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS

PUSKESMAS PIAN RAYA

KECAMATAN MUARA LAKITAN
Alamat:Bumi Makmur sp.6. HTI Kecamatan Muara Lakitan

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PIAN RAYA
Nomor :440/ /KAPUS/SK/PKM PR / / 2018

TENTANG :
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS PIAN RAYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PIAN RAYA,

Menimbang : a. Bahwa untuk menciptakan tertib administrasi pengetikan

naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Pian
Raya maka perlu diterbitkan pedoman pelaksanaan Tata
Naskah Dinas;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a di atas, dipandang perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Tanjung Lago;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
14 tahun 2017 Tentang Tata naskah dinas di lingkungan
Kementerian Kesehatan;
4 Peraturan Bupati Banyuasin Nomor 6 Tahun 2017
Tentang Pedoman Pelaksanaan Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin
5 Peraturan Bupati Banyuasin Nomor 25 Tahun 2017
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dalam Jajaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PIAN RAYA
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS PIAN RAYA
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas yang diatur dalam keputusan ini
akan tetap berlaku walaupun terjadi pergantian pimpinan UPTD
Puskesmas Pian Raya;
KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD Puskesmas
Pian Raya adalah seperti yang tertera dalam lampiran
Keputusan ini;
KETIGA : Bilamana ada hal-hal yang menjadi perdebatan dalam
keputusan ini maka referensi untuk menyelesaikan persoalan
nya adalah kembali ke peraturan perundang-undangan yang
 berlaku yaitu :
a. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Biro krasi Nomor 80 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
14 tahun 2017 Tentang Tata naskah dinas di lingkungan
Kementerian Kesehatan; dan,
c. Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor Tahun …. Tentang
Pedoman Pelaksanaan Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Musi Rawas.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan bilamana terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Pian Raya

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Pian Raya

dr. SYARIFAH NADYA ASSEGAF

NIP.198009032014032002
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 440/ /KAPUS/SK/PKM-PR/ / 2019
TENTANG : PEDOMAN UMUM TATA NASKAH
DINAS DI UPTD PUSKESMAS PIAN
RAYA

PEDOMAN UMUM PELAKSANAAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

UPTD PUSKESMAS PIAN RAYA

1. KOP SURAT
Kop Surat :
Bentuk ,Ukurandan Isi KOP Surat/NaskahDinas :

A. Perbandingan huruf pada kop surat/naskah dinas antara tulisan nama

pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3: 4
a. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14
b. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan hurufarial 18.

B. Referensi : (lampiran Peraturan Bupati Banyuasin Nomor 6 Tahun 2017

Tentang Pedoman Pelaksanaan Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Banyuasin).

2. PENGETIKAN :
Beberapa hal harus diperhatikan dalam pengetikan naskah:
a. Bentuk Surat/ Naskah Dinas ;
Bentuk naskah dinas dilingkungan UPT Puskesmas Tanjung Lago diketik
dalam bahasa Indonesia menggunakan bentuk setengah lurus atau
setengah balok (semi block style).

b. Ukuran dan jenis kertas :

Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang digunakan
sebagai berikut:
- Naskah dinas /surat Dinas menggunakan kertas F4 berukuran 210 x
330 mm ( 8,5 x 13 inci);(A4 )
- Telaaha staf menggunakan kertas A4 yang berukuran 210 x 297 mm
( 8¼ x 11¾ inci)
- Jenis Kertas a) Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS
putih 80 gram.

c. Ruang Tepi (Margin) ;

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara
penuh
- Ruang tepi atas:
 apabila menggunakan kop naskah dinas : 2 spasi di bawah kop,
dan
 apabila tanpa kop naskah dinas, 2,5 cm/0.8 inch dari tepi atas
kertas;
- Ruang tepi bawah: 3 cm/1 inch dari tepi bawah kertas;
- Ruang tepi kiri : 4 cm/ 1.5 inch dari tepi kiri kertas;
- Ruang tepi kanan : 2,5 cm/ 0.8 inch dari tepi kanan kertas

d. Penggunaan Huruf;
Bentuk dan ukuran huruf : arial 11
Line Spacing : 1 spasi atau 1,5 sesuai kebutuhan
Naskah dinas/surat Dinas diketik menggunakan jenis huruf Arial dengan
ukuran 11 (Permenpan no.80 tahun 2012 tentang naskah Dinas, PMK
no. 14 tahun 2017 tentang naskah dinas di lingkungan kementerian
kesehatan, Peraturan BupatI Nomor … Tahun …. Tentang Pedoman
 Pelaksanaan Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Musi Rawas)

3. NOMOR SURAT:
a. Untuk surat tugas, surat keterangan, surat keputusan, surat rekomendasi
,nomor surat ditulis dengan huruf capital dan diletakan secara simetris
b. Untuk surat korespondensi, surat pengantar : nomor surat ditulis dengan
huruf kapital diletakan pada sudutkiriatas

Ditetapkan : Bumi Makmur

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Pian Raya

dr. SYARIFAH NADYA ASSEGAF

NIP.198009032014092002

Lampiran II
 Contoh Format SK Kepala Puskesma

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PIAN RAYA
Nomor :440/ /KAPUS/SK/PKM -PR / / 2019

TENTANG :
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS PIAN RAYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS PIAN RAYA,

Menimbang : a. Bahwa untuk...................................;

b. Bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksud
dalam huruf a di atas, dipandang perlu ditetap kan
dengan KeputusanKepala UPT PuskesmasPian Raya;

Mengingat : 1. .............................................................................;
2. .............................................................................;
3 .............................................................................;
4 .............................................................................;
5 dst

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PIAN RAYA
TENTANG .......................................... DI LINGKUNGAN UPT
PUSKESMAS PIAN RAYA
KESATU : .............................................................................;
KEDUA : .............................................................................;
KETIGA : .............................................................................;
KEEMPAT : SuratKeputusaniniberlakusejaktanggalditetapkan dengan
ketentuan bilamana terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Bumi Makmur

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPT Puskesmas Bumi Makmur

dr. SYARIFAH NADYA ASSEGAF

NIP.198009032014092014092002
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 440/ /KAPUS/SK/PKM - PR/ / 2019
TENTANG : ...................................................................

.........................................................................................................................................
DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS PIAN RAYA

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...................................

Ditetapkan : Bumi Makmur

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPT Puskesmas Pian Raya

dr. SYARIFAH NADYA ASSEGAF

NIP.198009032014092002
 Lampiran III
Contoh Format Surat Korespondensi Dinas (Semi Blok Style)

Mariana,....../......../2017
Nomor : ------------- Kepada Yth,
Sifat : ------------- ..........................................
Lampiran : ------------- ..........................................
Perihal : ------------- Di tempat

Dengan hormat,
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------

Demikian ...----------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------

Kepala UPT
Puskesmas pian Raya

dr.SYARIFAHNADYAASSEGAF
NIP.198009032014092002
Tembusan :
1 ........................................
2 ........................................
3 ........................................
dst
 Lampiran IV

Contoh Format Surat Perintah Tugas

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / PKM –PR/ / 2019

Dasar : ..............................................................................................................
..............................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :

Untuk : 1. .................................................................................
2. .................................................................................
3. .................................................................................

Ditetapkan di Pian Raya

Pada tanggal ...........................

Kepala UPT
Puskesmas Pian Raya

dr.SYARIFAH NADYA ASSEF

NIP. 198009032014092002
 Lampiran V
Contoh Format Surat Perintah Perjalanan Dinas

Lembar ke : .................
Kode No : .................
Nomor : .................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut

PP No 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Pian Raya

dr. SYARIFAH NADYA ASSEGAF

NIP. 198009032014092002
I. SPPD No. ..............................................
: ..............................
Berangkat Dari
(tempat kedudukan) ..............................................
: ..............................
Pada tanggal ..............................................
: ..............................
Ke ..............................................
: ..............................

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

II. Tiba di : ....................................................

Berangkat dari : .............................................
Pada Tanggal : ....................................................
Ke : .............................................
Kepala Pada tanggal : .............................................
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari : .............................................

Pada Tanggal : Ke : .............................................
Kepala Pada tanggal : .............................................
Kepala

IV. Tiba di : .............................................. Berangkat dari : .............................................

Pada Tanggal : .............................................. Ke : .............................................
Kepala Pada Tanggal : .............................................
Kepala

V. Tiba kembali di : Bumi Makmur

Pada tanggal : .............................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan