SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

UANG PANGKAL PENGEMBANGAN AKADEMIK (UPPA)

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :
Nomor telpon :

Orangtua/wali dari calon mahasiswa UNY,

Nama :
Nomor Pendaftaran :
Alamat :
Pilihan Prodi : ____________________________
____________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar Uang Pangkal

Pengembangan Akademik (UPPA) UNY bagi calon mahasiswa jalur Seleksi Mandiri tersebut
di atas.

Besarnya UPPA: (pilih salah satu)

☐ Rp0,00 (nol rupiah)
☐ Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah)
☐ Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah)
☐ Rp15.000.000,00 (lima belas juta rupiah)
☐ Rp20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah)
☐ Rp……………………..…………….…………….)

Cara pembayaran: (pilih salah satu)

☐ Satu kali lunas
☐ Diangsur 2 kali (50% dan 50%)
☐ Diangsur 3 kali (50%, 30%, dan 20%)
☐ Diangsur 4 kali (50%, 20%, 20%, dan 10%)

Angsuran pertama dibayar bersamaan dengan UKT. Waktu pelunasan selambat-lambatnya

tanggal 31 Desember 2019.

UPPA yang telah dibayarkan tidak akan ditarik kembali dengan alasan apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari
pihak manapun.

…..…………………, …..-……- 2019

Yang menyatakan,

Meterai Rp6000

(……………………………………..)