Pedoman Mutu Dan Kinerja Puskesmas 2019

PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA(MANUAL MUTU)

DI UPTD PUSKESMAS JIKEN
TAHUN 2019
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora –Cepu Km,13
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmatnya,maka buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja di UPTD Puskesmas Jiken dapat
diselesaikan.
Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan dasar yang amat penting di
Indonesia.Pelayanan kesehatan yang bermutu yang berorientasi pada kepuasan pelanggan atau
pasien menjadi strategi utama bagi organisasi kesehatan di Indonesia. Salah satu strategi yang
paling tepat dalam mengantisipasi adaya persaingan terbuka melalui pendekatan mutu kesehatan
yang berorientasi pada proses pelayanan bermutu, dan hasil pelayanan kesehatan sesuai dengan
keinginan pelanggan atau pasien.
Penilaian keberhasilan Puskesmas dapat dilakukan oleh internal organisasi Puskesmas
yaitu berupa penilaian Kinerja Puskesmas mencakup Managemen Sumber Daya Tenaga, alat,
obat, keuangan dan sistem informasi managemen Puskesmas. Untuk menjamin bahwa perbaikan
mutu, peningkatan kinerja dan penerapan managemen resiko dilaksanakan secara
berkesinambungan, maka perlu dilaksanakan penilaian oleh pihak eksternal dngan menggunakan
standar yang telah ditetapkan melalui mekanisme akreditasi.
Pedoman ini merupakan acuan minimal bagi karyawan di UPTD Puskesmas Jiken serta
pihak yang terkait,sehingga untuk penerapannya dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan
kemampuan Puskesmas.
Kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan kepada Tim Penyusun yang berperan
dalam penyusunan pedoman ini.
Kami mengharapakan saran serta dukungan dari berbagai pihak untuk penyempurnaan
pedoman ini,sehingga dapat mewujudkan mutu dan kinerja Puskesmas yang optimal sesuai peran
dan fungsinya sehingga pelayanan yang diberikan lebih bermutu dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita
semua,Amin.
Blora, Januari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS JIKEN
KABUPATEN BLORA
BASRI, S.Kep, M.Si

NIP. 106702041985111001
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL 1
KATA PENGANTAR 2
DAFTAR ISI 3
BAB I PENDAHULUAN 4
A. Latar Belakang 4
B. Tujuan 9
C. Landasan Hukum dan Acuan 9
D. Istilah dan Definisi 13
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN 14
A. Persyaratan Umum 14
B. Pengendalian Dokumen 14
C. Pengendalian Rekaman 17
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN 19
A. Komitmen Manajemen 19
B. Fokus Pada Sasaran / Pasien 19
C. Kebijakan Mutu 19
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kebijakan /
Mutu 20
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi 23
F. Ketua Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu 23
G. Komunikasi Internal 24
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum 25
B. Masukan Tinjauan Manajemen 25
C. Luaran Tinjauan Manajemen 26
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya 27
B. Manajemen Sumber daya Manusia 27
C. Infrastruktur 27
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas 29
B. Pelayanan Klinik ( Upaya Kesehatan Perseorangan) 35
BAB VII PENUTUP 48
3
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Jiken
Alamat : Jl. Blora –Cepu Km.13
Telepon : (0296) 525275, 5300521
Wilayah kerja puskesmas Jiken terdiri dari 11 desa dengan luas wilayah keseluruhan
14,85 km2. Adapun 11 Desa tersebut adalah Desa Jiken, Desa Cabak, Desa Nglobo, Desa
Genjahan, Desa Nglebur, Desa Janjang, Desa Bleboh, Desa Jiworejo, Desa Singonegoro,
Desa Ketringan Dan Desa Bangowan
1.1 Visi dan Misi
a.Visi
Menuju masyarakat kecamatan jiken sehat dan Mandiri
b.Misi
1) Memberikan Pelayanan Kesehatan Dasar yang Berkualitas Sesuai Dengan
Standart Pelayanan.
2) Meningkatkan Pemberdayaan Kesehatan Masyarakat
3) Mempermudah Akses dan Keterjangkauan Masyarakat terhadap Pelayanan
Kesehatan
4) Mengutamakan Kepuasan Pelanggan
1.2 Tujuan
1) Meningkatkan upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas dan jaringannya
sesuai standart dan prosedur
2) Meningkatkan peran serta masyarakat dalam mewujudkan masyarakat yang
mandiri untuk hidup sehat
3) Menumbuhkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu,keluarga dan
masyarakat
4) Mengembangkan kompetensi dan meningkatkan fasilitas,sarana dan
prasarana puskesmas sehingga mampu memberikan pelayanan kesehatan
secara optimal dan berkualitas
1.3 Motto
Melayani dengan sepenuh hati
1.4 Peraturan Internal

1. Mentaati peraturan perundangundangan yang berlaku
2. Mentaati jam kerja dibuktikan dengan finger print
3. Mentaati peraturan tentang pakaian dinas dan atribut kerja
12
4. Mengikuti apel pagi dan siang
5. Ijin atasan langsungbila meninggalkan kantor padajam kerja dan jika tidak masuk
kerja harus ada surat ijin secara tertulis
6. Melaksanakan tugas sesuai dengan SOP, tupoksi dan melaporkan administrasi
hasil kegiatan setiap bulan tanggal 5 bulan berikutnya.
7. Setelah melaksanakan kegiatan rapat diluar instansi segera melaporkan hasil rapat
1.5 Budaya Malu
1. Malu terlambat masuk kantor
2. Malu tidak ikut apel
3. Malu pulang sebelum waktunya
4. Malu tidak masuk kerja tanpa alasan
5. Malu sering meninggalkan kantor tanpa alasan
6. Malu sering minta ijin tidak masuk kerja
7. Malu berperilaku dan berbicara tidak sopan
8. Malu berbuat tidak jujur
9. Malu bila tugas tidak terlaksana tepat waktu
10. Malu bila tidak memelihara kebersihan di lingkungan kantor
1.6 Tata Nilai
Untuk mendorong motivasi kerja dan kesungguhan dalam mencapai kinerja
akan diperlukan suatu nilai-nilai yang disepakati bersama .
Tata nilai tersebut adalah :
1. Santun
Santun dalam melayani pasien
2. Edukatif
Selalu mengembangkan inovasi dan keilmuan sesuai bidangnya guna
memperbaiki pelayanan
3. Harmonis
Selalu menjalin kerjasama yang baik diantara semua karyawan di UPTD
Puskesmas Jiken
4. Amanah
Mendapatkan kepercayaan dari masyarakat untuk melaksanakan pelayanan
kesehatan
5. Tanggap
Berespon cepat dan tepat terhadap segala permasalahan kesehatan
6. Ikhlas
Menjalankan tugas sesuai tupoksinya
2. Kebijakan Mutu
3
Puskesmas Jiken bertekad mewujudkan Puskesmas yang berkualitas menuju masyarakat
mandiri untuk hidup sehat dengan berorientasi kepada kepuasan pelanggan
Untuk mendukung komitmen tersebut, Puskesmas Jiken mempunyai Kebijakan
Mutu sebagai berikut :
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan.
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional.
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu dan
berkesinambungan.
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian
3. Proses Pelayanan
Fasilitas adalah sarana yang dimiliki Puskesmas Jiken untuk memberikan pelayanan
kesehatan tingkat pertama kepada masyarakat. Adapun fasilitas yang dimiliki yaitu :
1. Fasilitas Rawat Jalan
1) Pelayanan Umum
2) Pelayanan KIA-KB
3) Pelayanan Gigi
4) Pelayanan P3M
5) Pelayanan Konseling
6) Pelayanan Hatra
7) Pelayanan Farmasi
2. Fasilitas Rawat Darurat
a. Unit Gawat Darurat (UGD)
3. Fasilitas Rawat Inap
a. Rawat Inap
b. PONED dan Ruang Nifas
4. Fasilitas Penunjang
a. Laboratorium
b. Pusling
Program adalah upaya yang dilaksanakan puskesmas untuk melaksanakan fungsinya
sebagai Pusat Pembangunan Berwawasan Kesehatan dan Pusat Pemberdayaan Keluarga dan
Masyarakat. Program yang dilaksanakan oleh PuskesmasJiken meliputi :
A. Upaya Kesehatan Essensial
1. Promosi Kesehatan Masyarakat
2. Kesehatan Ibu dan Anak- keluarga Berencana
3. Upaya Penyehatan Lingkungan, Kesehatan olahraga dan upaya Kesehatan kerja
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
6. Perkesmas
3
7. Penyakit Tidak menular: Upaya Kesehatan Jiwa, HT, Diabet
B. Upaya Kesehatan lainnya

1. Imunisasi
2. Surveylains Penyakit dan KLB
3. Penyakit Tidak Menular
4. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Pengobatan Tradisional
6. Upaya Kesehatan Lanjut Usia
7. Upaya Kesehatan Sekolah
C. Manajemen Puskesmas
Manajemen Puskemas meliputi:
1) Perencanaan
2) Pelaksanaan – pengendalian
3) Pengawasan - pertanggungjawaban, yang harus dilaksanakan secara terkait dan
berkesinambungan.
Perencanaan yang dimaksud adalah kegiatan perencanaan tingkat Puskesmas,
pelaksanaan-pengendalian adalah rangkaian kegiatan mulai daripengorganisasian,
penyelenggaraan, pemantauan antara lain pemantauan wilayah setempat/PWS dengan
data dari SIK ( Sistem Informasi Kesehatan ) dalam forum Lokakarya Mini
Puskesmas.
Adapun pengawasan-pertanggungjawaban adalah kegiatan pengawasan internal
dan eksternal serta akuntabilitas petugas. Seluruh rangkaian kegiatan manajemen
tersebut harus dilaksanakan secara terpadu dan berkesinambungan.
A. Kepemimpinan
Pelaksanaan 2 fungsi Puskesmas;
(a) Menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat Pertama di wilayah
UPTD Puskesmas Jiken.
(b) Menyelenggarakan Upaya Kesehatan Perseorangan tingkat Pertama di
wilayah UPTD Puskesmas Jiken
B. Manajemen Program
1. Perencanaan
Adapun tahapan – tahapannya adalah sebagai berikut :
a. Tahap Persiapan
 Membentuk Tim PTP
 Penjelasan Pedoman PTP
 Adanya kebijakan dan pengarahan yang telah ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan/Kota, Dinas Kesehatan propinsi dan Departemen Kesehatan.
b. Tahap Analisis Situasi
3
Pengumpulan data umum dan data khusus
Data Umum : format 1 sampai format 6
Data Khusus : format 7 sampai format 12
c. Tahap Penyusunan Rencan Usulan Kegiatan (RUK)
Perlu memperhatikan hal – hal sebagai berikut:
1) Bertujuan untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada
periode sebelumnya dan memperbaiki program yang masih bermasalah.
2) Disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah UPTD Puskesmas
Jiken dan kemampuan Puskesmas.
Adapun langkah – langkahnya adalah sebagai berikut :
1) Analisa masalah
 Identifikasi Masalah ( dikelompokkan menurut jenis program,
cakupan, mutu, ketersediaan sumber daya )
 Manetapkan urutan prioritas masalah
Dengan berbagai macam metode seperti criteria matriks, MCUA,
Hanlon, CARL, 3-H 1P.
 Merumuskan masalah
Dengan 5W + 1 H
 Mencari akar penyebab masalah
Dengan metode Ishikawa ( tulang ikan ) atau pohon masalah
Kemungkinan penyebab berasal dari:
a) Input : jenis dan jumlah alat, obat, tenaga serta prosedur kerja
manajemen alat, obat dan dana
b) Proses : frekuensi, kepatuhan pelayanan medis dan non medis
c) Lingkungan
Dengan kategori (man,money,material,methode/apa,bagaimana,
mengapa,dimana)
2) Penyusunan RUK
Meliputi upaya kesehatan essensial, upaya kesehatan pengembangan,
upaya kesehatan perseorangan adapun kegiatannya mencakup:
 Kegiatan tahun yang akan datang ( kegiatan rutin,sarana prasarana,
operasional dan hasil analisis masalah )
 Kebutuhan sumber daya berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
ada tahun ini
 Rekapitulasi RUK dan sumber daya yang dibutuhkan dalam format
RUK
d. Tahap Penyusunan Pelaksanaan Kegiatan ( RPK )
Langkah – langkahnya adalah sebagai berikut :
 Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui
3
 Membandingkan alokasi kegiatan dengan RUK yang diusulkan dan
situasi pada saat penyusunan RPK
 Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan lokasi
pelaksanaan
 Mengadakan Lokakarya Mini Tahunan untuk membahas kesepakatan
RPK
 Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks
Hasil dari perencanaan disosialisasikan pada saat Lokakarya Mini Internal dan
Eksternal
2. Pelaksanaan Pengendalian
adalah proses penyelenggaraan, pemantauan serta penilaian terhadap
kinerja penyelenggaraan rencana tahunan Puskesmas, baik rencana tahunan
upaya kesehatan esensial maupun rencana tahunan upaya kesehatan
pengembangan, dalam mengatasi masalah kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas.
Langkah-langkah pelaksanaan dan pengendalian adalah sebagai berikut :
a. Pengorganisasian .
Ada dua macam pengorganisasian yang harus dilakukan. Pertama,
pengorganisasian berupa penentuan para koordinaor, para
penanggungjawab dan para pelaksana untuk setiap kegiatan serta untuk
setiap satuan wilayah kerja. Kedua, pengorganisasian berupa
penggalangan kerjasama tim secara lintas program.
b. Penyelenggaraan
Untuk dapat terselenggaranya rencana tersebut perlu dilakukan kegiatan
sebagai berikut :
1) Mengkaji ulang rencana pelaksanaan yang telah disusun terutama yang
menyangkut jadwal pelaksanaan, target pencapaian, lokasi wilayah
kerja dan rincian tugas para penanggungjawab dan pelaksana.
2) Menyusun jadwal kegiatan bulanan untuk tiap petugas sesuai dengan
rencana pelaksanaan kegiatan yang telah disusun. Beban kegiatan
Puskesmas harus terbagi habis dan merata kepada seluruh petugas.
3) Menyelenggarakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan.
c. Pemantauan
Kegiatan pemantauan dilakukan dengan melakukan telaah
penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang dicapai baik secara internal
maupun eksternal.
d. Penilaian Kegiatan
3
dilakukan pada akhir bulan maupun akhir tahun anggaran sesuai dengan
cara Penilaian Kinerja Puskesmas berdasarkan Pedoman Penilaian Kinerja
Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten Blora .
4. Pengawasan pertanggungjawaban
adalah proses memperoleh kepastian atas kesesuaian penyelenggaraan dan pencapaian
tujuan Puskesmas terhadap rencana dan peraturan perundang-undangan serta berbagai
kewajiban yang berlaku.
a. Pengawasan
Pengawasan dibedakan menjadi internal dan eksternal. Pengawasan internal
dilakukan secara melekat oleh atasan langsung, adapun pengawasan eksternal
dilakukan oleh masyarakat, dinas kesehatan kabupaten/kota serta berbagai institusi
pemerintah terkait. mencakup aspek administratif, keuangan dan pelayanan.
Apabila ditemukan adanya penyimpangan baik terhadap rencana, standar, peraturan
perundangan maupun berbagai kewajiban yang berlaku perlu dilakukan pembinaan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Pertanggungjawaban
Pada setiap akhir tahun anggaran, Kepala Puskesmas harus membuat laporan
pertanggungjawaban tahunan yang mencakup pelaksanaan kegiatan, serta perolehan
dan penggunaan berbagai sumberdaya termasuk keuangan dan laporan akuntabilitas
(LAKIP).
5. Manajemen Kefarmasian
Manajemen kefarmasian bertujuan untuk menjamin kelangsungan ketersediaan
obat dan perbekalan kesehatan dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas.
6. Manajemen sarana, prasarana dan peralatan
Manajemen sarana, prasarana dan peralatan bertujuan untuk menjamin pelayanan
terselenggara secara optimal. Ruang lingkup manajemen tersebut meliputi
pemeliharaan secara periodik termasuk dilakukannya kalibrasi.
7. Sistem Informasi
Meliputi pencatatan, pelaporan dan analisa data sebagai pendukung perencanaan
Puskesmas. Adapun sistem informasi yang digunakan adalah Sistem informasi
manajemen Puskesmas (SIMPUS) maupun SIK (Sistem Informasi Kesehatan) yang
terintegrasi dan terpadu dalam sistem informasi kesehatan daaerah dan nasional.
3
8. Mutu Pelayanan
Adapun struktur Tim Manajemen Mutu di UPTD Puskesmas Jiken adalah sebagai
berikut :
KEPALA PUSKESMAS JIKEN

BASRI, S.Kep,M.Si
KETUA MANAJAMEN MUTU

drg. DEVI ALVIANI
TIM PMKP
SEKRETARIS
KETUA : dr. SYURDIYANTI M.K
DIAH AYU DITA RAMADHANI
SEKRET : ANITA WIJAYANTI
TIM PPI TIM AUDIT INTERNAL

KETUA : dr. SYURDIYANTI M.K KETUA : DADANG KUN
SEKRET : LUKMANTO SEKRET : LUTFIA A.
TIM AUDIT KLINIS

KETUA : dr. IWAN ADIL W
SEKRET : MASRIAH
TIM MUTU ADMEN TIM MUTU UKM TIM MUTU UKP
Dengan tugas pokok dan fungsi sebagai berikut :

A. URAIAN TUGAS KETUA TIM MANAJEMEN MUTU
1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu sesuai standar.
2. Fungsi : Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.
3. Uraian Tugas :
a. Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu.
b. Menyusun Program Indikator Mutu.
c. Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program peningkatan
mutu.
d. Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
e. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
f. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu.
g. Melaksanakan kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen
h. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.
i. Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan tim terkait dalam
pembuatan RCA dan FMEA.
3
j. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
kendali mutu.
B. URAIAN TUGAS SEKRETARIS MANAJEMEN MUTU

1. Tugas Pokok : Membantu Ketua Tim dalam melaksanakan kegiatan
peningkatan mutu sesuai standart
2. Fungsi : Melaksanakan kegiatan pengelolaan dokumen mutu
3. Uraian tugas :
a. Membantu Ketua Tim Mutu dalam berkoordinasi dengan tim terkait.
b. Menyiapkan dan membuat dokumen yang diperlukan dalam kegiatan mutu dan kinerja
Puskesmas
c. Membantu Dokumen Kontrol dalam mengelola dokumen di Puskesmas
C. URAIAN TUGAS TIM PMKP

Dijabarkan tersendiri dalam SK Tim PMKP
D. URAIAN TUGAS TIM PPI
Dijabarkan tersendiri dalam SK Tim PPI
E. URAIAN TUGAS TIM AUDIT KLINIS
Dijabarkan tersendiri dalam SK Tim Audit Klinis
F. URAIAN TUGAS TIM AUDITOR INTERNAL
1.Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan audit di lingkup internal.
2. Fungsi : Memonitoring pelaksanaan kegiatan.
3. Uraian Tugas :
a. Menyusun program Audit
b. Mengkoordinasi rapat Audit (Ruang lingkup, metode, teknik, kriteria dan aturan )
c. Mempersiapkan data / dokumen pendukung dan pertanyaan untuk audit.
d. Melaksanakan audit sesuai dengan rencana.
e. Melakukan audit sesuai ruang lingkup audit yang ditetapkan.
f. Mencatat bukti-bukti ketidaksesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu.
g. Menginformasikan kepada auditee terkait tentang ketidaksesuaian dan keadaan
yang tidak memuaskan selama pelaksanaan audit mutu internal.
h. Membuat laporan pelaksanaan audit.
G. URAIAN TUGAS TIM MUTU MANAJEMEN

a. Tugas Pokok : Menyusun perencanan kegiatan di Puskesmas
b. Fungsi : Menganalisa kebutuhan dalam peningkatan mutu
c. Uraian Tugas :
a. Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat puskesmas sesuai Pedoman
Pelaksanaan manajemen Puskesmas
3
b. Melaksanakan penyusunan profil di puskesmas sesuai Pedoman Pelaksanaan
manajemen Puskesmas
c. Melaksanakan Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas sesuai Pedoman
pelaksanaan manajemen Puskesmas
d. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatannya sesuai Pedoman Pelaksanaan
manajemen Puskesmas
e. Menyusun kegiatan pemantauan, pemeliharaan sarana dan prasarana di Puskesmas
f. Memfasilitasi kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan mutu.
g. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan
kerja.
h. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non fisik yang
dapat membahayakan keselamatan kerja dan meningkatkan resiko keselamatan bagi
pasien.
i. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik sesuai
standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan petugas,pasien dan
keluarga dalam meminimalkan resiko.
H. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKM (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKM
2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring Program Essensial dan
Program Pengembangan
3. Uraian Tugas :
a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKM .
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang UKM.
c. Memantau secara periodik pencapaian program UKM.
d. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas dan kader.
e. Melakukan koordinasi kepada pelaksana program terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
f. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas dan
sosialisasi eksternal.
g. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu UKM baik internal atau eksternal puskesmas
h. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator penilaian kinerja.
I. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKP (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKP
2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring semua unit pelayanan
3
3. Uraian Tugas :
a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKP
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang UKP.
c. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas.
d. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
e. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas
tentang koordinasi tim interprofesi.
f. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu UKP baik internal atau eksternal puskesmas.
g. Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety dengan unit terkait.
h. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen risiko.
i. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.
j. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator pelayanan.
k. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.
l. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien.
m. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
n. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.
Mutu Pelayanan di UPTD Puskesmas Jiken diukur berdasarkan Indikator mutu
masing masing layanan Admen, UKP, UKM dan 6 sasaran Keselamatan pasien
adapun indikator – indikator mutu di UPTD Puskesmas Jiken adalah sebagai
berikut :
a) 6 Sasaran Keselamatan pasien
Pengukuran 6 Sasaran Keselamatan pasien 2018
SASARAN
NO INDIKATOR STANDART
KESELAMATAN PASIEN
1 Identifikasi pasien dengan Kepatuhan melakukan identifikasi 100%
benar pasien di unit Rawat jalan
2 Meningkatkan komunikasi Kepatuhan melakukan transfer 100%

yang efektif pasien/operan jaga unit rawat inap
3 Meningkatkan keamanan obat Kepatuhan pelaksanaan 5 benar 100%
3
obatan yang harus diwaspadai dalam pemberian obat
4 Memastikan lokasi pembedahan Kepatuhan terhadap pelaksanaan

yang benar, Prosedur yang benar prosedur tindakan yang kritis 100%
5 Mengurangi resiko infeksi Kepatuhan melakukan Hand Hygiene 100%

akibat perawatan Kesehatan dengan Benar di UGD
6 Mengurangi resiko cedera pasien Kepatuhan melakukan kajian jatuh pada 100%
akibat Terjatuh pasien
DEFINISI OPERASIONAL :
1. Kepatuhan melakukan identifikasi pasien di unit Rawat jalan.
Judul Kepatuhan melakukan identifikasi pasien di unit Rawat jalan.
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan pasien
Tujuan Agar tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien
Definisi Operasional Melakukan identifikasi pasien sesuai SOP nya
Frekuensi Pengumpulan Setiap hari

data
Periode Analisa Triwulan
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi sesuai SOP
Denominator Jumlah pasien yang datang di pendaftaran rawat jalan

Sumberdata Rekam medis
Standart 100%
Penangung jawab Petugas pendaftaran
pengumpulan data
2. Kepatuhan melakukan transfer pasien/ operan jaga unit rawat inap.

Judul Kepatuhan melakukan transfer pasien/ operan jaga unit rawat
inap.
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan pasien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam transfer pasien

/operan jaga unit rawat inap
Definisi Operasional Kepatuhan melakukan transfer pasien/ operan jaga unit rawat
inap sesuai dengan SOP.
data
3
Periode Analisa Triwulan sekali
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan operan jaga
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
Sumberdata Instrumen pengukuran /buku operan jaga
Standart 100%
Penangung jawab Petugas rawat inap
pengumpulan data
3. Kepatuhan pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat.
Judul Kepatuhan pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat.
Tujuan Agar tidak terjadi kesalahan pemberian obat
Definisi Operasional Kepatuhan melaksanakan 5 benar dalam pemberian obat.

data
Periode Analisa triwulan sekali
Numerator Jumlah resep yang dilakukan 5 benar
Denominator Jumlah seluruh resep
Sumberdata Resep
Standart 100%
Penangung jawab Petugas farmasi
pengumpulan data
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan prosedur tindakan yang kritis.

Judul Kepatuhan terhadap pelaksanaan prosedur tindakan yang kritis.
Tujuan Agar tidak terjadi kesalahan dalam Memastikan Lokasi Pembedahan

yang benar, Prosedur yang benar
Definisi Operasional Kepatuhan terhadap pelaksanaan prosedur tindakan yang kritis
sesuai dengan SOP

data
3
Numerator Jumlah kumulatif pasien UGD yang dilakukan pengukuran
Kepatuhan terhadap pelaksanaan prosedur tindakan yang kritis
Denominator Jumlah semua pasien dengan tindakan kritis
Sumber data Instrumen pengukuran
Standart 100%
Penangung jawab Petugas UGD
pengumpulan data
5. Kepatuhan Melakukan Hand Hygiene dengan Benar di UGD
Judul Kepatuhan Melakukan Hand Hygiene dengan Benar di UGD

Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan.
Tujuan Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan
Definisi Operasional Kepatuhan Melakukan Hand Hygiene dengan Benar di UGD

sesuai SOP pada pasien yang akan dilakukan tindakan hecting
Frekuensi Pengumpulan Setiap Hari
data
Numerator Jumlah petugas yang melakukan Hand hygiene sesuai SOP
Denominator Jumlah seluruh petugas
Sumber data Daftar Tilik SOP Hand hygiene
Standart 100%
pengumpulan data
6. Kepatuhan Melakukan kajian jatuh pada pasien

Judul Kepatuhan Melakukan kajian jatuh pada pasien
Tujuan Mengurangi Resiko cedera Pasien akibat Terjatuh
Definisi Operasional Kepatuhan Melakukan kajian jatuh pada pasien UGD dengan
menggunakan MORSE FALL SCALE
Frekuensi Pengumpulan Per Hari
data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan kajian jatuh
Denominator Jumlah seluruh pasien UGD
3
Sumber data Lembar Triase UGD
Standart 100%

pengumpulan data
b) Indikator Mutu Pelayanan Klinis UKP dan ADMEN

JENIS
NO INDIKATOR STANDART
PELAYANAN
Tempat
1 Kepuasaan Pelanggan 80%
Pendaftaran
Kelengkapan pengisian rekam
2 Rekam Medis 100%
medis
3 Polayanan Umum Pengukuran vital sign 60%
Pelayanan Pelayanan pencabutan gigi susu
4 Kesehatan Gigi dengan anestesi topikal ≤15 80%
dan Mulut menit
Waktu tunggu pelayanan
Obat jadi≤ 15 menit 75%
5 Farmasi
6 Laboratorium Pemakaian APD 75%

Waktu tanggap pelayanan
7 Pelayanan UGD
pasien kegawatan< 5 menit 80%
8 Pelayanan Rawat Kejadian pulang paksa ≤ 5%
Inap
9 Pelayanan KIA Screening HIV dan HBsAg 70%
/KB
10 PONED Dilakukan IMD pada 75%
persalinan
11 Adminstrasi dan a. Ketepatan waktu 100%
manajemen pengurusan gaji
berkala
b. Tingkat kepuasan 1 kali dalam setahun
pasien terhadap
pelayanan puskesmas
3
I. TEMPAT PENDAFTARAN
Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran
Judul Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan loket pendaftaran yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di loket
pendaftaran
Denominator Jumlah pasien yang puas terhadap pelayanan loket pendaftaran
(minimal n = 20)
Sumberdata Kotak kepuasan pelanggan
Standart 80%
Penangung jawab Tim Penanganan Keluhan
pengumpulan data
II. REKAM MEDIS

Kelengkapan Pengisian rekam Medis
Judul Kelengkapan Pengisian rekam Medis

Dimensi Mutu Kesinambungan layanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam kelengkapan
informasi rekam medic
Definisi Operasional Rekam medic yang lengkap adalah rekam medic yang telah
diisi lengkap oleh petugas setelah selesai pelayanan atau setelah
pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume
data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah rekam medik 1 bulan yang diisi lengkap
3
Denominator Jumlah seluruh rekam medik
Sumberdata Form kelengkapan rekam medis
Standart 100%
Penangung jawab Penangung jawab rekam medik
pengumpulan data
III. PELAYANAN UMUM

Pengukuran lengkap vital sign : tekanan darah, suhu badan, nadi/HR, pernafasan
Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum

Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli umum yang mampu
Definisi Operasional Pengukuran lengkap vital sign : tekanan darah, suhu badan,
nadi/HR, pernafasan

data
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di poli
umum
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan poli umum
(minimal n = 20)
Sumberdata Kotak kepuasan pelanggan
Standart ≥ 90%
Penangung jawab Tim Penanganan Keluhan
pengumpulan data
IV. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Pelayanan anestesi lokal pada gigi susu kurang dari 15 menit
Judul Pelayanan anestesi lokal pada gigi susu kurang dari 15 menit
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli gigi yang mampu
pelayanan yang diberikan terhadap pelayanan anestesi lokal
pada gigi susu kurang dari 15 menit
3
data
Numerator Jumlah kumulatif pelayanan anestesi lokal pada gigi susu
kurang dari 15 menit rerata poin kepuasan pelanggan di poli
gigi selama sebulan
Denominator Jumlah sampling 20 pasien
Sumberdata -
Standart 80%
Penangung jawab Penanggung jawab BP umun
pengumpulan data
V. PELAYANAN KIA / KB
Skreening HIV dan HbsAg pada bumil
Judul Skreening HIV dan HbsAg pada bumil

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli KIA / KB yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan dan keselamatan pasien
pelayanan yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan

data
Numerator Jumlah kumulatif Skreening HIV dan HbsAg pada bumil di
poli KIA / KB
Denominator Jumlah seluruh Skreening HIV dan HbsAg pada bumil poli
KIA / KB (minimal n = 15)
Sumberdata Indikator mutu
Standart 70%
Penangung jawab Tim keselamatan pasien
pengumpulan data
VI. FARMASI
Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
3
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan farmasi adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep samapai dengan menerima obat jadi
Frekuensi Pengumpulan Per bulan
data
Numerator Jumlah resep yang terlayani kurang dari 15 menit dalam 1
bulan
Denominator Jumlah sampling 50 resep obat jadi dalam 1 bulan
Sumberdata Form indicator mutu pelayanan farmasi
Standart ≤ 15 menit
Penangung jawab Penanggung Jawab farmasi
pengumpulan data
VII. LABORATORIUM
Pemakaian APD lengkap
Judul Pemakaian APD lengkap

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan laboratorium yang mampu
Definisi Operasional APD adalah alat standart yang digunakan petugas untuk
melindingi dari penularan penyakit berupa: jas lab, masker,
sepatu tertutup, handscoen
data
Numerator Jumlah pengunaan APD selama 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh yang dilayani laboratorium (minimal n = 20)
Sumberdata PMK 11 th 2017
Standart 75%
Penangung jawab Tim PMKP
pengumpulan data
VIII. PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

Waktu tanggap pelayanan di Gawat Darurat ≤ 5 menit terlayani, setelah pasien datang
Judul Waktu tanggap pelayanan pasien kegawatan di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
3
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan pasien kegawatan di gawat darurat
adalah kecepatan pasien kegawatan ( warna merah) dilayani
sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan ( menit )
data
Periode Analisa 6 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
pasien kegawatan sampai dilayani petugas kesehatan.
Denominator Jumlah seluruh pasien kegawatan
Sumberdata Form indikator mutu pelayanan UGD
Standart 80%
Penangung jawab Kepala Unit Gawat Darurat / Tim Mutu
pengumpulan data
IX. PELAYANAN RAWAT INAP

a. Kejadian Pulang Paksa
Judul Kejadian pulang paksa

Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan
puskesmas
Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
data
Periode Analisa 6 bulan
Numerator Jumlah apsien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalahm satu bulan
Standart ≤ 5%
Penangung jawab Penanggung Jawab Rawat Inap
pengumpulan data
X. PONED
Dilakukan Inisiasi menyusui dini persalinan
3
Judul Dilakukan Inisiasi menyusui dini persalinan
Dimensi Mutu Keselamatan dan standart pelayanan minimal
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan puskesmas terhadap pelayanan
persalinan dan target SPM
Definisi Operasional Inisiasi menyusui dini adalah menyusukan segera atau
memberikan pelukan bayi pertama pada ibu
data
Numerator Jumlah persalinan yang ada di puskesmas jiken selama 1 bulan
Denominator Jumlah IMD yang dilakukan pada setiap persalinan
Standart 75 %
Penangung jawab Penanggung Jawab PONED dan nifas
pengumpulan data
XI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

a. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
Judul Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

Dimensi Mutu Efektifitas dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian puskesmas terhadap kesejahteraan
pegawai
Definisi Operasional Usulan kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara
periodik sesuai peraturan kepagawaian yang berlaku ( UU No.
8/1974, UU No. 43/1999)
Frekuensi Pengumpulan Satu tahun
data
Periode Analisa Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulakan kenaikan
pangkat dalam satu tahun
Sumberdata Sub bag TU
Standart 100 %
Penangung jawab Ka. Sub. Bag TU
pengumpulan data
3
b. TINGKAT KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN
PUSKESMAS
Adalah terpenuhinya kebutuhan dan keingianan pasien oleh pelayanan kesehatan di
Puskesmas. Tingkat kepuasan pasien ini diukur berdasarkan cek list IKM di Puskesmas.
Kajian dokumentasi :
a. Check List tingkat kepuasan pasien dari pelayanan yang dinilai
b. Hasil penilaian tingkat kepuasan pasien
a) Indikator Mutu Pelayanan Kinerja / UKM

SKALA SKALA SKALA
NILAI
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3
AKHIR
Nilai 10 Nilai 7 Nilai 4
1 Drop out pelayanan ANC
< 10% 11-20% >20%
(K1-K4)
2 Inisiasi Menyusui Dini > 80% 60-80% < 60%
5 Kepatuhan terhadap tata
laksana epidemiologi > 80% 60-80% < 60%
kasus DBD
6 Penemuan penderita TB
> 80% 60-80% < 60%
paru
7 Frekuensi Pelaksanaan
> 80% 60-80% < 60%
Pemantauan PJB
8 Angka Bebas Jentik > 95% 90-95% < 90%
9 Kepatuhan terhadap
81-100% 51-80% < 50 %
standar ANC
NILAI AKHIR
1. DROP OUT PELAYANAN ANC ( K1 – K4 )
Adalah jumlah ibu hamil di kontak I pada tenaga kesehatan (K1) dikurangi jumlah ibu
hamil kunjungan ke 4 (K4) di wilayah kerja pada periode Januari sampai Desember 2019.
Jumlah (K1-K4)
Penghitungan : Jumlah Bumil x 100%
2. INISIASI MENYUSUI DINI

Adalah jumlah pertolongan persalinan yang dilakukan inisiasi menyusui dini pada bayinya
oleh tenaga kesehatan yang berkompeten tahun 2019
Target : > 80 %
3
3. TATA LAKSANA EPIDEMOLOGI KASUS DBD :
a. Setiap menemukan kasus DBD dilaporkan selambat – lambatnya dalam waktu 1 x 24
jam ke Dinas Kesehatan
b. Informasi penemuan kasusu DBD harus ditindaklanjuti dengan kegiatan penyelidikan
epidemologi ( PE) selambat – lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam setelah diterima
laporan
c. PE dilakukan dengan memeriksa minimal 10 rumah di sekitar rumah kasus ( radius
100 meter )
d. Hasil PE dilaporkan ke Dinas Kesehatan selambat – lambatnya dalam waktu 24 jam
e. Foging focus dilakukan 2 siklus dengan interval 1 minggu dalam radius 100 meter dari
rumah kasus.
Rumus :
Jumlah kasus DBD dengan tata laksana epidemologi sesuai ketentuan tahun ini
Jumlah kasus DBD yang ditemukan x 100%
4. PELAKSANAAN PJB dan Bebas Jentik

a. Pjb yang dilaksanakan oleh kader)
b. Semua Desa / kelurahan yang dilaksanakan oleh Kader
c. Dibuktikan dengan adanya rencana kegiatan yang meliputi SK tim Pelaksanaan PJB,
jadwal pelaksanaan dan serta laporana hasil kegiatan PJB
Cara menghitung :
- Frekuensi Pelaksanaan PJB
Jumlah rumah positif jentik x 100%

Jumlah rumah diperiksa
- Jumlah Rumah yang diperiksa
Jumlah rumah yang diperiksa selama 1 tahun

x 100%
Jumlah hari jumat pada tahun ini x jumlah posyandu x 5 kader x 10 rumah
- Angka bebas jentik :
Jumlah rumah yang diperiksa tidak ditemukan jentik nyamuk selama 1 tahun x 100%
Jumlah yang diperiksa selama 1 tahun
5. KEPATUHAN TERHADAP STANDART ANC
3
Adalah jumlah kunjungan ibu hamil yang mendapatkan pelayanan sesuai standart paling
sedikit 4 kali, dengan distribusi pelayanan minimal triwulan pertama kali, triwulan kedua 1
kali dan triwulan ketiga 2 kali.
Target : 100%
B. TUJUAN
Tujuan diterapkannya Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja (Manual Mutu) ini,
adalah :
 Memberikan arah bagi sistem pelayanan kesehatan di Puskesmas Jiken dalam
menerapkan sistem yang berlaku, dalam rangka melakukan perbaikan secara
berkelanjutan terhadap kinerja puskesmas serta untuk menjamin kepuasan pasien dan
pihak-pihak lain yang berkepentingan.
 Memelihara kesesuaian penerapan Sistem Manajemen Mutu yang memenuhi
persyaratan Akreditasi Puskesmas
C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindunagn Konsumen
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 sebagai Perubahan Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
8. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 Tentang Cuti
9. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulanagn Wabah
10. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tentang Tenaga Kesehatan
11. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan
atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah
12. Peraturan Pemerintah Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal
13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah
anatara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi, dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota
3
14. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 2007 tentang Kelembagaan Perangkat
Daerah
15. Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis
919/MENKES/PER/X/1993 tentang Kriteria Obat Yang Dapat Diserahkan Tanpa
Resep
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 876/MENKES/VIII/2001
tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 131/MENKES/SK/II/2004
tentang Sistem Kesehatan Nasional
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Tentang Ijin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik
Hk.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
161/MENKES/PER/I/2010 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum
Hk.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1464/MENKES/PER/X/I/2010 tentang ijin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
1018/MENKES/PER/V/2001 tentang Strategi Adaptasi Sektor KesehatanTerhadap
Dampak Perubahan Iklim
27. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan
Publik
28. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001/Tahun 2012 pasal 3
tentang System Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
29. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas
3
30. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/25/
M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
Unit Pelayanan Instansi Pemeintah
31. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun 2005 tentang
Rencana Strategi Nasional Penanggulangan Gangguan Penglihatan dan Kebutaan
Untuk Mencapai Vision 2020
32. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun 2006 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan Indra Penglihatan dan Pendengaran
33. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
879/MENKES/SK/XII/2006 tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan
Gangguan Pendengaran dan Ketulian Untuk Mencapai Tujuan Sound Hearing 2030
34. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1428/MENKES
/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan
Puskesmas
369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan
585/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di
Puskesmas
37. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 028/MENKES/SK/I/2011
tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medis Dasar
791/MENKES/SK/VIII/2008 tentang Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN)
2500/MENKES/SK/XII/2011 tentang Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN)
40. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/25/M.PAN/2/2012
tentang Pelayanan Publik
D. ISTILAH DAN DEFINISI

 Standar Pelayanan Kesehatan adalah ukuran baku dan tolok ukur yang
dipergunakan dalam penyelenggaraan dan penilaian kualitas pelayanan kesehatan
 Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (UPTD)
yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatau
wilayah kerja
 Puskesmas Rawat Jalan adalah Puskesmas yang melaksanakan 5 Upaya Wajib dan
pengembangan serta tidak mempunyai fasilitas Rawat Inap
 Pelayanan medik dasar adalah pelayanan medik yang dilakukan oleh penyelenggara
pelayanan kesehatan primer yang meliputi pelayanan 5 upaya wajib dan
pengembangan
3
 Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah layanan kesehatan yang diberikan
oleh medis dan paramedis yang telah mendapat wewenang di Puskesmas dan
jaringannya, termasuk Ponkesdes, Posyandu, dan Pustu
 Pelayanan kesehatan tingkat kedua adalah pelayanan kesehatan spesialistik yang
dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik di rumah sakit kelas B, C, D serta
RS Khusus (BKMM, RS Paru, RS Jiwa), rumah sakit swasta dan rumah bersalin
 Pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pelayanan kesehatan
subspesialistikyang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis
yang menggunakan pengetahuan dan teknologi subspesialistik di Rumah Sakit Tipe A
 Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas dan penuh tanggung jawab yang
dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat dalam
melaksanakan tugas-tugas dibidang pekerjaan tertentu(SK Mendinas No 45/U/2002)
 Sistem rujukan adalah suatu system penyelenggaraan pelayanan kesehatan dimana
terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah kesehatan
yang timbul
3
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
a. PERSYARATAN UMUM
Manajemen Puskesmas Jiken menentukan, mendokumentasikan, dan memelihara
Sistem Manajemen Mutu untuk memastikan bahwa seluruh aktivitas yang dilakukan serta
hasilnya memenuhi persyaratan yang ditentukan.
b. PENGENDALIAN DOKUMEN
a) Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu terhadap
kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus dikendalikan dan diperlakukan
sebagai bukti bahwa sistem manajemen mutu telah dilakukan efektif dan efisien.
b) Dokumen mutu yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam UPTD
Puskesmas Jiken harus berada di tempat yang telah ditentukan serta terjamin
keabsahannya. Setiap pemegang dokumen mutu bertanggung jawab untuk menjamin
bahwa hanya dokumen mutu yang masih berlaku saja yang digunakan, sedangkan
dokumen mutu yang tidak berlaku lagi harus segera disingkirkan.
c) Dokumen Control bertanggung jawab untuk memelihara Daftar Induk Dokumen, baik
Dokumen Internal maupun Dokumen Eksternal untuk menghindari penggunaan
dokumen yang tidak sah atau penggunaan dokumen kadaluwarsa tanpa ijin.
d) Dokumen Control bertanggung jawab atas penyimpanan semua dokumen mutu Asli,
baik yang masih berlaku maupun kadaluwarsa, yang meliputi dokumen mutu Asli
Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Instruksi Kerja, dan Formulir
1) Pengendalian Dokumen Internal
a. Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan tanggal berlaku
meliputi :
1. Pedoman Mutu;
2. Kebijakan Mutu;
3. Prosedur Mutu;
b. Dokumen Control harus memeriksa Pedoman Mutu, Kebijakan Mutu, dan Prosedur
Mutu untuk memastikan bahwa keseluruhannya masih berlaku.
c. Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen merupakan tanggung jawab
Dokumen Control .
d. Dokumen yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk dokumen dan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas, Wakil manajemen mutu menyimpan
14
formulir Asli untuk menunjukkan bahwa formulir tersebutlah yang berlaku dan
digunakan di unit kerja terkait.
e. Dokumen mutu Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan oleh Dokumen
Control, sedangkan semua salinannya dimusnahkan untuk menghindari penggunaan
yang tidak sesuai.
2) Sistem Penomoran
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Blora
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing – masing
disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan dalam penyusunan tata
naskah di UPTD Puskesmas Jiken.
3) Pengendalian Dokumen Eksternal
1. Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara lain :
a. Standar nasional/internasional;
b. Buku-buku panduan;
c. Undang – undang dan peraturan pemerintah;
d. Perda atau Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
2. Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal
dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
4) Tanggung Jawab Dan Wewenang
a. Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan perubahan atas
dokumen mutu yang sudah ada yang kemudian diserahkan kepada personel yang
berwenang untuk meninjau dan atau mengesahkannya.
b. Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/ mengesahkan dokumen mutu
internal adalah sebagai berikut:
Jenis
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
Dokumen
Pedoman Mutu, Penanggung Jawab Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
Kebijakan Mutu, dan Program/Unit bersama Ketua Tim
Prosedur Mutu Mutu
5) Distribusi Dokumen
 Dokumen Control
Bertanggung jawab atas distribusi dokumen seperti Pedoman Mutu, Kebijakan
Mutu dan Prosedur Mutu serta memelihara Daftar Distribusinya.
 Sekretaris Manajemen Mutu
Membantu tugas Dokumen Control.
 Ketua Manajemen Mutu
Menjamin bahwa dokumen mutu yang berlaku senantiasa tersedia di bagian atau
fungsi yang kegiatannya sangat erat kaitannya dengan sistem manajemen mutu.
 Kepala Puskesmas
18
Menyetujui / menolak dokumen mutu.
 Prosedur Mutu dan Instruksi Kerja yang didistribusikan harus sesuai dengan nomor
salinan yang telah ditetapkan (sama dengan nomor salinan dalam Pedoman Mutu).
6) Perubahan Dokumen
 Usulan perubahan dokumen mutu yang terjadi dapat berasal dari hasil audit internal
maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan, maupun inisiatif dari
personel internal. Setiap usulan perubahan tersebut dituangkan dalam formulir
Permintaan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.
 Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam Catatan Perubahan
yang menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan terhadap dokumen revisi
sebelumnya (misalnya, untuk dokumen dengan revisi 01 maka riwayat perubahan
tersebut menjelaskan perubahan yang terjadi antara revisi 00 dengan revisi 01,
demikian juga untuk revisi 02 dengan 01 dan seterusnya).
 Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan dimusnahkan,
sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan oleh Dokumen Control dan
diberi cap “KADALUWARSA”. Kemudian, Dokumen Control mendistribusikan
kembali dokumen tersebut dengan revisi baru.
 Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah sama dengan
dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh pejabat lain hanya dimungkinkan atas dasar
pertimbangan-pertimbangan tertentu.
7) Identifikasi Dokumen
Pedoman Umum dalam Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Jiken, sebagai
berikut :sesuai dengan pedoman Tata Naskah puskesmas Jiken( dalam daftar lampiran)
c. PENGENDALIAN REKAMAN
1. PENGENDALIAN ARSIP NON MEDIS
Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan SIK bertanggung jawab dalam hal identifikasi,
penyimpanan dan penyediaan arsip serta menjamin bahwa selama penyimpanan tidak
terjadi kerusakan dan/atau kehilangan arsip.
Tata cara pengelolaan arsip, penyimpanan sampai pemusnahannya dikelola oleh
Sekretaris Mutu yang bekerjasama dengan Kepala Sub Bag. Tata Usaha.
2. PENGENDALIAN REKAM MEDIS

a. Rekam Medis sebagai bukti kegiatan baik tertulis atau terekam tentang identitas,
anamnesa, diagnosa, tindakan medis, pengobatan dan penentuan fisik laboratorium
serta pemeriksaan penunjang lainnya yang diberikan kepada pasien baik yang
dirawat inap, rawat jalan, maupun layanan UGD harus dikumpulkan, disimpan dan
18
dipelihara secara sistematis sehingga merupakan sumber informasi yang efektif
bagi pelayanan kesehatan di PuskesmasJiken
b. Penanggung Jawab Rekam Medis yang ditunjuk adalah petugas loket, yang
bertugas mengecek kelengkapan rekam medis serta memelihara dan
mengendalikan rekam medis
c. Masa penyimpanan Rekam Medis ditentukan sesuai ketetapan yang berlaku
tentang pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas. Adapun rekam medis yang
berkaitan langsung dengan pasien (KRJ, Rekam medik pasien rawat inap)
masa penyimpannya selama 3 tahun. Sedangkan rekam medis yang tidak langsung
berkaitan dengan pasien, masa penyimpannnya selama 5 tahun.(SPJ dan BOK).
d. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal 2 tahun.
e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di unit masing – masing dan
pemegang program. Sedangkan master dokumen disimpan di bagian Administrasi.
18
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu organisasi dengan
maksud agar penyempurnaan secara terus-menerus pada semua aktivitasnya dapat terus
dilakukan, melalui :
1. Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil proses sebagaimana
ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan, pengukuran dan analisa juga dilakukan
dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah ditetapkan terhadap rekanan yang
memasok produknya ke organisasi, serta terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk
memperbaiki mutu pelayanan yang bisa diberikan kepada pelanggan.
2. Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi sistem manajemen
mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah ditetapkan berdasarkan persyaratan
standar, serta untuk memastikan bahwa sistem manajemen mutu yang diterapkan telah
ditinjau keefektifannya.
3. Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah dilakukan.
4. Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan terhadap proses, baik
yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong
perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus
berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini.
Untuk meningkatakan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap
sasaran – sasaran keselamatan pasien.
Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel berikut ini:
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien 100%
3. TidakTerjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan 100%
Keperawatan
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas ≥75%
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%
Tabel 1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien
24
Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, nomor rekam
medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberian obat,
pengambilan spesimen atau pemberian tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang
teridentifikasi tepat yang disurvei pada suatu unit pelayanan dibagi jumlah seluruh pasien
yang dilayani pada unit pelayanan tersebut.
Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat X 100%

Jumlah seluruh pasien yang dilayani
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan
identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang dilayani
oleh bagian kamar obat, rawat inap, ugd dan kamar bersalin PONED dikurangi kejadian
kesalahan pemberian obat dibagi jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan obat di
unit-unit tersebut.
Jumlah pasien yg dilayani – kejadian kesalahan pemberian obat

X 100%
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat
3. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu
melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang akan
mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi
kesalahan dalam pemberian prosedur. Pengukuran indikator dilakukan dengan cara
menghitung jumlah tindakan yang dilakukan dikurangi kejadian kesalahan prosedur
tindakan dibagi dengan seluruh tindakan medis yang dilakukan.
Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan – kejadian kesalahan prosedur
X 100%
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas UPTD Puskesmas Jiken wajib
menjaga kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 7 langkah dengan menggunakan
sabun dan air mengalir. Tujuh langkah Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) harus
dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu:
24
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara menghitung

jumlah petugas yang melakukan cuci tangan pakai sabun (CTPS) 7 langkah pada 5
keadaan tersebut di atas yang disurvei dibagi dengan jumlah petugas pelayanan klinis
yang disurvei.
Jumlah petugas yang melakukan CTPS 7 langkah pada 5 keadaan

X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Setiap pasien yang dirawat di UPTD Puskesmas Jiken dilakukan pengkajian terhadap
kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh. Pencegahan terjadinya pasien
jatuh dilakukan dengan cara:
a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap pasien yang
beresiko jatuh dengan memberi tanda pada tempat tidur ruang rawat inap.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan lingkungan
yang aman.
Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara menghitung
jumlah pasien yang dirawat dikurangi kejadian pasien jatuh dibagi dengan jumlah semua
pasien yang dirawat.
Jumlah pasien yg dirawat – kejadian pasien jatuh

X 100%
Jumlah semua pasien yang dirawat
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu menyatakan pandangan dan kebijakan manajemen terhadap mutu
yang sesuai dengan tujuan organisasi yaitu agar selalu dapat memenuhi harapan dan
memuaskan pelanggan, serta dapat memenuhi semua peraturan yang berlaku. Kebijakan
Mutu yang merupakan perwujudan komitmen dari manajemen puncak dalam memenuhi
persyaratan, baik persyaratan pelanggan maupun persyaratan peraturan dan perundang-
24
undangan dan terus-menerus meningkatkan keefektifan sistem manajemen mutu,
dikomunikasikan dan dimengerti oleh segenap pegawai puskesmas.
Kebijakan Mutu yang ditentukan, dapat menjadi kerangka untuk menetapkan dan
meninjau Sasaran Mutu secara berkelanjutan. Kebijakan Mutu perlu ditinjau agar terus-
menerus sesuai dengan tujuan organisasi yang dideskripsikan melalui Visi organisasi.
Mengingat perkembangan teknologi dan sistem yang dinamis, manajemen akan
selalu meninjau sistem mutu dan operasinya, termasuk Kebijakan Mutu dan Sasaran
Mutunya agar selalu dapat mengikuti perkembangan tersebut.
Selaras dengan hal itu, puskesmas menjalankan sistem yang mengedepankan
perbaikan berkelanjutan (continual improvement) terhadap keefektifan sistem manajemen
mutu pada semua aktivitasnya, melalui pembinaan hubungan dengan pelanggan agar dapat
diketahui lebih jauh harapan pelanggan.
Pernyataan Kebijakan Mutu dipasang di tempat-tempat yang strategis di kawasan
puskesmas dan diadakan penyuluhan kepada pegawai agar Visi, Misi, Kebijakan Mutu
puskesmas ini dipahami, diterapkan dan dipelihara seluruh pegawai dari semua tingkatan.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA/MUTU
a. Sasaran Mutu
Sasaran Mutu menggambarkan parameter-parameter yang terukur dengan
penetapan target yang relevan untuk mengetahui tingkat keberhasilan penerapan
proses-proses yang sudah ditetapkan.
Sasaran Mutu yang ditetapkan selalu terukur, konsisten dan searah dengan Visi,
Misi dan Kebijakan Mutu. Sasaran Mutu ditetapkan di masing-masing bagian.
Sasaran Mutu disahkan oleh Kepala Puskesmas.
Evaluasi terhadap pencapaian Sasaran Mutu dilakukan secara periodik dalam
Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dari masing-masing Unit/Satuan Kerja kepada
Kepala Puskesmas, dengan mengacu pada periode pengukuran pencapaian
terhadap sasaran mutu yang ditetapkan pada masing-masing Sasaran Mutu yang
telah ditetapkan, dan dimasukkan sebagai salah satu agenda pembahasan dalam
Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Manajemen Akreditasi
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan
mengevaluasi peningkatan mutu puskesmasJiken melalui proses akreditasi
puskesmas.
Manajemen akreditasi puskesmas dibagi menjadi 3 kelompok kerja yaitu:
1. Kelompok Kerja Administrasi
2. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Kelompok Kerja Pelayanan Klinis
24
Dalam operasional sehari-hari yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu,
Kepala Puskesmas diwakili oleh Ketua Manajemen Mutu.
TUGAS POKOK
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk
meningkatkan mutu puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang berlaku.
Proses dimaksud meliputi diseminasi/ sosialisasi, brainstorming/pendahuluan,
penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen, penerapan standar akreditasi, evaluasi
kepatuhan terhadap standard dan dokumen, dan lain-lain yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu puskesmas.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan
sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tantang pelayanan klinis
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
URAIAN TUGAS
Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan proses
akreditasi Puskesmas.
Pokja I
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.
24
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas
pada :
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Pokja II
bagian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat puskesmas
pada :
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat(KMUKM)
Bab VI. Sasaran Kerja dan MDG’s (SKM)
Pokja III
bagian penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
pada :
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
c. Organisasi
Kepala Puskesmas menetapkan tanggung jawab, wewenang dan persyaratan kerja
untuk masing-masing personil yang mengelola, melaksanakan dan memverifikasi
pekerjaan yang mempengaruhi mutu guna menjamin agar proses kegiatan dapat
beroperasi secara efektif, serta untuk mencapai sekaligus meningkatkan kepuasan
pelanggan. Struktur organisasi PuskesmasJiken dapat dilihat pada Lampiran.
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Ketua Manajemen Mutu
Salah seorang personil ditunjuk oleh manajemen organisasi sebagai Ketua
Manajemen Mutu
Ketua Manajemen Mutu mengkoordinir serta memiliki tanggung jawab dan
wewenang secara menyeluruh untuk memastikan agar Sistem Mutu dilaksanakan
dengan efektif dan memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesmas. Ketua Manajemen
Mutu juga berkewajiban untuk meningkatkan kesadaran akan pentingnya mencapai
dan meningkatkan kepuasan pelanggan kepada seluruh personil yang ada di
organisasi, serta melaporkan kepada manajemen puncak tentang kinerja sistem
24
manajemen dan kebutuhan tindakan perbaikan yang diperlukan. Agar pelaksanaan
kegiatan mutu berjalan dengan maksimal, maka Ketua Manajemen Mutu membentuk
Tim Manajemen Mutu. Tugas dan tanggung jawab Tim Manajemen Mutu dapat
dilihat pada Lampiran.
2. Komunikasi
Pelaksanaan komunikasi baik secara eksternal maupun internal sangat diperlukan
untuk menjamin kelancaran pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.
Komunikasi internal dilakukan pada saat pertemuan internal Puskesmas dengan
pembahasan hasil rapat dari Tim Manajemen Mutu. Sedangkan komunikasi eksternal
dilakukan dengan cara memberikan informasi secara jelas dan lengkap kepada
pelanggan mengenai pemenuhan persyaratan pelanggan. Selain itu, komunikasi
eksternal juga dilakukan untuk menampung dan menindaklanjuti keluhan pelanggan
serta mengukur tingkat kepuasan pelanggan.
F. KETUA MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Adalah Salah seorang personil ditunjuk oleh manajemen organisasi sebagai Ketua
Manajemen Mutu.
Ketua Manajemen Mutu mengkoordinir serta memiliki tanggung jawab dan wewenang
secara menyeluruh untuk memastikan agar Sistem Mutu dilaksanakan dengan efektif dan
memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesamas. Ketua Manajemen Mutu juga berkewajiban
untuk meningkatkan kesadaran akan pentingnya mencapai dan meningkatkan kepuasan
pelanggan kepada seluruh personil yang ada di organisasi, serta melaporkan kepada
manajemen puncak tentang kinerja sistem manajemen dan kebutuhan tindakan perbaikan
yang diperlukan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar fungsi/personil dapat dilakukan melalui Rapat Tinjauan
Manajemen, Rapat Bulanan, Papan Pengumuman, Apel dan sebagainya.
Komunikasi internal diperlukan pula untuk mensosialisasikan Visi, Misi, Kebijakan
Mutu dan Sasaran Mutu untuk meningkatkan kesadaran dan keterlibatan semua karyawan
dalam pengembangan dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di organisasi.
24
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Jiken melakukan tinjauan manajemen dalam selang waktu
terencana untuk keefektifan Sistem Manajemen Mutu dan operasinya. Tinjauan
Manajemen untuk menilai efektifitas sistem mutu dan operasinya dijadwalkan sekurang-
kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun.
Dalam Rapat Tinjauan Manajemen dibahas mengenai perlu tidaknya mengadakan
perubahan dalam Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu, Prosedur Mutu dan operasional
organisasi untuk memenuhi kebutuhan saat ini dan kebutuhan yang akan datang.
Agenda dalam Rapat Tinjauan Manajemen antara lain mencakup, namun tidak
terbatas pada:
- Perencanaan Tingkat Puskesmas
- Hasil Audit Internal
- Umpan balik pelanggan
- Kinerja proses dan kesesuaian produk
- Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
- Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya
- Perubahan yang dapat mempengaruhi Sistem Manajemen Mutu
- Rekomendasi untuk Perbaikan
Tinjauan Manajemen harus menentukan langkah-langkah menuju perbaikan
sistem mutu, terutama dalam kaitannya dengan persyaratan pelanggan dan kebutuhan
akan sumber daya.
Diluar jadwal yang ditentukan, sewaktu-waktu dapat diadakan Rapat Tinjauan
Manajemen bila dijumpai masalah yang perlu diselesaikan dengan segera.
Secara lebih rinci, mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen dijelaskan dalam SOP
Pertemuan Tinjauan Manajemen.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Dapat diperoleh dari :
1. Tindak lanjut rapat tinjauan manajemen sebelumnya
2. Umpan balik pelanggan
3. Analisis dari temuan manajemen resiko
4. Hasil audit kinerja dan layanan
5. Tindakan koreksi dan pencegahan
25
6. Rekomendasi dan tindak lanjut pertemuan
7. Perubahan yang mempengaruhi system manajemen mutu
C. LUARAN TINJAUAN MANAJEMEN

Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu organisasi
dengan maksud agar penyempurnaan secara terus-menerus pada semua aktivitasnya dapat
terus dilakukan, melalui :
1. Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil proses
sebagaimana ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan, pengukuran dan analisa
juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah ditetapkan
terhadap rekanan yang memasok produknya ke organisasi, serta terhadap tingkat
kepuasan pelanggan untuk memperbaiki mutu pelayanan yang bisa diberikan kepada
pelanggan.
2. Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi sistem manajemen
mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah ditetapkan berdasarkan persyaratan
standar, serta untuk memastikan bahwa sistem manajemen mutu yang diterapkan telah
ditinjau keefektifannya.
3. Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah dilakukan.
Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan terhadap proses, baik
yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen
26
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Sumber daya manusia yang memadai bagi kegiatan organisasi dikelola oleh UPTD
Puskesmas Jiken. Untuk menjamin diperoleh dan ditempatkannya sumber daya manusia
yang sesuai dengan kompetensi yang diperlukan, maka proses pengadaan, formasi,
pengangkatan, pemindahan dan pemberhentian, kenaikan pangkat pegawai diatur oleh
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Blora.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum
Personil-personil yang melaksanakan pekerjaan yang mempengaruhi mutu
pelayanan ditentukan kompetensinya berdasarkan pendidikan, pelatihan,
ketrampilan dan pengalaman yang sesuai.
Penetapan kompetensi personil yang mempengaruhi mutu pelayanan beserta
tanggung jawab dan wewenangnya diuraikan secara lengkap pada Beban Kerja
yang dikendalikan oleh Sub Bagian Tata Usaha.
2. Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan
Peningkatan kompetensi Pegawai di UPTD Puskesmas Jiken dilaksanakan
melalui pendidikan dan pelatihan yang sesuai dengan fungsional masing-masing
pegawai. Rekaman yang sesuai mengenai pendidikan, pengalaman, pelatihan dan
kualifikasi personil disimpan oleh Sub Bagian Tata Usaha. Untuk pembinaan dan
pengembangan SDM lebih lanjut, dijelaskan dalam SOP Pendidikan dan
Pelatihan.
C. INFRASTRUKTUR
Manajemen organisasi mengidentifikasi, menyediakan dan merawat infrastruktur utama
maupun pendukung yang dibutuhkan, baik yang berupa perangkat keras maupun
perangkat lunak. Pemeliharaan sarana dan prasarana, termasuk kalibrasi alat kesehatan
dilakukan berdasarkan anggaran yang tersedia melalui pengajuan anggaran kepada Dinas
Kesehatan.
Pemeliharaan terhadap sarana dan prasarana kerja dikoordinir dan dipantau oleh Sub
Bagian Tata Usaha, yang tertuang secara lengkap pada SOP Pemeliharaan dan
Perbaikan Prasarana.
27
D. LINGKUNGAN KERJA
1. Manajemen Puskesmas Jiken menetapkan dan mengelola lingkungan sekitar untuk
menjamin terciptanya lingkungan yang aman, nyaman bersih dan higienis yang
menunjang peningkatan efisiensi dan efektifitas kerja di lingkungan
PuskesmasJiken.
2. Penyehatan lingkungan, ruang dan bangunan serta fasilitas sanitasi Puskesmas
mencakup penyehatan bangunan dan ruangan, termasuk aspek pencahayaan,
penghawaan serta pengendalian kebisingan.
3. Pengelolaan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas bertujuan untuk menetapkan
upaya pengendalian berbagai faktor lingkungan fisik, kimiawi, biologi dan sosial
psikologi yang menimbulkan atau dapat menimbulkan dampak buruk pada
kesehatan jasmani, rohani dan kesejahteraan sosial bagi pasien, petugas,
pengunjung maupun masyarakat di sekitar Puskesmas.
4. Pengelolaan lingkungan dilakukan oleh fungsi Kesehatan Lingkungan dan Umum
(bagian dari Sub Bagian Tata Usaha) dan diatur SOP Pengelolaan Kebersihan
Lingkungan Puskesmas dan SOP Penanganan Sampah Medis.
28
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat , akses dan pengukuran kinerja
Upaya Kesehatan Masyarakat di PuskesmasJiken diselenggarakan melalui kegiatan
Posyandu Balita, Posyandu Usila, UKK, Posbindu, UKS mulai SD/MI, SMP, SMU, dan
BIAS SD/MI
Adapun sasaran meliputi :
Jumlah Posyandu Balita = 55 pos
Posbindu = 11 pos
SD/MI = 30 sekolah
SMP = 6 sekolah
SMU = 3 sekolah
Proses yang berhubungan dengan masyarakat
a. Penetapan persyaratan sasaran
Adapun sasaran pelayan Upaya Kesehatan Masyarakat adalah
1. Posyandu bayi, balita , ibu hamil, ibu menyusui, ibu nifas
2. Posbindu adalah mulai usia 15 tahun keatas
3. Posyandu Usila adalah mulai usia 45 tahun keatas
4. UKS adalah semua murid baru pada tahun ajaran baru
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Untuk tinjauan sasaran dilakukan setiap tahun dengan pendataan sasaran yang
dilaksanakan secara berkala dan berkesinambungan sesuai target proyeksi yang telah
ditentukan dari Dinas Kesehatan
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk komunikasi dengan sasaran dapat dilakukan secara rutin setiap bulan
melalui penyuluhan, survey kepuasan, kotak saran, media sosial maupun konsultasi
secara perorangan bagi sasaran yang mempunyai masalah atau kecenderungan
bermasalah. Komunikasi juga dapat melalui forum komunikasi masyarakat yang
dilakukan melalui pertemuan lintas sektor.
2. Pembelian (jika ada)
Untuk pembelian dapat didanai dari BOK maupun dana JKN sesuai kebutuhan dan
persetujuan PPATK
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Penyelenggaraan kegiatan UKM dilakukan secara rutin setiap bulan, dengan
pelaksanaan yang terjadwal selama 1 tahun kegiatan. Kegiatan disamping
47
dilkasanakan setiap program, dapat juga dilaksanakan secara lintas program.
Pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap bulan sesuai dengan program masing-
masing
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Untuk validasi penyelenggaraan dapat dilakukan dengan bukti visualisasi melalui
pencatatan dan pelaporan, foto-foto kegiatan, maupun bukti-bukti yang lain yang
mendukung penyelenggaraan suatu kegiatan, melalui register atau kohort.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Hasil pelaksanaaan pelayanan dapat di telusuri dari pencatatan dan pelaporan yang
dilaporkan setiap bulan ke Dinas Kasehatan.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Setiap sasaran dari kegiatan UKM mempunyai hak yang sama untuk mendapat
palayanan setiap bulan secara lengkap dan peripurna. Adapun sasaran juga
berkewajiban mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku. Sasaran berhak mendapat
informasi yang lengkap tentang pelayanan yang ingin diperoleh dan sasaran punya
kewajiban memberi informasi yang akurat terhadap hal-hal yang berhubungan dengan
masalah kesehatan individu dan keluarga terutama sasaran yang beresiko tinggi.
Berikut ini hak dan kewajiban Penyedia Layanan maupun pasien
 Hak Penyedia Layanan/Petugas

- Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan
standar profesinya.
- Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan tindakan
yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
 Kewajiban Penyedia Layanan/Petugas.

- Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan prosedur
tetap/SOP pelayanan.
- Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik itu
waktu, persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi pelayanan.
- Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan
pelayanan dan memberikan saran agar tidak terulang lagi.
- Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan semaksimal
mungkin, sehingga tercapai kepuasan pengguna layanan.
- Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat terhadap pelayanan
47
 HAK PASIEN :
1. Hak atas pelayanan yang manusiawi,adil,jujur dan tanpa diskriminasi
2. Hak untuk mendapatkan pelayanan media yang bermutu
3. Hak minta pendapat petugas puskesmas
4. Hak atas kerahasiaan penyakit dan data medis yang dimiliki
5. Hak untuk memperoleh informasi /penjelasan secara lengkaptentang tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap dirinya
6. Hak untuk memberikan persetujuan/menolak atas tindakan yang akan dilakukan
sehubungan dengan penyakit yang dideritanya
7. Hak untuk keamanan dan keselamatanselama dalam perawatan
8. Hak untuk mengajukan usul,saran,perbaikanatas pelayanan puskesmas
9. Hak transparansi biaya pengobatan
10. Hak beribadat menurut agama dna kepercayaannya selama tidak mengganggu
ketertiban dan kketenangan pasien lain
11. Hak didampingi keluarga(dalam keadaan kritis)
 KEWAJIBAN PASIEN :
1. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi.
3. Mematuhi ketentuan/peraturan dan tatatertib yang berlaku di Puskesmas.
4. Memberikan biaya/administrasi atas pelayanan yang diterima sesuai PERDA yang
berlaku
5. Mematuhi persyaratan administrasi di Puskesmas
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)

Data yang diperoleh dari sasaran wajib menjadi rahasia yang harus dilindungi oleh
penyelenggara layanan dan dapat diperoleh inforamasi yang baik apabila diperlukan
untuk hal-hal yang berhubungan dengan sasaran, dan disimpan dengan aman oleh
penyelenggara layanan.
f. Manajemen resiko dan kesehatan
Setiap kegiatan yang dilakukan oleh penyelenggara layanan harus sesuai standar
majemen resiko baik untuk sasaran maupun untuk penyelenggara layanan sehingga
mutu layanan tercapai dengan maksimal. Berikut ini daftar manajemen resiko program
UKM di Puskesmas Jiken :
PROGRAM RESIKO SOLUSI
Gizi Kejatuhan  Identifikasi kelayakan dacin diseluruh posyandu
Dacin  Pengecekan timbangan dacin sebelum pelaksanaan
posyandu
 Penjelasan ulang dacin yang tidak layak/beresiko jatuh
47
Imunisasi KIPI  Penyuntikan vaksin sesuai SOP
 Observasi bila terjadi KIPI
Vaksin  Dilakukan pengecekan tanggal kadaluarsa sebelum
kadaluarsa digunakan/diberikan
Kesalahan  Dilakukan pengecekan jenis vaksin sebelum di berikan
pemberian kepada pasien
jenis vaksin
Vaksin  Vaksin disimpan dalam suhu yang benar
rusak  Dilakukan pengecekan kondisi vaksin sebelum digunakan
Kesalahan  Melakukan tindakan injeksi /cara pemberian masing masing
cara vaksin sesuai SOP
pemberian /
injeksi
vaksin
Suhu  Melakukan penyimpanan vaksin sesuai SOP
penyimpana
n vaksin
tidak sesuai
P2 : TB dan Resiko  Memakai APD
Kusta tertular  Menerapkan hand hygiene
Reaksi  pemberian obat tuberculosa secara berkala seminggu sekali
alergi oral untuk memudahkan pemantauan
anti  memberikan informasi kepada pasien, jika ada keluhan
tuberculosa segera kontrol
P2: DBD Iritasi  Menginformasikan kepada masyarakat tentang resiko paparan
saluran bahan kimia fogging
nafas akibat  Membagikan masker kepada masyarakat sekitar yang di
paparan fogging
bahan kimia  Memimta masyarakat untuk sementara keluar dari rumah
fogging pada saat pelaksanaan fogging
4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum
Pengukuran hasil kinerja kegiatan UKM dilakukan secara teratur dan
berkesinambungan. Apabila ada sasaran kinerja yang belum tercapai dengan optimal
dapat di monitoring dan evaluasi faktor-faktor yang menjadi kendala dan akar
permasalahannya dan dibahas secara teratur dalam Rapat Tinjauan Manajeman,
47
maupun secara rutin dalam rapat bulanan, Mini Lokakarya maupaun pertemuan lintas
program dan lintas sektor.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelangganan
Untuk pengukuran kepuasan pelanggan dilakukan secara rutin setiap hari
melalui kotak kepuasan pasien dan untuk kotak saran direkap setiap sebulan sekali,
adapun keluhan yg langsung disampaikan ( sms, tlp, media social ) juga dilakukan
sebulan sekali. Untuk survey, dilakukan sesuai kebutuhan dengan mengacu kepada
standar pengukuran kepuasan pelanggan.
2) Audit internal
Audit internal dilakukan setahun dua kali atau sesuai dengan jadwal yang
disepakatai bersama Tim Manajemen Mutu dan Tim Audit Internal.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan setiap bulan atau sesuai
jadwal dan kebutuhan serta program masing-masing.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan setiap bulan sesuai jadwal
dan kebutuhan serta program masing-masing.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Setiap bulan dilakukan monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja pelaksanaan
program UKM . Apabila ada yang belum tercapai dilakukan tindakan pencegahan dan
perbaikan sehingga mencapai hasil yang sesuai. Dilakukan pada Rapat Tim Mutu
maupun pada pertemuan rutin bulanan atau minlok.
d. Analisis data
Pencapaian kinerja program dilakukan bulanan atau tahunan sesuai program,
kemudian dianalisa keakuratannya sesuai dengan harapan atau perlu adanya
perubahan sasaran mutu yang hendak dicapai.
e. Peningkatan berkelanjutan
Apabila kinerja mutu telah berhasil dicapai minimal 2 tahun berturut-turut perlu
dipertimbangkan untuk peningkatan standard sehingga ada peningkatan pencapaian
mutu kinerja. Bagi program yang belum mencapai hasil yang optimum harus
dievaluasi akar masalahnya sehingga dapat dicapai hasil yang maksimal
f. Tindakan korektif
Tindakan korektif dilakukan setiap ada pencapaian yang belum tercapai atau ada
penurunan dari bulan ata tahun yang lalu, sehngga diketahui penyebab dan dapat di
lakukan tindakan pencegahan dan perbaikan.
47
g. Tindakan preventif
Tindakan pencegahan/preventif dilakukan apabila ada pencapaian kinerja mutu
yang tidak tercapai atau mengalami penurunan dengan pencapaian bulan lalu.
Tindakan preventif dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu dan dalam Rapat Tim
Mutu, pertemuan rutin bulanan atau minlok di puskesmas
B. Pelayanan Klinik (Upaya Kesehatan Perorangan)

1. Perencanaan pelayanan klinis
Pelayanan klinis di PuskesmasJiken meliputi pelayanan :
Fasilitas Rawat Jalan
a. Pelayanan Umum
b. Pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut
c. Pelayanan KIA-KB
d. Pelayanan P3M
e. Ruang Konsultasi dan klinik sanitasi
f. Pelayanan Laborat
g. Pelayanan Akupresur
h. Pelayanan FArmasi
Fasilitas Rawat Inap
a. Rawat Inap
b. Ruang Bersalin dan Nifas
Fasilitas Rawat Darurat
Unit Gawat Darurat (UGD)
Fasilitas Penunjang
a. Laboratorium
b. Pusling
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Proses pelayanan klinis di PuskesmasJiken dimulai dari pelayanan di tempat
pendaftaran. Jam pelayanan di tempat pendaftaran jam 07.30 – 12.00 setiap hari Senin
sampai dengan Kamis, jam 07.30 – 10.30 setiap hari jumat, dan jam 07.30 – 11.30
setiap hari sabtu. Setelah tempat pendaftaran tutup pelayanan klinis dilayani di UGD
24 jam setiap hari.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
Obat-obat dan reagen laborat ada beberapa yang dbeli dari dana JKN
khusus untuk pelanggan dengan BPJS.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Barang barang yang dibeli yang kemudian menjadi inventaris milik
puskesmas akan dilakukan penginventarisan oleh kepala tatausaha dan pengelola
47
sarana dan prasarana puskesmas dan kemudian diverifikasi oleh kepala
puskesmas.
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
Kontrak pihak ketiga di Puskesmas Jiken dengan Rumah Sakit Rujukan
diwakili oleh Dinas Kesehatan adapun dalam bidang penanganan sampah medis
dengan PT. G.PUTRA BUANA, dan dalam pemeriksaan laboratorium dengan Lab
Kesda
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pelanggan yang telah terdaftar ditempat pendaftaran kemudian
didistribusikan sesuai dengan jenis-jenis layanan kesehatan yang dibutuhkan.
Sampai dengan pelanggan mendapat pelayanan kesehatan dengan maksimal.
Setelah mendapat pelayanan semua proses ditulis dalam rekam medis dengan
lengkap dan dimasukkan ke dalam system pencatatan dengan komputerisasi, dan
dikembalikan ke tempat pendaftaran setelah pelayanan selesai.
b. Validasi proses pelayanan
Validasi proses pelayanan dapat dibuktikan dari semua pecatatan atau
dokumentasi yang dilakukan oleh petugas berdasarkan kesesuaian alur proses
pelayanan yaitu dimulai dari pendaftaran di loket, kemudian medapatkan
pelayanan di poli yang dituju yang semua kondisi pasien pada saat datang berobat
dicatat di dalam rekam medis hingga kemudian pasien mendapatkan resep dan
mengambil obat di apotek
c. Identifikasi dan ketelusuran
Bisa dilakukan dengan pengarsipan yang tertib dan rapi,agar lebih mudah
dalam pengidentifikasian dapat dilakukan dengan pelabelan sesuai no register
kunjungan.
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
Rekam medis pasien tersimpan dan dikoordinir oleh petugas loket. Untuk
pasien yang berobat diluar jam buka loket akan tercatat di daftar pasien pengunjung
UGD yang pencatatan rekam medisnya diserahkan kepada petugas loket keesokan
harinya.
Penanganan limbah medis /specimen sebelum dibuang akan dipilah terlebih
dahulu, Ditempatkan di dua tempat yang berbeda.
a. Untuk limbah tempat bekas specimen (botol specimen, pot sputum) akan
kumpulkan dahulu kemudian direndam dengan larutan klorin 0,5% selama 20
menit kemudian dilakukan pencucian sesuai prosedur kemudian di sterilkan untuk
kemudian digunakan lagi
6. Untuk limbah specimen cair akan (sisa specimen darah, urine,sputum) sebelum
dibuang di beri larutan clorin 0,5% selama 20 menit terlebih dahulu.
47
7. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
Dalam memberi layanan kesehatan, penyelenggara layanan harus
memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien sesuai standard operasional
prosedur tentang keselamatan dan keamanan pasien. Pasien harus merasa aman dan
nyaman selama proses menunggu dan pelayanan kesehatan. Penyelenggara layanan
kesehatan harus menyediakan sarana prasarana yang aman terutama bagi anak-anak,
lansia, ibu hamil, dan para disabel.
Berikut ini daftar manajemen resiko UKP
UNIT RESIKO SOLUSI
Loket kesalahan  Mengkonfirmasi ulang kesesuaian kartu berobat/kartu
identifikasi pasien identitas dengan identitas dalam rekam medis
kehilangan Rekam  Segera mengembalikan rekam medis setelah selesai
medis direkap/ ditulis dibuku register oleh petugas poli/UGD
UGD kejadian infeksi  Melakukan tidakan sesuai SOP
pasca tindakan  Meminta pasien kontrol 3 hr lagi pasca tindakan medis
medis
Insiden kesalahan  Menyimpan obat sesuai suhu dan cara penyimpanan
penyimpanan obat obat yang benar
Poli gigi Resiko perdarahan  Menanyakan terlebih dahulu riwayat perdarahan yang
paska pencabutan lama berhentinya sebelum tindakan pencabutan
gigi
Kesalahan  Menggunakan nomenclatur gigi
pencabutan elemen
gigi
Reaksi alergi  Menanyakan riwayat alergi obat sebelum melakukan
setelah pembiusan pembiusan
Kesalahan  Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali kesesuaian

Poli penulisan resep antara resep di kertas resep dengan terapi di rekam
umum medis sebelun resep diberikan kepada pasien untuk
diserahkan ke apotek
Kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien
identifikasi pasien sebelum memeriksa pasien dan memeriksa
kesesuaiannya dengan rekam medis
ketidaklengkapan  Dokter/pemeriksa mengisi rekam medis dengan
penulisan RM lengkap
 Dilakukan pengecekan kembali kelengkapan rekam
47
medis ketika memasukkan kedalam buku register
Kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien
Poli TB Kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien
Infeksi nasokomial  Pemindahan tempat tersendiri
karena ruang  Penggunaan APD
tunggu jadi satu
dengan poli umum
Poli KIA- Absess pada bekas  Penyuntikan KB suntik sesuai SOP
KB suntik KB 3 Bulan
Penggunaan alat  Pengecekan tanggal expired alat kontrasepsi sebelum

kontrasepsi expired digunakan
Resiko perdarahan  Menanyakan riwayat penyakit gangguan pembekuan

pasca pemasangan darah sebelum tindakan pemasangan IUD
IUD
Insiden kesalahan  Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali kesesuaian
penulisan resep antara resep di kertas resep dengan terapi di rekam
medis sebelun resep diberikan kepada pasien untuk
Laborat kesalahan  Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien
kesalahan  Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali kesesuaian
penulisan resep antara resep di kertas resep dengan terapi di rekam
medis sebelun resep diberikan kepada pasien untuk
Kesalahan  Petugas melakukan pengecekan kembali kesesuaian
penulisan hasil antara hasil yang ada diregister dengan yang ada di
pemeriksaan blanko hasil
Kesalahan  Petugas melakukan pengecekan kembali kesesuaian
pelabelan identitas di register dengan identitas dilabel
47
kesalahan  Petugas melakukan pengoperasian alat sesuai SOP
pengoperasian alat
kesalahan  Petugas bekerja sesuai SOP

pencampuran
reagen
kesalahan golongan  Petugas bekerja sesuai SOP
darah
kesalahan  Petugas mengkonfirnasi ulang kesesuain identitas pada
menyampaikan lembar hasil dengan identitas di buku register dan juga
hasil menanyakan ulang pada pasien
kesalahan  Sebelum melakukan pegambilan sampel petugas
pengambilan mengkonfirmasi ulang kesesuain lembar permintaan
sampel pemeriksaan dengan sampel yang dibutuhkan
kesalahan  Mengkonfirmasi identitas pasien sebelum melakukan
identifikasi pasien pengambilan sampel / memberikan hasil pemeriksaan
peletakan reagen  Petugas bekerja sesuai SOP

tidak pada
tempatnya
bahan tanpa label  Petugas bekerja sesuai SOP
APOTEK Resep obat yang  Meminta poli rawat jalan untuk menuliskan resep
sulit terbaca dengan tulisan yang mudah dibaca
 Apabila terdapat resep yang tulisannya sulit dibaca
petugas mengkonfirmasi kepada dokter/ poli yang
mengeluarkan resep
kesalahan  Sebelum memberikan obat petugas menanyakan
penyerahan obat kembali identitas pasien
kesalahan dosis  Petugas melakukan pengecekan antara dosis obat

obat diresep dengan dosis obat pada kemasan obat
kelebihan dan  Petugas melakukan pengecekan/penghitungan
kekurangan kesesuaian jumlah obat pada resep dengan jumlah obat
penyerahan obat yang akan diberikan
kesalahan  Apabila terdapat resep yang tulisannya sulit dibaca
pembacaan resep petugas mengkonfirmasi kepada dokter/ poli yang
mengeluarkan resep
47
persediaan obat  Petugas menginformasikan stok obat kepada poli rawat
yang tidak lengkap jalan mengenai jumlah stok obat yang ada
Kesalahan  Memberi tanda obat obat LASA atau obat obat yang
penyimpanan obat perlu diwaspadai,
8. Peningkatan mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Tidak adanya kecelakaan kerja baik bagi pasien atau pelaksana layanan
kesehatan. Meningkatnya pengguna layanan di kesehatan di PuskesmasJiken dari
waktu ke waktu.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Nilai IKM pada unsur keamanan nilai nya maksimal yaitu nilai 4
c. Analisis dan tindak lanjut
Tim Manajemen Mutu menganalisa pencapaian kinerja mutu tentang
keselamatan pasien yang dilakukan setiap bulan, menindak lanjuti setiap adanya
keluhan pelanggan tentang sarana prasarana yang dapat mencegah terjadinya
kecelakaan bagi pasien.
d. Penerapan manajemen resiko
Penyelnggara layanan kesehatan harus menyediakan sarana prasarana yang
aman bagi pasien sesuai SOP keselamatan pasien.
a. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan diukur dengan pengukuran Indeks Kepuasan
Masyarakat yang dilakukan minimal 2 kali dalam satu tahun. Selain itu
dengan menggunakan kotak saran, kotak kepuasan dan masukan secara
langsung baik melalui sms, tlp ataupun media social yang perekapan dan
pembahasannya dilakukan sebulan sekali.
2) Audit internal
Audit internal dapat dilakukan sesuai jadwal yang telah diputuskan
bersama antara Tim Manajeman Mutu dan Tim Audit Internal.
Audit internal dilakukan dengan cara mini lokakarya, pertemuan,
dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
Pemantauan dan pengukuran proses kinerja dilaksanakan setiap
bulan sesuai standar prosedur pengukuran kinerja yang telah ditetapkan
oleh Tim Manajemen Mutu dan pelaksana pelayanan.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
47
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan diperoleh dari hasil
layanan dalam jangka waktu tertentu terhadap standard yang telah
ditentukan. Hasil pengukuran ini kemudian dianalisa kevalidannya, serta
dianalisa hasil pencapaian kinerja layanan sudah tercapai atau tidak. Hasil
pengukuran disampaikan dalam pertemuan bulanan, minlok, atau Rapat
Tinjauan Manajemen yang ditindak lanjuti dengan evaluasi kinerja.
b. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila hasil evaluasi kinerja belum mencapai atau mengalami penurunan
harus dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut yang telah dikoordinasikan
dengan kepala Puskesmas dan Tim Manajemen Mutu.
c. Analisis data
Data dari hasil layanan dilakukan pengolahan data terhadap nilai standar
yang telah ditetapkan bersama Tim Manajemen Mutu, akan diperoleh hasil sesuai
atau tidak dengan nilai yang menjadi standard.
d. Peningkatan berkelanjutan
Evaluasi kinerja mutu dilakukan secara periodik sesuai dengan standard
yang telah ditentukan. Apabila telah tercapai berturut-turut selama beberapa tahun
dapat ditingkatkan nilai standarnya. Untuk yang belum atau tidak tercapai harus
dievaluasi dana dicari akar permasalahannya dan dibuat rencana tindak lanjut.
e. Tindakan korektif
Nilai yang diperoleh dari pengolahan data kinerja mutu yang tidak tercapai
harus dilakukan tindakan korektif oleh pelaksana layanan dan Tim Manjemen
Mutu untuk mendapat jalan keluar terhadap permasalahannya.
f. Tindakan preventif
Untuk pencapaian kinerja mutu yang telah tercapai harus dilakukan
tindakan preventif agar pencapaian tetap maksimal dan nilai standard dapat
ditingkatkan sehingga mutu yang diharapakan dapat maksimal dan optimal
g. Budaya Mutu
Dalam peningkatan mutu puskesmas selain ditentukan oleh system
pelayanan yang ada,tetapi juga perilaku pemberi pelayanan. Adapun budaya mutu
perilaku di UPTD Puskesmas Jiken adalah sebagai berikut:
NO INDIKATOR PERILAKU STANDART
1 Hand Hygiene 100%
2 Pemakaian APD 100%
3 Kepatuhan terhadap SOP 100%
47
BAB VII
PENUTUP
Pedoman peningkatan Mutu dan Kinerja (Manual Mutu) disusun untuk dijadikan sebagai
pedoman dalam menyusun dokumen akreditasi di UPTD Puskesmas Jiken. Apabila ada hal-hal
yang dapat mempengaruhi layanan Pusksmas yang tidak sesuai maka manual mutu ini akan
mengalami revisi untuk menyesuaikan dengan kondisi dan keadaan yang sesuai dengan pedoman
dan standard yang baru.
Semoga Puskesmas Jiken dapat mewujudkan Visi, Misi, Kebijakan Mutu dan Tata Nilai
dalam melayani pelanggan sehingga terwujud Masyarakat Kecamatan Jiken Sehat dan Mandiri.
48

Pedoman Mutu Dan Kinerja Puskesmas 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu Dan Kinerja Puskesmas 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA(MANUAL MUTU)

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

Blora, Januari 2019

BASRI, S.Kep, M.Si

1.4 Peraturan Internal

B. Upaya Kesehatan lainnya

KEPALA PUSKESMAS JIKEN

KETUA MANAJAMEN MUTU

TIM PPI TIM AUDIT INTERNAL

TIM AUDIT KLINIS

TIM MUTU ADMEN TIM MUTU UKM TIM MUTU UKP

Dengan tugas pokok dan fungsi sebagai berikut :

B. URAIAN TUGAS SEKRETARIS MANAJEMEN MUTU

C. URAIAN TUGAS TIM PMKP

G. URAIAN TUGAS TIM MUTU MANAJEMEN

H. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKM (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

I. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKP (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

2 Meningkatkan komunikasi Kepatuhan melakukan transfer 100%

4 Memastikan lokasi pembedahan Kepatuhan terhadap pelaksanaan

5 Mengurangi resiko infeksi Kepatuhan melakukan Hand Hygiene 100%

Tujuan Agar tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien

Definisi Operasional Melakukan identifikasi pasien sesuai SOP nya

Frekuensi Pengumpulan Setiap hari

Numerator Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi sesuai SOP

Denominator Jumlah pasien yang datang di pendaftaran rawat jalan

2. Kepatuhan melakukan transfer pasien/ operan jaga unit rawat inap.

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam transfer pasien

Sumberdata Instrumen pengukuran /buku operan jaga

3. Kepatuhan pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat.

Judul Kepatuhan pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat.

Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan pasien

Tujuan Agar tidak terjadi kesalahan pemberian obat

Definisi Operasional Kepatuhan melaksanakan 5 benar dalam pemberian obat.

Frekuensi Pengumpulan Setiap hari

4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan prosedur tindakan yang kritis.

Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan pasien

Tujuan Agar tidak terjadi kesalahan dalam Memastikan Lokasi Pembedahan

Frekuensi Pengumpulan Setiap hari

5. Kepatuhan Melakukan Hand Hygiene dengan Benar di UGD

Judul Kepatuhan Melakukan Hand Hygiene dengan Benar di UGD

Tujuan Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan

Definisi Operasional Kepatuhan Melakukan Hand Hygiene dengan Benar di UGD

Denominator Jumlah seluruh petugas

Sumber data Daftar Tilik SOP Hand hygiene

6. Kepatuhan Melakukan kajian jatuh pada pasien

Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan pasien

Tujuan Mengurangi Resiko cedera Pasien akibat Terjatuh

Penangung jawab Petugas UGD

b) Indikator Mutu Pelayanan Klinis UKP dan ADMEN

6 Laboratorium Pemakaian APD 75%

Judul Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran

II. REKAM MEDIS

Judul Kelengkapan Pengisian rekam Medis

III. PELAYANAN UMUM

Judul Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum

Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan

IV. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Judul Skreening HIV dan HbsAg pada bumil

Frekuensi Pengumpulan 1 bulan

Judul Pemakaian APD lengkap

VIII. PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

Judul Waktu tanggap pelayanan pasien kegawatan di Gawat Darurat

IX. PELAYANAN RAWAT INAP