Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS PERTANIAN
Jalan Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No.1 Bandar Lampung 35145Telp. (0721) 704946 Fax. (0721) 770347
e-mail : dekanfp@unila.ac.id
Nomor : /UN26.14/KM.00.00/201.. Bandar Lampung,
Lampiran : Satu Berkas
Perihal : Cuti Akademik

Yth. Rektor Universitas Lampung


u.p. Wakil Rektor Bidang Akademik
di Universitas Lampung

Sesuai dengan Peraturan Rektor Nomor 6 tahun 2016 tentang Peraturan Akademik Pasal 33.
Bersama ini disampaikan cuti akademik mahasiswa :
Nama : ..................................................................................................
NPM : ..................................................................................................
Fakultas : ..................................................................................................
Program Studi : ..................................................................................................
Strata : D3/SI/S2/S3*﴿
Alamat Lengkap : ...................................................................................................
...................................................................................................
Nomor Telepon/HP : ...................................................................................................
Cuti Semester : ...................................................................................................
Lama Cuti : 1 (satu)/2 (dua)* Semester
Alasan cuti**) : ...................................................................................................
....................................................................................................
Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat permohonan cuti dari yang bersangkutan;


2. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang telah dilegalisir;
3. Foto copy bukti pembayaran SPP/UKT untuk semester yang sedang berjalan satu lembar
yang telah dilegalisir.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima
kasih.

a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kerja Sama,

Prof. Dr. Ir. Dermiyati, M. Agr.Sc.


NIP 196308041987032002

Tembusan :
1. Dekan Fakultas Pertanian Unila;
2. Ketua Jurusan .......................

Ket *) Coret yang tidak perlu


**) jika cutialasan khusus mohonlampirkan dukumen pendukung

F-03/PM-FP-AK-11
SURAT PERMOHONAN CUTI AKADEMIK

Bandar Lampung, 20..

Yth. Dekan Fakultas Pertanian Unila


Jl. Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1
Bandar Lampung

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini:

Nama :
NPM :
Jurusan/PS :

Mengajukan cuti akademik selama .... semester yang dimulai pada semester ................. dengan
alasan ............... .

Bersama ini saya lampirkan dokumen-dokumen yang diperlukan:


1. Kartu Mahasiswa (KTM) asli
2. Bukti Pembayaran SPP untuk semester ini yang aslinya telah diperiksa oleh staf Sub.
Bagian Akademik.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian yang diberikan dan dikabulkannya
permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat Saya


Orang Tua/Wali,
Materai 6000

............................... (Nama Lengkap)

Mengetahui:
Ketua PS/Jurusan ........................

................................................
NIP .

F-01/PM-FP-AK-11