KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PEKANBARU

TATA CARA PENULISAN VISUM ET REPERTUM

A. Pendahuluan:
1. Kop surat RS/Puskesmas/Klinik/Balai Pengobatan dll
2. Tulisan “Pro Justitia” (Untuk Keadilan).
3. Judul surat “VISUM ET REPERTUM”.
4. Nomor surat (disesuaikan dengan tempat pelayanan medis korban diperiksa).
5. Nama dokter pemeriksa dan spesialisasi.
6. Asal permintaan ( kepolisian sektor mana, resor mana atau daerah mana).
7. Nomor dan tanggal surat permintaan.
8. Waktu, tanggal dan lokasi pemeriksaan di RS.
9. Identitas korban (Nama, umur, jenis kelamin, kebangsaan, agama, pekerjaan, dan alamat).
B. Isi dari Visum et Repertum:
1. Anamnesa:
 Waktu antara kejadian dan pemeriksaan (berapa jam/hari)
 Pengakuan korban (kronologis kejadian)
 Daerah perlukaan
 Berapa kali (frekuensi)
 Alat yang digunakan
 Dikenal atau tidak, serta hubungan korban dengan pelaku (misalnya: tetangga, teman,
paman dll)
 Keluhan korban/pasien
2. Keadaan umum dan tanda-tanda vital (anak dibawah 12 tahun tambahkan berat badan).
3. Deskripsi luka :
a. Lokasi dan koordinat luka (dua kordinat X dan Y, kecuali daerah tertentu).
b. Karakteristik luka (Jenis luka, dan warna luka)
c. Ukuran luka
d. Jarak antar kedua luka/meliputi area seluas …(jika luka lebih dari satu)
4. Pemeriksaan penunjang (hasil Rontgen, USG, Laboraturium, dll yg Abnormal).
5. Tindakan medis atau pemberian terapi (misalnya: penjahitan luka, pemasangan infus atau
pemberian obat-obatan).
6. Kelanjutan penanganan medis setelah diperiksa (misalnya: korban di pulangkan, dirawat,
dirujuk, dikonsul dll).
C. Kesimpulan, berisi
 Jenis kelamin, Umur.
 Pada pemeriksaan di temukan (deskripsi hanya jenis dan lokasi luka).
 Jenis kekerasan
 Kualifikasi luka dan derajat luka.

Pekanbaru, Maret 2017

Kasubbid Yanmed Dokpol
TTD
Supriyanto, AMK
Kompol Nrp. 80061202