Neonatología Actualizada
com/neoactual/
Cuando incluir la Punción Lumbar en la Evaluación
por Sepsis Neonatal
NeoReviews 2019; 20;e124
Samia Aleem and Rachel G. Greenberg
DOI:10.1542/neo.20-3-e124
Introducción
La meningitis es una infección
devastadora en los bebés, que
se asocia con una mortalidad y
una morbilidad importantes. En
los bebés con peso
extremadamente bajo al nacer
(EBPN), la meningitis se asocia
con morbilidad a largo plazo,
incluyendo parálisis cerebral y
deterioro del desarrollo
neurológico.(1) La incidencia de
meningitis neonatal en los
países subdesarrollados varía de
0,8 por 1.000 nacidos vivos en
la primera semana después del
nacimiento a 6,1 por 1.000
nacidos vivos durante los
primeros 3 meses de edad, con
una mortalidad de entre el 40%
y el 58%.(2) En los países
desarrollados, la incidencia es
menor, con estimaciones de
alrededor de 0,3 por 1.000
nacidos vivos.(3)
https://web.facebook.
Samia Aleem, MD*
Rachel G. Greenberg, MD,
MB, MHS*+
•••
Establecer el diagnóstico de
meningitis en bebés puede ser *Department of Pediatrics, Duke
un desafío. Los signos iniciales University, Durham, NC
†Duke Clinical Research Institute,
de meningitis neonatal, tales
Durham, NC
como inestabilidad térmica,
letargo, apnea y bradicardia,
suelen ser sutiles e
inespecíficos y pueden ocurrir
como resultado de otras
etiologías no infecciosas.(4) Los
Los bebés menores de 1
signos meningíticos clásicos,
mes corren el riesgo de
tales como fontanela
meningitis y pueden no
“abombada” y convulsiones,
presentar signos clásicos
generalmente se presentan más
tales como convulsiones
tardíamente en el curso de la
o una fontanela
enfermedad.(5) Además de la
abombada. Por lo tanto,
dificultad para el diagnóstico es
se debe considerar una
la variabilidad en los signos de
punción lumbar durante
meningitis según el peso al
una evaluación de sepsis
nacer y el grado de
en recién nacidos en
prematuridad. En un estudio
escenarios específicos. Si
que comparó los signos clínicos
bien la presencia de
de meningitis en bebés con
bacteriemia aumenta la
pesos al nacer mayores de
probabilidad de
2,500 g (n=53) con aquellos
meningitis en los
lactantes,
aproximadamente un
tercio de los casos de
meningitis ocurren en el
contexto de hemocultivos
negativos.
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menores de 2,500 g (n=34), los signos más
frecuentes en los bebés mayores de 2,500 g fueron
fiebre, irritabilidad, convulsiones y fontanela
“abombada”, mientras que los bebés de menos de
2,500 g tuvieron más probabilidades de presentar
apnea, ictericia y distensión abdominal.(5)
La forma más confiable de diagnosticar la meningitis
es mediante la obtención de una muestra de líquido
cefalorraquídeo (LCR) para su análisis a través de
una punción lumbar (PL).(6) Si la muestra de LCR se
obtiene antes del inicio de los antibióticos, se puede
identificar el patógeno causante y se puede
determinar el tratamiento antibiótico apropiado.(6) Sin
Vulnerabilidad de los Bebés a la
Meningitis
Los neonatos tienen un sistema inmunológico "sin
experiencia en antígenos", con deficiencias en todos
los brazos principales de la inmunidad, incluyendo la
función fagocítica. Los nacidos prematuramente
también carecen de anticuerpos maternos
protectores, que no atraviesan la placenta antes de
las 32 semanas de gestación.(3) En conjunto, estas
deficiencias conducen a una mayor susceptibilidad a
infecciones por patógenos invasivos.(3)
Cuando las bacterias ingresan al LCR de un bebé,
una gran liberación de mediadores inflamatorios y
una mayor permeabilidad de la barrera
hematoencefálica dan como resultado meningitis.(9)
Los mecanismos de defensa del huésped, tales
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embargo, no se realiza una PL en aproximadamente
el 30% a 70% de los bebés en estudio para detectar
sepsis de inicio temprano y tardío, respectivamente,
en la UCIN.(7,8) La decisión de diferir una PL a
menudo se basa en la falta de signos clínicos de
meningitis y las preocupaciones sobre los riesgos
asociados con el procedimiento. Sin embargo, estas
preocupaciones deben sopesarse frente a las
consecuencias de perder el diagnóstico de
meningitis debido a una evaluación incompleta. En
esta revisión, resumimos la bibliografía sobre las
indicaciones para obtener una muestra de PL en
bebés y brindamos recomendaciones para realizar
una PL en la evaluación de la sepsis neonatal.
como las inmunoglobulinas, el complemento y los
fagocitos, no pueden penetrar la barrera cerebral, lo
que lleva a una replicación bacteriana no regulada e
injuria cerebral.(9) La presencia de dispositivos
extraños invasivos, tales como tubos
endotraqueales, catéteres de acceso arterial o
venoso y dispositivos ventriculares intracraneales,
coloca a los bebés en un mayor riesgo de
infecciones.(10) Los dispositivos ventriculares
intracraneales, incluidos los dispositivos de acceso
ventricular tales como reservorios y derivaciones
ventriculares, tienen un riesgo particularmente alto
debido a su presencia en el sistema nervioso central.
La incidencia de meningitis oscila entre el 7% y el
11% en los bebés con tales dispositivos.(11)
En respuesta a infecciones como la meningitis, los
bebés tienen la capacidad de montar una respuesta
inflamatoria sistémica abrumadora que puede causar
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una mayor descompensación clínica con injuria
cerebral resultante y fallo multiorgánico. Esta
compleja interacción entre infección, inflamación y
otras comorbilidades tiene un profundo impacto en
los futuros resultados del desarrollo neurológico en
los bebés.(1) Dada el alta probabilidad de resultados
deficientes; el diagnóstico temprano y el inicio del
tratamiento adecuado para la meningitis son críticos.
PL en la Evaluación para Sepsis Precoz
La sepsis de inicio precoz (SP) se define como una
infección en sangre o LCR que ocurre dentro de los
primeros 3 a 7 días después del nacimiento.(7,12) En
Estados Unidos, la incidencia de SP es baja, con un
rango de aproximado de 0,77 a 0,98 por 1.000
nacidos vivos, y la incidencia más alta se observa
entre los bebés más prematuros y de bajo peso al
nacer.(7,13) La incidencia de SP confirmada por cultivo
en los países en desarrollo varía de 2,2 a 9,8 por
1.000 nacidos vivos.(14) A pesar del uso ampliamente
extendido de quimioprofilaxis intraparto para reducir
la transmisión vertical de infección invasiva por
estreptococo grupo B (EGB), el EGB sigue siendo la
causa más común de SP y meningitis asociada y se
aisla en aproximadamente 40% de los casos de SP;
la Escherichia coli es la segunda causa más común
de SP.(7) Entre los bebés prematuros, la E coli ha
surgido desde la década de los 90´s como el
patógeno más común responsable de SP y
meningitis.(15)
Aunque el diagnóstico definitivo de meningitis
requiere la obtención de una muestra de LCR, el uso
de la PL sigue siendo controvertido en la evaluación
de SP y existe una gran variación en la evaluación de
la meningitis debido a factores de riesgo maternos,
tales como 1) colonización materna por EGB; 2)
rotura de membranas fetales durante más de 18
horas; 3) fiebre materna; 4) espesamiento del líquido
amniótico; 5) taquicardia fetal persistente
inexplicada; y 6) recuento elevado de leucocitos
maternos.(17)
En general, la literatura disponible sugiere que el
riesgo de meningitis de aparición temprana en
lactantes asintomáticos es bajo (Tabla 1).
Las recomendaciones del 2012 del Comité para el
Feto y Recién Nacido(17) sugieren realizar una PL en
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la evaluación de SP en 1) cualquier bebé con
bacteriemia con cultivo positivo; 2) bebés con un
curso clínico o datos de laboratorio que sugieran
sepsis; y 3) bebés que no muestren mejoría clínica
con la terapia antimicrobiana inicial.
La bacteriemia con cultivo positivo es una clara
indicación de una PL, porque hasta el 25% de los
bebés con bacteriemia tienen meningitis
concurrente.(18)
Identificar un “curso clínico…sugestivo de sepsis”
puede ser más desafiante. Los signos de sepsis en
los bebés pueden ser sutiles e incluyen letargo,
inestabilidad de la temperatura, apnea y
bradicardia.(4) Si bien los síntomas respiratorios
también se consideran signos potenciales de sepsis,
el rendimiento de las PLs en lactantes que se
someten a evaluaciones por síntomas respiratorios a
su ingreso es bajo.(19,20) En un estudio retrospectivo
de niños entre las 27 y 36 semanas de edad
gestacional que ingresaron con síntomas
respiratorios, solo 4 casos de meningitis con cultivo
confirmado se hallaron en los 1,495 niños que se
sometieron a una PL.(19) De manera similar, un
estudio de 238 bebés nacidos entre las 23 y 40
semanas de gestación que tenían dificultad
respiratoria y fueron evaluados para determinar
sepsis 24 horas después del nacimiento no encontró
ningún caso de meningitis confirmada por cultivo en
los 203 bebés que se sometieron a una PL.(20)
En resumen, es apropiado diferir una PL en bebés
asintomáticos que se están evaluando únicamente
debido a factores de riesgo maternos (Figura). En los
bebés cuyos síntomas se cree que están
relacionados con una causa no infecciosa, es
prudente un enfoque selectivo y la PL puede
reservarse para aquellos con bacteriemia con cultivo
positivo o aquellos que muestran signos y síntomas
clínicos de sepsis grave.(21) El tratamiento adecuado
para la meningitis requiere una mayor duración de
antibióticos con una alta penetración en el LCR; por
lo tanto, en los bebés que continúan empeorando
clínicamente a pesar de la terapia antimicrobiana
estándar para sepsis, puede ser necesario una PL
para prevenir casos de meningitis no tratados o
parcialmente tratados.(17)
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PL en la Evaluación para Sepsis Tardía en
la UCIN
La sepsis de inicio tardío (ST) se define
comúnmente como una infección sistémica que
ocurre más allá de las primeras 72 horas después
del nacimiento, con una incidencia máxima entre los
10 y los 22 días de edad.(22,23) Los microorganismos
grampositivos son los patógenos más comúnmente
aislados en ST (63%–70%), con el Staphylococcus
coagulasa negativo predominando (53%–78%),
seguido de organismos gramnegativos (19%-25%),
incluyendo E coli (6%–8%) y Klebsiella (5%–
6%).(8,22,23,24) Además, la candidiasis invasiva ocurre
en hasta el 9% de los bebés con EBPN, con una tasa
de mortalidad de hasta el 57% en los bebés en
quienes la Cándida es aislada en más de 1 muestra
de fluido corporal.(25) La prevalencia de ST en la UCIN
varía del 17% al 38% y es más alta en los bebés
prematuros(24,26); Otros factores de riesgo para ST
incluyen ventilación mecánica prolongada, las líneas
centrales, el fracaso para la alimentación temprana
con leche materna, la nutrición parenteral prolongada
y la duración de la estancia hospitalaria.(22,24,27) La
presencia de dispositivos ventriculares intracraneales
confiere un riesgo adicional de desarrollar
meningitis.(10)
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La ST se presenta más comúnmente en bebés
prematuros, y su incidencia está inversamente
relacionada con el peso al nacer y la edad
gestacional.(28) La meningitis ocurre con mucha
mayor frecuencia en los bebés con ST en
comparación con los bebés con SP, y la meningitis
asociada a ST es más probable que se presente con
síntomas.(29,30) En un estudio prospectivo realizado
durante 1 año en la India, el 23% de los 102 niños
evaluados para ST fueron diagnosticados con
meningitis(29) Además, el riesgo de meningitis
aumenta con el aumento de la edad postnatal; la
incidencia es tan alta como del 10% después de los
7 días de edad.(31,32)
Aunque la meningitis a menudo se asocia con
bacteriemia, la bacteriemia no siempre está presente
(Tabla 2). En un estudio retrospectivo de más de
9,000 bebés con bajo peso al nacer (MBPN), la
meningitis ocurrió después de las 72 horas de vida
sin un hemocultivo positivo en aproximadamente un
tercio de los 134 bebés de MBPN diagnosticados
con meningitis.(8) Este hallazgo se replicó en un
estudio de cohorte de 4,632 bebés, en el que el 30%
de los niños con meningitis tuvieron hemocultivos
negativos.(33) Por lo tanto, es apropiado considerar la
PL en la evaluación de rutina para ST (Figura). La
falta de un diagnóstico y tratamiento adecuado de la
meningitis bacteriana y especialmente de los hongos
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en estos casos puede conducir a una morbilidad y
mortalidad importantes.

enfermedad
Figura.subyacente
Algoritmo depueden producir dolor.
recomendaciones Loscuando realizar una punción lumbar en neonatos siendo
sobre
estudios en adultos
evaluados por han reportado
sepsis. que la ventilación
SNC=sistema nervioso central; PL=punción lumbar. Tomado de Elsevier.(56)

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PL en lactantes ambulatorios febriles
El riesgo de contraer meningitis existe más allá del
período inicial de hospitalización del recién nacido.
En el contexto ambulatorio, la meningitis debe
considerarse cuando los bebés menores de 90 días
de edad presentan fiebre (temperatura rectal
>100.4°F [38°C]). La mayoría de los bebés febriles
en el ámbito ambulatorio son finalmente
diagnosticados con una enfermedad viral; sin
embargo, entre el 10% y el 16% de los bebés febriles
menores de 28 días tienen crecimiento de un
patógeno conocido en la sangre, el LCR, las heces o
en los cultivos de orina, lo que se conoce como una
infección bacteriana grave.(34,35)
Las actuales guías de práctica recomiendan que
todos los bebés menores de 28 días que presenten
fiebre (> 100.4°F [38°C]) deben recibir una
"evaluación completa para sepsis", incluyendo
cultivos de sangre, orina y LCR, y deben ser
admitidos para recibir antibióticos parenterales.(36)
Los criterios de Rochester son los únicos criterios
de estratificación de riesgo publicados que no
incluyen una PL de rutina en bebés menores de 28
días.(37) En un estudio de validación multicéntrica de
los criterios de Rochester, 8 (88%) de los 9 bebés
menores de 28 días diagnosticados con meningitis
que fueron diagnosticados con alto riesgo fueron
clasificados como de alto riesgo (PL recomendada);
sin embargo, 1 niño con meningitis se habría
clasificado como de bajo riesgo (caso perdido).(38)
Los autores sugieren tener cuidado al aplicar los
criterios de Rochester en bebés febriles menores de
28 días, especialmente al elegir no realizar una PL.(38)
Tradicionalmente, las estrategias de estratificación
de riesgo que utilizan los criterios de Rochester,
Filadelfia y Boston se han utilizado para
complementar la historia y los hallazgos físicos en
bebés de 29 a 90 días de edad.(37,39,40) Estas pautas
incluyen criterios de laboratorio y clínicos para
ayudar en la estratificación del riesgo. De acuerdo
con la mayoría de estas pautas, los bebés de bajo
riesgo de esta edad a menudo pueden ser tratados
sin PL (Tabla 3). Para los bebés de alto riesgo que
no tienen una infección del tracto urinario, se
recomienda PL y hospitalización con antibióticos en
espera de los resultados del cultivo.(36)
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Riesgos Asociados con las PLs
Una de las razones más comunes para diferir una PL
en la población neonatal es la percepción de
inestabilidad clínica.(8) Los bebés prematuros que se
someten a una PL, especialmente los bebés con
EBPN, pueden deteriorarse clínicamente; ensayos
recientes han sugerido el uso de guía ecográfica
para minimizar el número de intentos.(41) Las
directrices del Instituto Nacional de Excelencia en la
Salud y la Atención (NICE) sobre la meningitis
bacteriana en la infancia recomiendan retrasar una
PL cuando las contraindicaciones, tales como
compromiso cardiorrespiratorio, estén presentes,
porque esto puede producir un mayor deterioro
clínico. Sin embargo, se debe realizar una PL una vez
que estas contraindicaciones se hayan resuelto.(42)
Después de realizar una PL, se han descrito diversas
complicaciones hemorrágicas, tales como
hemorragias espinales y hematomas; Sin embargo,
los reportes en bebés son limitados.(43) La
trombocitopenia en el momento del procedimiento
es un factor de riesgo para estas complicaciones,
pero no hay evidencia que respalde un umbral
plaquetario en particular.(43) Las directrices NICE
sobre el manejo de las transfusiones de sangre
recomiendan considerar la transfusión profiláctica de
plaquetas para alcanzar un recuento de plaquetas
mayor a 50.000/mL en pacientes con procedimientos
invasivos.(44)
Otras complicaciones raras asociadas con las PLs
incluyen tumores espinales epidermoides y hernia
cerebral. Los tumores espinales epidermoides
adquiridos se han descrito en la literatura como
consecuencia de la introducción de tejido epidérmico
en el canal espinal cuando se realiza una PL sin
utilizar un estilete. Por esta razón, se recomienda
usar una aguja con el calibre más pequeño y un
estilete.(45) La herniación transforaminal y
transtentorial puede ocurrir debido a la presión
intracraneal elevada, pero la presencia de una
fontanela abierta y un aumento del tamaño del
cráneo hace que la incidencia de estas
complicaciones sea poco común en los bebés.(46)
No se recomienda realizar una PL en presencia de
una infección de la piel en el lugar de la punción
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debido al riesgo de que la infección se propague al
hueso.(47) Aunque puede haber inquietudes
hipotéticas de que la realización de una PL en el
contexto de una bacteriemia podría llevar al
desarrollo posterior de meningitis, un estudio
retrospectivo de 1,089 bebés con bacteriemia con
cultivo positivo sugirió que la meningitis inducida por
la PL es poco frecuente y el riesgo es clínicamente
insignificante.(48) Además, el riesgo de omitir el
diagnóstico de meningitis es mayor que la
posibilidad de desarrollar meningitis a causa del
procedimiento.(48)
Dificultades para la Interpretación de PLs
El diagnóstico de meningitis puede ser difícil incluso
cuando se realiza una PL. La complejidad que rodea
la interpretación de una PL puede disminuir el
beneficio del procedimiento en relación con el
riesgo. Por ejemplo, los bebés a menudo están
expuestos a antibióticos intraparto o empíricos antes
de que se realice una PL, lo que puede resultar en
un cultivo de LCR falsamente negativo en presencia
de meningitis. En un estudio de 128 niños con
meningitis bacteriana, la esterilización completa del
meningococo ocurrió dentro de las 2 horas, mientras
que la esterilización del neumococo comenzaba a las
4 horas de la terapia.(49) En estos casos, los médicos
confían en los parámetros del LCR, tales como
glucosa, proteínas y el recuento de leucocitos y de
glóbulos rojos, para realizar el diagnóstico de
meningitis. Ha sido un desafío desarrollar rangos de
referencia para los parámetros infantiles de LCR,
dado que se sabe que varios factores, tales como la
edad gestacional, la edad posnatal y una mayor
probabilidad de PLs traumáticas, alteran estos
parámetros.(50)
En un estudio grande de 9,111 recién nacidos a
término y de casi al término, no se identificaron
parámetros específicos del LCR para excluir
meningitis.(51) La meningitis se produjo en presencia
de recuentos normales de glucosa, proteínas y
glóbulos blancos en el LCR, y el 38% de los bebés
con meningitis con cultivo positivo tuvieron
hemocultivos negativos.(51) Otro estudio de más de
4,600 bebés de menos de 34 semanas de edad
gestacional encontró que una combinación de los 3
parámetros (proteína, glucosa y recuento de
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glóbulos blancos en LCR) proporciona una manera
más confiable de "confirmar" meningitis. En este
estudio, un bebé que se sometió a una PL y tuvo
valores de LCR superiores a 25 leucocitos/ml, una
concentración de glucosa inferior a 10 mg/dL (0.56
mmol/L) y un nivel de proteína de más de 250 mg/dL
(2.500 miligramos gr/L) tuvo un incremento de 164
veces en las probabilidades de tener un cultivo de
LCR positivo. Sin embargo, solo el 18% de los bebés
con cultivos de LCR positivos fueron identificados
utilizando estos valores de corte.(33) La interpretación
del recuento de leucocitos en el LCR se vuelve aún
más desafiante en el contexto de una PL traumática,
ya que el recuento de leucocitos en LCR se ve
afectado por la presencia de glóbulos rojos
periféricos. Un estudio de más de 6,000 bebés
mostró que el ajuste del recuento de leucocitos del
LCR mediante un factor de corrección o el índice de
glóbulos rojos/leucocitos periféricos conduce a una
subestimación del número real de leucocitos en el
LCR, el enmascaramiento de la leucocitosis
verdadera del LCR y pérdida de casos de
meningitis.(52)
Dadas las dificultades que surgen en la
interpretación de los índices de LCR para el
diagnóstico de meningitis cuando un cultivo de LCR
no está disponible o no es confiable (es decir,
exposición postantibiótica), es ideal intentar realizar
una LP antes del inicio de los antibióticos cuando se
sospecha meningitis, especialmente en lactantes
clínicamente estables. Esto mejora la confiabilidad
del cultivo de LCR y ayuda a guiar la duración y la
elección de la terapia antibiótica adecuada. En el
contexto de la exposición a antibióticos, los médicos
deben ser conscientes de la posibilidad de meningitis
incluso en presencia de cultivos de LCR estériles.
Más recientemente, la prueba de reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) en tiempo real se está
utilizando para la detección más rápida de múltiples
patógenos en el LCR, incluidos virus y bacterias. No
solo tiene una sensibilidad y especificidad
mejoradas, sino que también tiene una mayor tasa
de detección en comparación con los métodos de
cultivo tradicionales entre los pacientes expuestos a
antibióticos.(53) Por estas razones, los paneles de
PCR en tiempo real son una herramienta
prometedora en el diagnóstico de la meningitis y
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pueden mejorar la utilidad diagnóstica de la PL en
ciertas situaciones.
Resumen y Recomendaciones
• La meningitis es una infección devastadora en los
bebés y se asocia con una mortalidad y morbilidad
importantes, especialmente en los bebés con
EBPN.(1)
• La forma más confiable de diagnosticar meningitis
es con el análisis del LCR que se obtiene a través de
una PL; sin embargo, aproximadamente del 30% al
70% de los bebés evaluados para SP y STS,
respectivamente, no se someten a una PL.(6,7,8)
• En los bebés asintomáticos que se están evaluando
por sepsis debido a factores de riesgo maternos y
en aquellos cuyos síntomas clínicos son
probablemente secundarios a causas no infecciosas,
la probabilidad de meningitis es baja. En estos casos,
es conveniente diferir una PL.(19,20,54,55)
• La meningitis es común en el contexto de la
bacteriemia; por lo tanto, todos los bebés con
bacteriemia de aparición temprana o tardía deben
someterse a una PL.(21,51)
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• En la UCIN, la meningitis es más probable que
ocurra con el aumento de la edad postnatal y
también puede ocurrir en presencia de un
hemocultivo negativo. Es apropiado incluir una PL en
la evaluación de rutina para ST.(8,31,33)
• En el contexto ambulatorio, todos los bebés
febriles menores de 28 días deben tener una
evaluación completa de sepsis, que incluya una
PL.(36) En los bebés entre los 29 y 90 días de edad,
se deben utilizar los criterios de estratificación de
riesgo para identificar a los bebés de alto riesgo que
necesitarán una PL.(36)
• Dada la dificultad de interpretar los índices de LCR
para diagnosticar meningitis en el contexto de un
cultivo estéril de LCR, es ideal realizar una PL antes
de iniciar los antibióticos en bebés con alto riesgo de
meningitis.(49,50)
• Si se realiza una PL después de que se hayan
iniciado los antibióticos, los médicos deben ser
conscientes de la posibilidad de meningitis, incluso
en presencia de un cultivo de LCR estéril.
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