I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)

an n g
Ke :
Format di print Pada Tanggal
g
d
an ngsu
:

n
ta n la
3 lembar an a
d tasa
T el a
di kertas F4 em p
st

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

an ng
(Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
d waktu yang sesingkat-singkatnya.

an ngsu
Pada Tanggal :

n g
a ta n la Pejabat Pembuat Komitmen,

a n d tasa
T el a
m p
st e

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.