SYOK

Pengertian

Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dalam mencukupi kebutuhan
nutrien dan oksigen, baik dari segi pasokan maupun utilisasinya untuk metabolisme seluler
jaringan tubuh, sehingga terjadi defisiensi akut oksigen di tingkat seluler. Untuk
mempertahankan sirkulasi normal, dibutuhkan volume intravaskular yang adekuat serta
fungsi pompa jantung dan sistem vaskuler yang normal. Berdasarkan kegagalan komponen
penunjang sirkulasi, syok dibagi menjadi syok hipovolemik, kardiogenik dan distributif. Syok
hipovolemik merupakan syok yang paling sering dijumpai pada anak.

Pada anak, hipotensi biasanya baru terjadi pada syok yang telah lanjut, oleh karena itu hipotensi
tidak merupakan keharusan untuk diagnosis syok. Pada fase awal, terjadi kompensasi tubuh,
secara klinis dapat dijumpai takikardia, ekstremitas dingin, capillary refill yang mulai
memanjang, pulsasi perifer melemah, sementara tekanan darah masih normal (nilai normal
denyut jantung dan tekanan darah dapat dilihat pada Tabel 1). Lebih lanjut, ketika mekanisme
kompensasi tidak dapat lagi mempertahankan homeostasis tubuh, akan dijumpai penurunan
kesadaran, hipotermia atau hipertermia, penurunan produksi urin, asidosis metabolik atau
peningkatan kadar laktat darah. Selanjutnya tekanan darah menurun hingga tidak terukur, nadi
tidak teraba, kesadaran semakin menurun, anuria disertai kegagalan sistem organ lain.

Diagnosis

Anamnesis

Selain tanda-tanda syok, seperti telah diuraikan diatas, beberapa penyebab syok yang sering
pada anak dapat digali dari anamnesis (Tabel 2).

Pemeriksaan fisis

Diagnosis syok dapat ditegakkan bila ditemukan takikardia (mungkin tidak ada pada
kasus yang disertai hipotermia), disertai tanda penurunan perfusi organ atau perfusi perifer,
termasuk pulsasi nadi perifer yang lebih kecil dari sentral, penurunan kesadaran, waktu
pengisian kapiler yang lebih dari 2 detik, ekstremitas yang dingin atau mottled, atau
penurunan produksi urin.

Tanda awal syok hipovolemik adalah takikardia dan penurunan perfusi perifer.
Pada syok hipovolemik, hipotensi baru terjadi setelah kehilangan lebih dari 25% volume
intravaskular. Agitasi hingga obtundasi dapat terjadi akibat penurunan perfusi serebral. Bila
kehilangan darah lebih dari 40% akan terjadi koma, bradikardia, penurunan tekanan
darah, asidosis, dan anuria.

Pada syok kardiogenik dengan kegagalan fungsi ventrikel kiri, terjadi peningkatan
tekanan hidrostatik vaskular paru. Akibatnya, terjadi transudasi hingga
mengganggu pertukaran gas alveolar. Pada pemeriksaan fisik biasanya anak tampak takipnu
disertai dengan ronki basah halus tidak nyaring di kedua lapangan paru, kadang-kadang dapat
juga ditemukan wheezing. Kegagalan fungsi ventrikel kanan biasanya disertai dengan kongesti
vena sistemik dengan peningkatan tekanan vena juguler dan pembesaran hati. Bunyi gallop dapat
dijumpai pada auskultasi jantung. Untuk mempertahankan tekanan darah, pada curah jantung
yang rendah, akan terjadi vasokonstriksi hingga dapat dijumpai akral yang dingin, sianosis atau
mottled. Vasokonstriksi sistemik akan mengakibatkan peningkatan afterload hingga
memperburuk kerja jantung.

Pada syok distributif, yang sering dijumpai pada syok septik, terjadi paralisis vasomotor,
sehingga terjadi vascular pooling dan peningkatan permeabilitas kapiler. Situasi semacam ini
dikenal dengan kondisi hipovolemia efektif. Pemeriksaan fisis menunjukan takikardia dengan
akral yang hangat, penurunan produksi urin, penurunan kesadaran dan hipotensi.

Pemeriksaan penunjang

Saturasi oksigen mixed vein (SvO2) dapat menggambarkan keseimbangan antara pasokan
(DO2) dan kebutuhan oksigen (VO2). Penurunan SvO2 sebesar 5% (normal 65-77%)
menunjukkan penurunan DO2 atau peningkatan VO2.

Pemantauan kadar laktat darah arteri dan saturasi vena sentral (ScvO2) dapat digunakan
untuk menilai defisiensi oksigen global.

Foto Rontgen toraks pada syok kardiogenik dapat menunjukan gambar edema paru. Indikator
hemodinamik lain dapat diperoleh melalui pemasangan pulmonary artery catheter (PAC)
atau pulse contour continuous cardiac ouput monitoring (PiCCO). Nilai normal
cardiac index (CI) dan systemic vascular resistance index (SVRI) dapat dilihat pada
tabel 3.

Tata laksana

o Pertahankan jalan nafas, berikan oksigen (FiO2 100%), bila perlu berikan tunjangan
 ventilator.
o Pasang akses vascular secepatnya (60-90 detik), lalu berikan cairan kristaloid
20 ml/kgbb dalam waktu kurang dari 10 menit. Nilai respons terhadap pemberian
cairan dengan menilai perubahan denyut nadi dan perfusi jaringan. Respon yang
baik ditandai dengan penurunan denyut nadi, perbaikan perfusi jaringan dan
perbaikan tekanan darah bila terdapat hipotensi sebelumnya.
o Pasang kateter urin untuk menilai sirkulasi dengan memantau produksi urin
o Penggunaan koloid dalam jumlah yang terukur, dapat dipertimbangkan untuk
mengisi volume intravaskular.
o Pemberian cairan resusitasi dapat diulangi, bila syok belum teratasi, hingga volume
intravaskular optimal. Target resusitasi cairan :
 Capillary refill kurang dari 2 detik
 Kualitas nadi perifer dan sentral sama
 Akral hangat
 Produksi urin > 1 ml/kg/jam
 Kesadaran normal
o Pemberian cairan resusitasi dihentikan bila penambahan volume tidak lagi
mengakibatkan perbaikan hemodinamik, dapat disertai terdapatnya ronki basah halus
tidak nyaring, peningkatan tekanan vena jugular atau pembesaran hati akut.
o Periksa dan atasi gangguan metabolik seperti hipoglikemia, hipokalsemia dan asidosis.
Sedasi dan pemasangan ventilator untuk mengurangi konsumsi oksigen dapat
dipertimbangkan.
o Bila syok belum teratasi lakukan pemasangan vena sentral. Bila tekanan vena sentral
kurang dari 10 mmHg. Pemberian cairan resusitasi dapat dilanjutkan hingga mencapai
10 mmHg.
o Bila syok belum teratasi setelah langkah no.8, berikan dopamine 2-10 ug/kg/menit
atau dobutamine 5-20 ug/kg/menit.
o Bila syok belum teratasi setelah langkah no.9, berikan epinefrin 0.05-2
ug/kg/menit, bila akral dingin (vasokonstriksi) atau norepinefrin 0,05-2
ug/kg/menit, bila akral hangat (vasodilatasi pada syok distributif). Pada syok
kardiogenik dengan resistensi vaskular tinggi, dapat dipertimbangkan milrinone yang
mempunyai efek inotropik dan vasodilator. Dosis milirone adalah 50 ug/kg/bolus
dalam 10 menit, kemudian lanjutkan dengan 0,25- 0,75 ug/kg/menit (maksimum
1,13 ug/kg/hari).
o Bila syok masih belum teratasi setelah langkah no.10, pertimbangkan pemberian
hidrokortison atau metilprednisolon atau dexametason, terutama pada anak yang
 sebelumnya mendapat terapi steroid lama (misalnya asma, penyakit autoimun dll).
Dosis hidrokortison dimulai dengan 2 mg/kg, setara dengan metilprednisolon 1,3
mg/kg dan dexamethasone 0,2 mg/kg.
o Bila syok masih belum teratasi, dibutuhkan pemasangan pulmonary artery catheter
(PAC) untuk pengukuran dan intervensi lebih lanjut. Inotropik dan vasodilator
digunakan untuk kasus dengan curah jantung rendah dan resistensi vaskular sistemik
tinggi. Vasopressor untuk kasus dengan curah jantung tinggi dan resistensi vaskuler
sistemik rendah. Inotropik dan vasopressor untuk kasus dengan curah jantung
rendah dan resistensi vaskular sistemik rendah (dosis inotropik, vasopressor dan
vasodilator dapat dilihat pada tabel 4). Saat ini telah tersedia berbagai alat diagnostik
untuk mengukur parameter hemodinamik sebagai alternatif pemasangan pulmonary
artery catheter. Target terapi :
 Cardiac index > 3,3 dan < 6 L/Menit/m2
 Perfusion pressure (mean arterial pressure-central venous pressure) normal
(<1 tahun 60 cmH2O; 1 tahun 65 cmH2O)
 Saturasi vena sentral (mixed vein) >70 %
 Kadar laktat < 2 Mmol/L
o Bila kadar laktat tetap > 2 mmol/L, saturasi vena sentral < 70 % dan hematokrit
<30% dapat dilakukan transfusi packed red cells disertai upaya menurunkan
konsumsi oksigen.

Tabel 1. Nilai normal denyut jantung dan tekanan darah sesuai usia

Usia Denyut jantung Mean Arterial Pressure

(95 % range)(mmHg)
(95% range)
(denyut/menit)
Neonatus 95-145 40-60
3 bulan 110-175 45-75
6 bulan 110-175 50-90
1 tahun 105-170 50-100
3 tahun 80-140 50-100
7 tahun 70-120 60-90
10 tahun 60-110 60-90
12 tahun 60-110 65-95
14 tahun 60-110 65-95
21 tahun 60 kg 65-115 65-105
21 tahun 70 kg 65-115 70-110

Tabel 2. Penyebab syok pada anak

Hipovolemik Perdarahan
Diare
Muntah
Luka bakar
Peritonitis
Distributive Sepsis
Anafilaksi
s
Obat yang menyebabkan vasodilatasi

Trauma medulla spinalis

Kardiogenik Aritmia
Kardiomiopati
Kontusio
miokardium
Infark miokardium

Tabel 3. Nilai normal cardiac index (CI) dan systemic vascular resistance index

(SVRI)

Parameter Perhitungan Nilai normal

CI CO/SA 3,5-5,5 L/menit/m2

Cardiac output/surface
area
SVRI 79.9X (MAP-CVP)/CI 800-1600 dyne/detik/cm 2

79.9 x (mean arterial-

central venous

pressure)/cardiac index

Tabel 4. Obat inotropik, vasopressor dan vasodilator

Efek Obat Dosi

s
Inotropic Dopamine 5-10ug/kg/menit
Dobutamine 1-20 ug/kg/menit
Amrinone usia <4 minggu: bolus 4 mg/kg dalam 1
jam, lalu 3-5 ug/kg/menit; usia >4
minggu bolus 1-3 mg/kg 1 jam, lalu 5-
15 ug/kg/menit
Milrinon 50ug/kg/bolus dalam 10 menit, lalu
e 0,25-0,75 ug/kg/menit ; dosis
Epinefrin maksimum 1,13 ug/kg/hari.

0,05-0,3 ug/kg/menit
Vasopressor Dopamine 10-20 ug/kg/menit
Norepinefrin 0,05-2 ug/kg/menit
Phenylephrine
bolus 2-10 ug/kg, lalu 1-5 ug/kg/menit

Epinephrine 0,3-2 ug/kg/menit

Vasodilator Nitropruside 0.5-10 ug/kg/menit. Bila digunakan >

24 jam dosis maksimal 4 mg/kg/menit;
dosis maksimum 70 mg/kg/hari bila
fungsi ginjal normal

1-10 ug/kg/menit

Bolus 0,1 mg/kg, lalu 5-50

ug/kg/menit
Nitroglyserine
Phentolamine
Daftar pustaka

1. UKK Pediatrik Gawat Darurat IDAI 2005-2008. Kumpulan materi pelatihan

resusitasi pediatrik tahap lanjut.
2. Nadel S, Nisson NT, Ranjit S. Recognition and initial management of shock.
Dalam: Nichols DG, penyunting. Roger’s textbook of pediatric intensive care.
Edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2008. h. 372-83
3. Smith L, Herman L. Shock states. Dalam: Fuhrman BP, Zimmerman J,
penyunting. Pediatric critical care. Edisi ke-3. Philadelphia: Mosby; 2006. h. 394-
410
4. American Heart Association. 2005. American Heart Association (AHA)
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency
Cardiovascular Care
(ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Pediatric Advanced Life Support.
Pediatrics 2006; 117; 1005-28.
5. Shann F. Drug Doses. Edisi ke-12. Victoria: Collective Pty Ltd; 2003.
6. Millar KJ. Circulatory Support. Dalam: Morton MS, penyunting. Pediatric
Intensive Care. Oxford: Oxford University Press; 1997. h. 152-183.
7. Carcillo JA, Fields AI. Task force Committee Members: Clinical practice
variables for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic
shock. Crit Care Med 2002; 30: 1365-78.